Le condizioni muscoloscheletriche del gomito possono avere un impatto fisico e socioeconomico significativo sugli individui.(1)(2) Molte strutture, tra cui ossa, tendini, legamenti, borse e nervi, possono causare dolore al gomito.(3) Pertanto, i professionisti della riabilitazione devono avere una conoscenza completa dell’anatomia del gomito e della sua valutazione soggettiva e oggettiva.
Il mnemonico L-M-N-O-P-Q-R-S-T evidenzia le aree chiave da trattare nell’anamnesi del paziente.(4)
L: localizzazione dei sintomi e livello di compromissione funzionale
La localizzazione dei sintomi può aiutarvi a sviluppare diagnosi ipotetiche basate sui tessuti presenti nell’area. Ricordate di considerare innanzitutto se i sintomi che si irradiano provengono dalla colonna vertebrale cervicale.
Dovreste anche definire in che modo il dolore del paziente influisce sulla sua capacità di svolgere le attività della vita quotidiana e altri compiti legati al lavoro, alla scuola e allo sport.
M: fattori medici (farmaci) e meccanismo di lesione
Dobbiamo scoprire quali farmaci sta assumendo il paziente (compresi gli integratori) e quali comorbidità potrebbe avere. Vogliamo anche determinare quando e come si è verificata la lesione (trauma specifico, overuse, etc.).
Bandiere rosse: insorgenza insidiosa, sintomi legati all’attività cardiovascolare e una storia di malattie cardiovascolari.
N: sintomi neurologici
I sintomi neurologici includono intorpidimento, formicolio, parestesie, dolore acuto o bruciante che si irradia lungo il braccio.
Quando sono presenti dei sintomi neurologici, dobbiamo determinare se sono costanti o intermittenti e se seguono uno schema dermatomerico o del nervo periferico. È importante stabilire se i sintomi sono legati alle posizioni o ai movimenti del collo, delle spalle o dei gomiti.
O: occupazione, comprese le limitazioni
Ci sono dei fattori legati al lavoro o all’attività che sono rilevanti? C’è la possibilità di un overuse? Il paziente fa delle attività ripetitive? Si tratta di un atleta overhead (attività con la mano sopra la testa)?
P: fattori allevianti e aggravanti
Scoprite cosa aumenta o peggiora i sintomi e quanto tempo ci vuole perché i sintomi diminuiscano una volta aggravati.
Bandiera rossa: sintomi costanti e inarrestabili.
D: qualità dei sintomi / del dolore
Scoprite se i sintomi sono acuti, sordi, lancinanti, dolorosi o simili a scosse elettriche e se sono presenti intorpidimento, formicolio o una sensazione di debolezza/goffaggine.
R: irradiazione dei sintomi
Domande da porre in relazione ai sintomi che si irradiano:
- dove si irradiano i sintomi?
- i sintomi che si irradiano sono provocati da attività o posizioni?
- quanto durano i sintomi che si irradiano?
Bandiera rossa: sintomi che si irradiano lungo più dermatomi (ricordate di controllare gli schemi sensoriali del nervo periferico se sembra che sia interessato più di un dermatoma).
S: gravità dei sintomi
Si possono usare scale come la Scala analogica visiva o la Scala numerica di valutazione del dolore, ma bisogna anche considerare come i sintomi influenzano la funzione e le attività. Il paziente deve modificare o interrompere le attività a causa dei sintomi?
Bandiera rossa: insorgenza improvvisa di un forte dolore senza incidenti o traumi.
T: tempistica dei sintomi
Scoprite la tempistica dei sintomi in un periodo di 24 ore e in relazione all’attività.
