Panoramica sulla salute globale

Redazione originale Derek Lai sulla base del corso di Derek Lai
Principali collaboratoriJess Bell, Robin Tacchetti e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Negli ultimi anni si è discusso molto di salute globale, in particolare dopo la pandemia da COVID-19. Le discussioni incentrate sull’equità sanitaria globale e su altri movimenti sociali come la diversità, l’equità e l’inclusione e l’equità razziale hanno attirato l’attenzione del pubblico. I professionisti della riabilitazione possono svolgere un ruolo importante all’interno del sistema sanitario nel raggiungimento dell’equità nella salute, soprattutto considerando l’attuale transizione epidemiologica verso un crescente carico di malattie non trasmissibili a livello globale.

Questa pagina esamina criticamente il significato di salute globale e il modo in cui la storia della salute globale ha influenzato la pratica e la discussione attuali. L’obiettivo è anche quello di illustrare l’importanza di riconoscere il potere, la cultura e i costrutti sociali come determinanti strutturali che hanno un impatto sull’equità sanitaria.

Che cos’è la salute?( modifica | fonte edit )

Esistono numerose definizioni di salute, tra cui le seguenti:(1)

“Il godimento del più alto standard di salute raggiungibile è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione di razza, religione, credo politico, condizione economica o sociale”.(2) – Costituzione dell’OMS (1946)

“La salute è una questione sociale, economica e politica e soprattutto un diritto umano fondamentale. La disuguaglianza, la povertà, lo sfruttamento, la violenza e l’ingiustizia sono alla base della cattiva salute e della morte di persone povere ed emarginate. Salute per tutti significa che gli interessi potenti devono essere sfidati, che la globalizzazione deve opporsi e che le priorità politiche ed economiche devono essere drasticamente cambiate. (…) La salute è il riflesso dell’impegno di una società per l’equità e la giustizia. La salute e i diritti umani dovrebbero prevalere sulle questioni economiche e politiche”.(3) – People’s Health Movement

Punti chiave:(1)

  • L’Organizzazione Mondiale della Sanità afferma che la salute è un diritto umano fondamentale intrinseco di tutti gli esseri umani e che tali diritti sono indivisibili, interdipendenti e non discriminatori.(2)
  • Questa consapevolezza riconosce che la salute è “un obbligo legale per gli stati di garantire l’accesso a un’assistenza sanitaria tempestiva, accettabile e a prezzi accessibili”.(2)
  • L’adozione di un approccio alla salute basato sui diritti umani (HRBA) fornisce una struttura per analizzare le politiche e i programmi sanitari e altre politiche sociali e governative che influenzano direttamente i numerosi determinanti che hanno un impatto su diversi gruppi di popolazione.

È inoltre importante sottolineare che il potere politico e gli ambienti socioeconomici e culturali sono strutturali e determinanti per gli outcome di salute. Le ingiustizie all’interno di questi ambiti, come le disuguaglianze di genere o la discriminazione di classe sociale, contribuiscono direttamente alle disuguaglianze di salute osservabili e misurabili che esistono a livello locale, nazionale e globale.(1)

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare World Health Organization: Human Rights.

Storia della salute globale( modifica | fonte edit )

Il Framework for Action on Global Health Research (Struttura per l’azione nella ricerca sulla salute globale) del Canadian Institutes of Health Research (CIHR) illustra come il nostro concetto di salute globale sia cambiato nel tempo.

  • Inizialmente, avevamo quella che potrebbe essere definita Salute Globale 1.0 o “medicina tropicale”. Quest’area della salute era molto legata all’eredità del colonialismo e dell’imperialismo. Era concepita come “Protezione dei rappresentanti coloniali dalle malattie tropicali”.
  • Questo concetto si è evoluto e trasformato in quello che è stato definito Salute Globale 2.0. In questo modello, l’attenzione era sui paesi più ricchi che aiutavano quelli meno ricchi.
  • Infine, attualmente abbiamo quella che viene definita Salute Globale 3.0, in cui c’è “un’azione collettiva per affrontare rischi e responsabilità condivisi”.