Revisione dei sistemi
- Chiedete informazioni sui sintomi costituzionali (affaticamento, respiro corto)
- Chiedete informazioni sui fattori di rischio cardiovascolare e sui sintomi (angina)
Questionari di autovalutazione per il dolore al gomito( modifica | fonte edit )
Ricordate di osservare l’intero quadrante superiore (collo, spalla, gomito, polso e mano). Osservate entrambi i lati per poterli confrontare. Punti chiave a livello del gomito:
- osservate l’angolo di trasporto in estensione: gli intervalli medi indicati nella letteratura per gli angoli di trasporto variano,(5)(6) ma nelle donne l’angolo di trasporto è di circa 5-16 gradi e, negli uomini, di circa 5-14 gradi(4)
- cercate di individuare eventuali asimmetrie, alterazioni dei tessuti molli, cicatrici o gonfiore
I punti chiave per la palpazione a livello del gomito sono elencati nella Tabella 1.
Tabella 1. Punti chiave per la palpazione del gomito
| Gomito mediale |
- Linea sopracondiloidea mediale
- Epicondilo mediale
- Solco del nervo ulnare
- Nervo ulnare
- Tendine flessore comune e pronatore rotondo
|
| Gomito laterale |
- Tendine estensore comune
- Cresta sopracondiloidea laterale
- Epicondilo laterale
- Testa del radio
|
| Muscoli |
- Bicipite
- Brachiale
- Brachioradiale
- Tendine flessore comune
- Tendine estensore comune
- Tricipite
|
Guardate il seguente video per saperne di più sulla palpazione del gomito.
(7)
È importante valutare il range di movimento attivo e passivo, anche in caso di sovrapressione. Per maggiori informazioni sulla valutazione del range di movimento, si prega di consultare: Valutazione del range di movimento.
La Tabella 2 mostra i valori normativi per il range di movimento del gomito e le sensazioni di fine range (end feel) tipiche. Tenete presente che il range di movimento del gomito è influenzato da diversi fattori, tra cui l’età, il sesso biologico e l’indice di massa corporea (BMI) e che i valori del range di movimento normale nella letteratura variano. Spesso è possibile utilizzare il lato non interessato come termine di paragone per il lato colpito.(8)
Tabella 2. Range di movimento del gomito e sensazione di fine range (end feel)(4)(9)
| Movimento |
Range di movimento |
Sensazione di fine range (end feel) tipica |
| Flessione |
- 0-145 gradi (attivo)
- 0-160 gradi (passivo)
- i valori riportati nella letteratura variano da 130 a 154 gradi(8)
|
Morbido |
| Estensione |
- 0-15 gradi (iperestensione)
- i valori riportati nella letteratura sono compresi tra -6 e 11 gradi(8)
|
Duro |
| Pronazione |
- 80 gradi
- i valori riportati nella letteratura sono compresi tra 75 e 85 gradi(8)
|
Solido |
| Supinazione |
- 80 gradi
- i valori riportati nella letteratura sono compresi tra 80 e 104 gradi(8)
|
Solido |
Zwerus et al.(8) notano che il range di movimento passivo è in genere superiore di 3-5 gradi rispetto al range di movimento attivo.
Valutano la forza dei flessori del gomito (bicipite brachiale, brachiale, brachioradiale) e degli estensori (tricipite brachiale, anconeo). Per maggiori informazioni sulla valutazione della forza, consultate Valutazione della forza muscolare.(4)
Cercate dei cambiamenti nella qualità, nel colore, nella temperatura e lo sbiancamento delle unghie che potrebbero suggerire una compromissione neurovascolare.(4)
- Polso brachiale: palpato prossimalmente al gomito, tra l’epicondilo mediale dell’omero e il tendine distale del bicipite(10)
- Polso radiale: palpato nella parte anteriore del polso, prossimalmente alla base del pollice(10)
- Test di Allen modificato: utilizzato per valutare la pervietà delle arterie radiali e ulnari(4)
- l’esaminatore comprime le arterie radiali e ulnari con i pollici e chiede al paziente di stringere il pugno per 3-5 volte
- il paziente quindi apre il pugno e il palmo della mano dovrebbe avere un colore ridotto (sbiancato)
- l’esaminatore rilascia la compressione su un’arteria e prende nota del tempo impiegato dalla pelle per tornare al suo colore abituale
- il test viene poi ripetuto, rilasciando prima l’altra arteria, in modo da poter notare se ci sono differenze tra i lati
Guardate i seguenti video per saperne di più sulla valutazione dei polsi brachiale e radiale e sul test di Allen modificato.
Test dei movimenti accessori / di mobilità articolare( modifica | fonte edit )
La Tabella 3 identifica i movimenti accessori che potete valutare a livello del gomito.(4)
Tabella 3. Movimenti accessori del gomito.(4)
| Tipo di movimento |
Quando testare/utilizzare |
| Distrazione omero-ulnare |
- Viene eseguita quando un paziente ha una limitazione generale della mobilità in flessione/estensione; può essere utilizzata come intervento per migliorare la mobilità in flessione/estensione
- Viene eseguita quando un paziente ha un’estensione o una flessione limitata a fine range; può essere utilizzata per migliorare l’estensione e la flessione a fine range
|
| Distrazione radio-omerale |
- Viene eseguita quando un paziente ha un’estensione del gomito e una mobilità della testa del radio limitate; può essere utilizzata per migliorare la mobilità generale e l’estensione
|
| Glide radio-omerali anteriori (volari) e posteriori (dorsali) |
- Valutano il glide anteriore quando il paziente ha una supinazione limitata; possono essere utilizzati per migliorare la supinazione
- Valutano il glide posteriore quando il paziente ha una pronazione limitata; possono essere utilizzati per migliorare la pronazione
|
Valutazione delle patologie comuni del gomito( modifica | fonte di modifica )
La sindrome del tunnel cubitale è una “compressione del nervo ulnare che attraversa il tunnel cubitale vicino al gomito”.(13) È la seconda mononeuropatia più comunemente diagnosticata (dopo la sindrome del tunnel carpale) e colpisce circa il 5,9% della popolazione generale.(13)
Anamnesi:(4)
- intorpidimento e formicolio nella distribuzione del nervo ulnare distalmente al gomito
- disturbi posizionali
- traumi alla regione del gomito / attività di flessione ripetitiva del gomito
- stress in valgo
Osservazione: cercate l’atrofia dei muscoli alimentati dal nervo ulnare (flessore ulnare del carpo, flessore profondo del quarto e quinto dito, muscoli dell’ipotenar, adduttore del pollice, terzo e quarto lombricale, interossei dorsali e palmari).
Palpazione: cercate un’eventuale sensazione di indolenzimento in corrispondenza del solco ulnare.
Range di movimento attivo e passivo:
- possibili sintomi in flessione completa
- cercate l’eventuale riproduzione dei sintomi durante il range di movimento passivo
Test muscolare manuale: probabilmente non ci sono sintomi, ma cercate la debolezza dei muscoli innervati dal nervo ulnare (elencati sopra in osservazione).
Test dei movimenti accessori: dovrebbero essere nei limiti della norma.(4)
Test di provocazione con pressione:(4)(14)
- flettere il gomito del paziente a circa 20 gradi
- applicare e mantenere la pressione appena prossimalmente al tunnel cubitale per un massimo di 60 secondi, interrompendo prima se/quando il paziente presenta sintomi lungo la distribuzione del nervo ulnare
- test positivo = il paziente presenta sintomi lungo la distribuzione del nervo ulnare
- test negativo = la compressione viene mantenuta per 60 secondi e il paziente non presenta alcun sintomo
Test di flessione del gomito:(4)(14)(15)
- flettere il gomito del paziente e applicare una sovrappressione (cioè alla massima flessione passiva del gomito)
- mantenere questa posizione per un massimo di 60 secondi, interrompendo prima se/quando il paziente presenta sintomi lungo la distribuzione del nervo ulnare
- test positivo = riproduzione dei sintomi
- test negativo = nessuna riproduzione dei sintomi in 60 secondi
Test di pressione e flessione combinate:(4)(14)
- una combinazione dei due test precedenti
- applicare una pressione sul nervo ulnare appena prossimalmente al tunnel cubitale con il gomito a 20 gradi di flessione
- mantenere questa pressione e aggiungere la flessione del gomito
- test positivo = riproduzione dei sintomi
- test negativo = nessuna riproduzione dei sintomi dopo 60 secondi
Segno di Tinel:(14)
- l’esaminatore picchietta sul nervo ulnare prossimalmente al tunnel cubitale con le dita (o delicatamente con un martelletto per i riflessi) per 4-6 volte
- test positivo = riproduzione dei sintomi lungo la distribuzione del nervo ulnare
- test negativo = nessuna riproduzione dei sintomi