Per saperne di più sulla struttura delineata dal CIHR, si veda: Global Health 3.0. CIHR’s Framework for Action on Global Health Research 2021-2026.

Definire la salute globale( modifica | fonte edit )

Non esiste una definizione universalmente accettata di salute globale.(4)(5) Nel 2009, Koplan et al.(6) hanno cercato di creare una definizione comune di salute globale, distinta dalle aree correlate della salute pubblica e della salute internazionale.(4)

  • Secondo Koplan et al.,(6) il concetto moderno di salute pubblica si è sviluppato a metà del XIX secolo in Inghilterra, Europa e Stati Uniti “come parte dei movimenti di riforma sociale e della crescita delle conoscenze biologiche e mediche (in particolare la causalità e la gestione delle malattie infettive)”.(6)
  • La salute internazionale può essere fatta risalire alle “radici coloniali nell’igiene e nella medicina tropicale (TM) fino alla metà del XX secolo, con la sua attenzione geografica sui paesi in via di sviluppo”.(4)

È importante riconoscere l’insorgenza storica della salute globale come disciplina, dalla medicina tropicale alla salute internazionale, per comprendere l’attuale governance, l’epistemologia (cioè la conoscenza) e l’egemonia (cioè la leadership o il predominio).(1)

Una recente revisione sistematica di Salm et al.(4) ha esplorato le attuali definizioni di salute globale. In questa revisione, gli autori hanno cercato di determinare se sia stata stabilita una “concettualizzazione comune” della salute globale e hanno identificato i seguenti temi:(4)

  • La salute globale è un “approccio multilivello al miglioramento della salute mondiale” e una forma di competenza insegnata e perseguita attraverso gli istituti di ricerca(4)
    • Si tratta di un settore di ricerca, di assistenza sanitaria e di educazione/istruzione
    • È multisfaccettata (“disciplinare, settoriale, culturale, nazionale”)
  • La salute globale è una “iniziativa etica guidata da principi di giustizia”(4)
    • Ha le sue radici in valori come l’equità e la giustizia sociale
  • La salute globale è una modalità di governance che produce influenza attraverso il processo decisionale politico, l’identificazione dei problemi e l’allocazione e lo scambio di risorse attraverso i confini(4)
    • Si tratta di un campo politico che comprende relazioni di potere a più livelli
    • È determinata dalla globalizzazione e dall’interdipendenza internazionale
    • Le questioni legate alla salute globale superano i confini nazionali
    • È orientata ai problemi
  • La salute globale ha molti significati, con “antecedenti storici e un futuro emergente”(4)
    • È “dis/simile” alla salute pubblica, alla salute internazionale e alla medicina tropicale
    • La definizione di salute globale rimane vaga

Per ulteriori informazioni, si prega di leggere: Defining global health: findings from a systematic review and thematic analysis of the literature.(4)

Per saperne di più su potere, rappresentanza e visibilità, si veda: Envisioning the futures of global health: three positive disruptions.(7)

Terminologia(edit | edit source)

Spesso la salute globale viene discussa, vista e considerata una priorità dalla prospettiva del Nord globale in risposta alle condizioni di salute del Sud globale. I termini Nord globale/Sud globale sono comunemente utilizzati nel discorso pubblico. Tuttavia, è importante riconoscere i limiti di questo inquadramento come terminologia. I paesi e i gruppi minoritari dell’emisfero settentrionale hanno subito una storia coloniale, sistemi di oppressione e disuguaglianze.