La Tabella 4 mostra la sensibilità, la specificità e i rapporti di verosimiglianza di questi test. Tenete presente che fonti diverse forniscono valori diversi per sensibilità, specificità e rapporti di verosimiglianza. Questi valori si basano sulla ricerca di Novak et al.(14)
Tabella 4. Sensibilità, specificità e rapporti di verosimiglianza dei test speciali per la sindrome del tunnel cubitale.(14)(4)
| Test |
Sensibilità |
Specificità |
Rapporto di verosimiglianza positivo (+LR) |
Rapporto di verosimiglianza negativo (-LR) |
| Test di provocazione con pressione |
0.89 |
0.98 |
44.5 |
0.11 |
| Test di flessione del gomito |
0.75 |
0.99 |
75 |
0.25 |
| Test di pressione e flessione combinate |
0.98 |
0.95 |
19.6 |
0.02 |
| Test di Tinel |
0.70 |
0.98 |
35 |
0.31 |
Lesione del legamento collaterale mediale (MCL)( modifica | fonte edit )
“Una lesione del legamento collaterale mediale del gomito si verifica quando il gomito è sottoposto a una forza in valgo che supera le proprietà di trazione del legamento collaterale mediale (MCL). Si tratta di una lesione che si verifica più spesso negli atleti che lanciano”.(16)
Anamnesi:(4)
- trauma con stress in valgo o stress ripetitivo (ad esempio il lancio(17))
- nelle lesioni acute, i pazienti potrebbero descrivere di aver sentito un “pop”(17)
- nelle lesioni croniche, i pazienti potrebbero aver notato che la loro precisione/velocità nel lancio è diminuita(17)
- dolore lungo il gomito mediale
- gonfiore
- ematoma
- se c’è una rottura completa, i pazienti lamenteranno instabilità
Osservazione: verificate un’eventuale presenza di gonfiore e possibili ematomi a livello del gomito mediale.
Palpazione: controllate un’eventuale sensazione di indolenzimento lungo il gomito mediale.
Range di movimento attivo e passivo: probabilmente nei limiti della norma.
Movimenti accessori:(4)
- è probabile un eccessivo glide mediale dell’ulnare con o senza dolore, anche se questo test non viene comunemente eseguito
- solitamente non si notano cambiamenti nella distrazione
Test di stress in valgo in movimento:(4)
- “attualmente accettato come test clinico gold-standard”,(18) ma la tolleranza del paziente deve essere presa in considerazione quando si sceglie questo test
- posizionare la spalla del paziente a 90 gradi di abduzione e posizionare il gomito in flessione completa
- applicare una sollecitazione in valgo mentre si ruota esternamente la spalla
- mantenere questo stress in valgo ed estendere il gomito del paziente
- test positivo = dolore o aumento della mobilità rispetto all’altro lato
Test di stress in valgo:(4)
- applicare uno stress in valgo lungo il gomito laterale verso la linea mediana
- eseguito a 30, 60, 70 e 90 gradi di flessione del gomito
Come mostrato nella Tabella 5, il test di stress in valgo in movimento ha migliori rapporti di verosimiglianza positivi e negativi rispetto al test di stress in valgo.(4)(19)
Tabella 5. Rapporti di verosimiglianza del test di stress in valgo in movimento e del test di stress in valgo.(19)
| Test |
Rapporto di verosimiglianza positivo |
Rapporto di verosimiglianza negativo |
| Test di stress in valgo in movimento |
4.0 |
0.04 |
| Test di stress in valgo |
1.3 |
0.81 |
Tendinopatia del gomito laterale( modifica | fonte edit )
La tendinopatia del gomito laterale (nota anche come epicondilalgia laterale, epicondilite laterale e gomito del tennista) è una delle cause più comuni di dolore e disfunzione del gomito,(20) con una prevalenza nella popolazione dell’1-3%.(21) Il suo picco di incidenza si registra nei soggetti di età compresa tra i 40 e i 50 anni. “Sebbene la condizione sia autolimitante, è associata a una notevole morbidità”.(21)
Anamnesi:
- dolore lungo il gomito laterale, che di solito è causato da movimenti ripetitivi del gomito o del polso
- dolore durante le attività di presa (ad esempio, stringere le mani, girare il pomello di una porta, tenere in mano una tazza di caffè)
Osservazione:
- i pazienti potrebbero esitare a stringere le mani
- potrebbero indossare un tutore
Palpazione: indolenzimento lungo l’epicondilo laterale e il tendine / muscoli estensori comuni.
Range di movimento attivo e passivo:
- dolore alla flessione del polso con estensione del gomito (attivo e passivo)
- dolore con l’estensione attiva del polso
Range di movimento contro resistenza:
- dolore con l’estensione del polso contro resistenza
- dolore con l’estensione del dito medio contro resistenza
Movimenti accessori: solitamente nei limiti della norma(4)
Test muscolari:(4)
- dolore alla palpazione
- dolore durante lo stiramento degli estensori comuni
- dolore con l’estensione del polso contro resistenza
Forza della presa con dinamometro (se disponibile):(4)
- confrontare i lati
- probabilmente dolorosa e limitata sul lato interessato
Mill’s test:(4)
- il braccio del paziente è posizionato in flessione del gomito
- l’esaminatore palpa l’epicondilo laterale del paziente e poi prona passivamente l’avambraccio del paziente, flette il polso ed estende il gomito (come mostrato nel video facoltativo qui sotto)
- test positivo = riproduzione di sintomi concordanti, dolore in corrispondenza dell’epicondilo laterale dell’omero
(22)
Cozen’s test:(4)
- l’esaminatore posiziona il pollice in corrispondenza dell’epicondilo laterale del paziente
- il gomito del paziente è flesso e pronato, con il polso esteso e in deviazione radiale
- l’esaminatore resiste all’estensione / alla deviazione radiale del polso
- test positivo = riproduzione di sintomi concordanti, dolore improvviso e grave in corrispondenza dell’epicondilo laterale dell’omero
Karanasios et al.(23) notano che il Cozen’s test ha una sensibilità del 91%. “Il Cozen’s test e la misurazione della forza della presa presentano un’elevata accuratezza nella diagnosi di LET (tendinopatia del gomito laterale) ma sono poco studiati.”(23)
Tendinopatia del gomito mediale( modifica | fonte edit )
La tendinopatia del gomito mediale (nota anche come epicondilite mediale, epicondilopatia mediale, gomito del golfista) è meno comune della tendinopatia del gomito laterale.(24) È “causata da uno sforzo ripetitivo dovuto ad attività che comportano una frequente presa caricata, la pronazione dell’avambraccio e/o la flessione del polso”.(25)
Anamnesi:(4)
- dolore al gomito mediale con la flessione e la supinazione del polso
- dolore in attività come usare un cacciavite, martellare e qualsiasi attività di compressione (ad esempio, tenere in mano una mazza da golf o una mazza da baseball)
Osservazione: i pazienti potrebbero esitare a stringere la mano.
Palpazione: indolenzimento lungo l’epicondilo mediale e i tendini/muscoli flessori comuni.
Range di movimento attivo e passivo: fastidio con l’estensione del gomito e con l’estensione del polso (attiva e passiva).
Range di movimento contro resistenza: dolore con la flessione del polso e la pronazione dell’avambraccio.(4)
Rottura del tendine del bicipite( modifica | fonte edit )
“Le rotture del tendine del bicipite distale sono per lo più causate da un’improvvisa forza in estensione sul gomito flesso. La letteratura recente mostra un’incidenza crescente, mentre l’età dei pazienti con una rottura del bicipite distale sta diminuendo.”(26)
Anamnesi: il paziente riferisce un incidente specifico, con un’immediata diminuzione nella forza di flessione del gomito. Potrebbero riferire di aver sentito un “pop” al momento della lesione.(27)
Osservazione: si può osservare il difetto dopo qualche giorno, quando il bicipite si ritrae.