Altri termini utilizzati sono Maggioranza globale (Sud Globale) per rappresentare il gruppo collettivo di “gruppi minoritari” razzializzati vs Minoranza globale (Nord Globale). Nella letteratura è anche comune vedere i paesi classificati come paesi ad alto reddito e paesi a basso e medio reddito.(1)

Holst(8) fornisce una panoramica sull’origine della salute globale e presenta diversi approcci e prospettive su come il lavoro sulla “salute globale” viene svolto da diversi attori e ambiti. Questo articolo ci spinge a essere critici e a riflettere se la collaborazione e lo sviluppo globale affrontano i determinanti strutturali e le cause alla base che portano alle disuguaglianze di salute. Esempi di determinanti strutturali sono l’oppressione delle comunità emarginate, la produzione di conoscenza e l’epistemologia, il potere all’interno dei circoli decisionali e la continuazione di ideologie estrattive che peggiorano gli oneri sanitari legati al clima.

Per ulteriori informazioni su questi argomenti, si prega di leggere:

Come discusso in questi documenti collegati, la maggior parte della ricerca, dell’educazione e della conoscenza in materia di salute globale sono prodotte nel Nord globale / Minoranza globale. I professionisti della salute devono valutare criticamente se questa posizione unilaterale di potere, ideologia e modello sanitario affronti le cause sistemiche delle disuguaglianze sanitarie nel Sud globale/Maggioranza globale. I modelli, la leadership e le partnership per la salute globale attuali promuovono l’avanzamento, l’azione e la voce delle comunità spesso emarginate? Oppure continuano a mantenere i sistemi di potere attraverso la promessa di innovazione e sviluppo?(1)

Sistemi interconnessi( modifica | modifica fonte )

Quando consideriamo la salute e la salute globale, dobbiamo esplorare anche altri sistemi interconnessi.

  • Economia: Il neoliberismo ha influenzato l’assistenza sanitaria e la sanità a scopo di lucro in tutto il mondo, creando un significativo divario di ricchezza in molti paesi. In termini di servizi di riabilitazione e assistenza sanitaria, questo divario incide su chi può accedere a servizi adeguati.(1)
  • Cibo: È importante capire il sistema alimentare globale e come influisce sul nostro approvvigionamento alimentare, sulla sovranità alimentare e sul valore nutrizionale. Per quanto riguarda la riabilitazione e l’assistenza sanitaria, dobbiamo considerare che il cibo è la fonte di carburante del nostro corpo e che dove/come ci alimentiamo influenza la nostra salute mentale e ha un impatto sulle malattie non trasmissibili.(1)
  • Clima e ambiente: Con il cambiamento climatico, dobbiamo considerare come l’esposizione al calore e l’aumento delle temperature influenzino l’attività fisica, il lavoro manuale, etc.(1) È inoltre importante notare che diversi fattori, tra cui i cambiamenti climatici, l’urbanizzazione, la migrazione e il commercio di animali, i viaggi e il turismo, etc. hanno avuto un impatto sullo sviluppo, la riemersione e la diffusione delle zoonosi (ovvero malattie/infezioni trasmesse da animali vertebrati all’uomo o dall’uomo agli animali).(10) Sono stati identificati diversi fattori come fattori scatenanti lo sviluppo di malattie zoonotiche, tra cui i cambiamenti in:
    • comportamento umano e animale
    • habitat
    • ecologia
    • biologia vettoriale
    • adattabilità agli agenti patogeni
    • cambiamento delle pratiche agricole
    • sistemi di produzione animale
    • sicurezza alimentare
    • urbanizzazione
    • deforestazione
    • cambiamento climatico
  • One Health:(11) Questa struttura considera il sistema collegato tra animali, ambiente e salute umana.(1)
    • Il concetto di One Health esiste da almeno 200 anni: inizialmente era conosciuto come One Medicine, poi One World e ora One Health.(11)
    • Di nuovo, non esiste una definizione univoca di One Health. Più comunemente, viene definita come: “un approccio collaborativo, multisettoriale e transdisciplinare – che opera a livello locale, regionale, nazionale e globale – con l’obiettivo di raggiungere outcome ottimali in termini di salute, riconoscendo l’interconnessione tra persone, animali, piante e l’ambiente che condividono”.(11)
    • One Health considera “conseguenze, risposte e azioni alle interfacce animale-uomo-ecosistemi”,(11) tra cui:
      • l’aumento del carico di malattia (in particolare in contesti poveri di risorse) dovuto alle zoonosi emergenti ed endemiche
      • la resistenza agli antimicrobici nell’uomo, negli animali o nell’ambiente
      • sicurezza alimentare
    • Tuttavia, è importante notare che One Health considera anche discipline e settori vari, salute dell’ambiente e dell’ecosistema, scienze sociali, ecologia, fauna selvatica, uso del territorio e biodiversità.(11)
  • Fattori a livello di comunità: Dobbiamo capire come alcuni costrutti sociali (ad esempio, sesso, classe sociale, razza) influenzino il libero arbitrio, l’autonomia e la difesa di un individuo nell’ottenere assistenza sanitaria.

Determinanti della salute( modifica | fonte edit )

I numerosi fattori interconnessi che hanno un impatto sulla salute e sugli outcome di salute sono definiti determinanti della salute. Esempi di determinanti della salute possono essere la genetica, il comportamento, l’ambiente e le influenze fisiche, l’assistenza medica, i determinanti sociali e strutturali.

I determinanti sociali della salute sono le circostanze in cui nasciamo, ci sviluppiamo, viviamo, guadagniamo e invecchiamo. I determinanti sociali della salute comprendono le condizioni economiche, l’abitazione, l’alimentazione, l’ambiente, i trasporti e l’istruzione/educazione.(12)

L’OMS definisce i determinanti sociali della salute come “strutture sociali e sistemi economici complessi, integrati e sovrapposti che includono l’ambiente sociale, l’ambiente fisico e i servizi sanitari; fattori strutturali e sociali che sono responsabili della maggior parte delle disuguaglianze sanitarie. I determinanti sociali della salute sono modellati dalla distribuzione di denaro, potere e risorse a livello globale, nazionale e locale, a loro volta influenzati dalle scelte politiche”.

Figura 1. Solar O, Irwin A, Figura A. Rappresentazione finale della struttura del CSDH. Da: Organizzazione Mondiale della Sanità. Una struttura concettuale per l’azione sui determinanti sociali della salute. Articolo 2 sulla discussione sui determinanti sociali della salute (Politiche e pratiche). 2010, p.6.

I determinanti strutturali sono fattori causali a monte che influenzano i determinanti e le condizioni di salute a valle. Esempi includono, ma non sono limitati a, il potere, l’istruzione/educazione, il sistema economico, le politiche territoriali e le posizioni sociali.(1) La struttura concettuale dell’OMS illustra la relazione tra i determinanti strutturali e intermediari della salute e il loro impatto sull’equità sanitaria (si veda Figura 1).

Considerando la pandemia da COVID-19 in corso, i recenti movimenti sociali e la crescente discussione sulle iniziative di diversità, equità e inclusione in tutti i settori, è fondamentale comprendere come il razzismo, la xenofobia e la discriminazione siano determinanti strutturali della salute.(1) The Lancet ha recentemente pubblicato una serie di articoli che illustrano come questi determinanti si intersecano con i sistemi di potere, come la politica, l’istruzione e la produzione di conoscenze scientifiche, che continuano ad avere un impatto sull’equità sanitaria nei gruppi di minoranza. È importante, come professionisti della riabilitazione, riconoscere ed esaminare come questi costrutti sociali influenzino molti livelli del nostro sistema sanitario, dalla ricerca sulla leadership ai pregiudizi e al contatto con i pazienti.