Palpazione:
- potrebbe essere palpabile un difetto
- potrebbe esserci indolenzimento lungo il bicipite
Range di movimento attivo e passivo: range di movimento attivo in flessione del gomito limitato, ma range di movimento passivo completo.
Range di movimento contro resistenza: debolezza con la flessione del gomito contro resistenza.(4)
Biceps Squeeze test:(4)
- il paziente è seduto con il gomito a 60-80 gradi di flessione e l’avambraccio in leggera pronazione (appoggiato sulla gamba)
- l’esaminatore spreme con forza il bicipite del paziente con entrambe le mani: una mano è lungo il ventre muscolare e l’altra è in corrispondenza della giunzione miotendinea distale
- test positivo = assenza di supinazione dell’avambraccio quando il bicipite viene spremuto
Hook test:(4)(26)
- l’esaminatore usa il dito indice per palpare il tendine del bicipite nella fossa antecubitale
- test positivo = ASSENZA del tendine
Test di pronazione passiva dell’avambraccio:(4)(26)
- il paziente è seduto con il gomito a 90 gradi di flessione
- l’esaminatore muove passivamente l’avambraccio del paziente dalla supinazione alla pronazione
- test positivo = perdita del movimento visivo e palpabile del ventre del muscolo bicipite
Intervallo della piega del bicipite:(4)(26)
- il paziente è seduto con il gomito a 90 gradi di flessione
- l’esaminatore fissa il polso del paziente e posiziona il dito sulla fossa antecubitale del paziente
- l’esaminatore estende passivamente il gomito del paziente e supina l’avambraccio, quindi misura la distanza dalla piega antecubitale al ventre muscolare distale
- test positivo = distanza superiore a 6 cm
Zwerus et al.(26) notano che “l’Hook test, il PFP (test di pronazione passiva dell’avambraccio), il BCI (intervallo della piega del bicipite)/BCR (rapporto della piega del bicipite), il Biceps Squeeze test e il test di supinazione-pronazione sono stati analizzati per uso individuale e hanno mostrato una sensibilità che va dall’81% al 100% e una specificità dal 50% al 100%”. Nel loro studio, hanno scoperto che “la combinazione di un Hook test positivo e di un BCI positivo è la migliore per diagnosticare con precisione le rotture complete acute del tendine del bicipite distale”.(26)
Il 7% di tutte le fratture sono fratture del gomito.(28) Le fratture extra-articolari sono più comuni nei bambini, mentre quelle articolari sono più comuni negli adulti di età superiore ai 50 anni. Le fratture del gomito negli adulti più giovani tendono a essere causate da lesioni ad alta energia (ad esempio incidenti automobilistici, sport, cadute dall’alto), mentre negli adulti di età superiore agli 80 anni tendono a essere lesioni a bassa energia (ad esempio cadute dalla posizione eretta).(28)
Questi test possono essere utilizzati per determinare la necessità di una radiografia.
Test del range di movimento in quattro direzioni:(4)(29)
- il paziente è seduto con il braccio lungo il fianco e il gomito esteso
- al paziente viene chiesto di partecipare attivamente:
- estendere fino alla close-packed position (posizione di massima congruenza articolare)
- flettere il gomito a 90 gradi
- con il gomito in flessione, pronare fino a raggiungere l’intero range di movimento
- con il gomito in flessione, supinare fino a raggiungere l’intero range di movimento
- test positivo = diminuzione del range di movimento in una qualsiasi delle quattro manovre
- rapporto di verosimiglianza positivo = 2,47; rapporto di verosimiglianza negativo = 0,02(29)
Test di estensione del gomito:(4)(30)
- il paziente è seduto con le braccia supinate
- al paziente viene chiesto di flettere attivamente le spalle fino a 90 gradi
- il paziente poi estende il gomito
- test positivo = diminuzione del range di movimento del gomito interessato
- rapporto di verosimiglianza positivo = 1,88; rapporto di verosimiglianza negativo = 0,06(30)
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