Si vedano questi articoli qui:

Punti chiave( modifica | modifica fonte )

  • La salute globale non deve limitarsi a considerare solo l’assistenza medica, ma deve anche affrontare “altri fattori alla base della salute, i determinanti sociali e politici e le questioni settoriali non sanitarie”.(5)
  • Se vogliamo migliorare gli outcome e raggiungere l’equità nella salute, la salute globale deve considerare anche la cultura, il comportamento umano, la governance, la legge, la politica, i vari regolamenti e le strutture istituzionali.(13)
  • Le dinamiche di potere nella salute globale tendono a sottovalutare la ricerca nei paesi a basso e medio reddito.(13)

Per ulteriori informazioni sulle asimmetrie di potere nella salute globale, si veda:

Conclusioni(edit | edit source)

È importante riconoscere gli enormi risultati ottenuti negli ultimi decenni nel campo della salute globale. Tuttavia, siamo anche in grado di pensare e vivere al di là di una lente dicotomica e di esaminare le disuguaglianze sanitarie e sociali che continuano a essere perpetuate da ingiustizie strutturali nei confronti delle comunità emarginate in tutto il mondo.

Questa pagina ha cercato di illustrare la complessità e l’interconnessione dei numerosi sistemi che si intersecano con il dolore, la disabilità e gli outcome della riabilitazione. È da tempo necessario riconoscere che le comunità emarginate sono esperte delle proprie esperienze, in contrasto con lo storico flusso unidirezionale di competenze, aiuti e soluzioni. L’inclusione e l’implementazione equa delle loro conoscenze, dei loro bisogni e della loro voce all’interno delle strategie sanitarie globali sono indispensabili per ottenere risultati trasformativi nell’ambito dell’equità sanitaria in tutto il mondo.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Lai D. Global Health for Rehabilitation Professionals Course. Plus, 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 World Health Organization. Human Rights. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health (last accessed 22 September 2023).
  3. People’s Health Movement. People’s Charter for Health. Available from https://phmovement.org/wp-content/uploads/2018/06/phm-pch-english.pdf (last accessed 22 September 2023).
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Salm M, Ali M, Minihane M, Conrad P. Defining global health: findings from a systematic review and thematic analysis of the literature. BMJ Glob Health. 2021 Jun;6(6):e005292.
  5. 5.0 5.1 Ojiako CP, Weekes-Richemond L, Dubula-Majola V, Wangari MC. Who is a global health expert? PLOS Glob Public Health. 2023 Aug 17;3(8):e0002269.
  6. 6.0 6.1 6.2 Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo NK, et al. Towards a common definition of global health. Lancet. 2009 Jun 6;373(9679):1993-5.
  7. Sewankambo NK, Wallengren E, De Angeles KJC, Tomson G, Weerasuriya K. Envisioning the futures of global health: three positive disruptions. Lancet. 2023 Apr 15;401(10384):1247-9.
  8. 8.0 8.1 Holst J. Global Health – emergence, hegemonic trends and biomedical reductionism. Global Health. 2020 May 6;16(1):42.
  9. Gichane MW, Wallace DD. Dismantling and reimagining global health education. Glob Health Action. 2022 Dec 31;15(1):2131967.
  10. Rahman MT, Sobur MA, Islam MS, Ievy S, Hossain MJ, El Zowalaty ME, et al. Zoonotic diseases: etiology, impact, and control. Microorganisms. 2020 Sep 12;8(9):1405.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Mackenzie JS, Jeggo M. The One Health approach-why is it so important? Trop Med Infect Dis. 2019 May 31;4(2):88.
  12. World Health Organization. Social Determinants of Health. Available from: https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health (last accessed 1 September 2023).
  13. 13.0 13.1 13.2 Ojiako CP, Weekes-Richemond L, Dubula-Majola V, Wangari MC. Who is a global health expert? PLOS Glob Public Health. 2023 Aug 17;3(8):e0002269.
  14. Abimbola S, Asthana S, Montenegro C, Guinto RR, Jumbam DT, Louskieter L, et al. Addressing power asymmetries in global health: Imperatives in the wake of the COVID-19 pandemic. PLoS Med. 2021 Apr 22;18(4):e1003604.


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