Gomito dello sportivo – Ragionamento clinico e diagnosi differenziale

Redazione originaleWanda van Niekerk sulla base del corso di Ian Gatt
Contributori principaliWanda van Niekerk, Kim Jackson, Jess Bell, Robin Leigh Tacchetti e Robin Tacchetti

Introduzione(edit | edit source)

Il gomito è un’articolazione complessa e la stabilità è garantita da limiti ossei e dei tessuti molli. La relativa instabilità del gomito lo rende vulnerabile alle lesioni, spesso causate da sport(1) e queste lesioni spesso interessano diverse strutture associate all’articolazione.(2) Oltre alla storia clinica, il ragionamento clinico e l’esame fisico sono essenziali per formulare una diagnosi.

Anatomia del gomito( modifica | modifica fonte )

L’omero distale incontra le ossa prossimali del radio e dell’ulna per formare l’articolazione del gomito. È nota come articolazione trocleogingilomoidea in quanto può flettersi ed estendersi come un’articolazione a cerniera (gingilomoidea), nonché ruotare (pivot) intorno a un asse (movimento trocoide) (cioè pronazione e supinazione). È un’articolazione estremamente congruente e stabile.(3)(4) La stabilità del gomito è garantita dall’anatomia ossea, dalla struttura capsulo-legamentosa e dalle unità muscolo-tendinee che attraversano il gomito.(5)

Articolazioni(edit | edit source)

L’omero, il radio e l’ulna si articolano per formare le tre articolazioni che compongono il gomito. (2) La Tabella 1 fornisce una panoramica anatomica del gomito. Per informazioni più dettagliate sulle articolazioni specifiche del gomito, si prega di leggere: L’anatomia complessa del gomito – Articolazioni

Tabella 1: Panoramica anatomica del gomito(6)
Articolazione omero-ulnare Articolazione radio-omerale Articolazione radio-ulnare prossimale
Norme di range di movimento attivo Flessione 140° Estensione 0 – 10° Flessione 140° Estensione 0 – 10° Pronazione 80 -90° Supinazione 80 -90°
Schema capsulare Flessione ed estensione Flessione ed estensione Limitazioni uguali di supinazione e pronazione
Legamenti Legamento collaterale ulnare (UCL – fascio obliquo anteriore; fascio obliquo posteriore; fascio intermedio; legamento trasverso) Legamento collaterale ulnare laterale (LUCL) Legamento collaterale radiale (RCL) Legamento anulare Legamento quadrato Cordone obliquo Membrana interossea

Legamenti e capsula( modifica | modifica fonte )

Articolazione del gomito

Il complesso del legamento collaterale mediale (MCLC) / legamento collaterale ulnare è il più importante stabilizzatore del gomito e fornisce stabilità in valgo e postero-mediale. Comprende un fascio anteriore e posteriore e un legamento trasverso di sostegno (legamento di Cooper). La fascia anteriore è più tesa in estensione e si rilassa in flessione, mentre la fascia posteriore si tende in flessione e si rilascia in estensione. Pertanto, la fascia anteriore è più vulnerabile alla sollecitazione in valgo in estensione del gomito e la fascia posteriore del legamento collaterale mediale anteriore (AMCL) è più vulnerabile alla sollecitazione in valgo in flessione del gomito.(7)

Il complesso del legamento collaterale laterale (LCLC) è il principale stabilizzatore contro le sollecitazioni in varo e rotazione esterna. È formato dal legamento collaterale ulnare laterale, dal legamento collaterale radiale e dal legamento anulare.

La capsula articolare circonda tutte e tre le articolazioni del gomito. C’è un ispessimento mediale e laterale della capsula articolare che si fonde rispettivamente con il MCLC e il LCLC e che contribuisce alla stabilità del gomito.(8)

Per ulteriori informazioni, si prega di leggere: L’anatomia complessa del gomito – Legamenti e capsula

Muscoli(edit | edit source)

Sinergia muscolare del gomito
Flessione Flessori primari:

  • Bicipite brachiale
  • Brachiale
  • Brachioradiale

Flessori secondari:

Estensione Estensori primari del gomito

Estensori secondari

Pronazione
Supinazione
  • Soprattutto bicipite
  • Assistenza da parte del supinatore
  • Estensori delle dita e del polso di grado inferiore

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

Nella diagnosi differenziale del gomito, bisogna prendere in considerazione sia la forma (strutture) che la funzione.(9)

Forma(edit | edit source)

  • Gomito posteriore
    • Stiramento/strappo/tendinopatia del tricipite(15)
    • Borsite olecranica(16)
    • Osteocondrite dissecante (olecrano)(14)
    • Speroni olecranici/corpi liberi(17)
  • Lato ulnare
    • Epicondilalgia mediale (gomito del golfista)(22)
    • Intrappolamento nervoso del nervo ulnare(23)
    • Le dislocazioni possono causare lesioni al nervo ulnare
  • Fratture

È evidente che esiste un gran numero di condizioni legate alla forma che dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale del dolore al gomito. Pertanto, può essere utile distinguere tra meccanismi traumatici e non traumatici.(9)

Tabella 1: Condizioni del gomito sportivo e sport più comuni in cui possono verificarsi
Diagnosi Sport in cui si verificano comunemente le lesioni
Rottura del tendine del bicipite Allenamento della forza; sollevamento pesi(24)
Tendinopatia laterale del gomito Sport associati a ripetute attività di presa e/o estensione del polso come tennis, squash, badminton(5)
Tendinopatia dei flessori/pronatori (gomito del golfista) Nel golf e nei tennisti che usano molto il dritto in topspin
Distorsione del legamento collaterale mediale Sport di lancio come il baseball, il giavellotto, la pallanuoto, la pallamano e il cricket(5)
Intrappolamento del nervo ulnare Sport di lancio(5)
Borsite olecranica Atleti che cadono sulla parte posteriore del gomito su superfici dure in sport come il calcio (portieri) e il basket(5)
Dislocazione posteriore Sport di contatto o cadute dall’alto come il salto con l’asta(5)

Funzione(edit | edit source)

Sebbene la forma/struttura possa essere compromessa negli atleti con lesioni al gomito, spesso questi individui mostrano ancora un alto livello di funzionalità nell’area lesa. Nell’ambito della diagnosi differenziale, è fondamentale non solo identificare le strutture coinvolte, ma anche avere un quadro chiaro della funzione (cioè cosa può fare l’atleta, l’andamento del dolore nel tempo, la lesione traumatica o non traumatica e l’urgenza o non urgenza in relazione alla gestione chirurgica).(9)

Catena cinetica

I fattori rilevanti per la funzione includono:

  • Catena cinetica
    • È importante conoscere e comprendere la catena cinetica e il modo in cui i diversi componenti possono essere influenzati. Ad esempio, quando un pugile sferra un pugno con il braccio dominante, la forza proviene dai piedi che trasferiscono l’energia verso l’anca. Circa il 50% della forza proviene dagli arti inferiori, il 30% dal tronco e il 20% dall’arto superiore.
    • Tenere presente che queste percentuali possono essere diverse in atleti diversi (ad esempio, atleti su sedia a rotelle e nuotatori).
    • La considerazione chiave è riconoscere e comprendere il contributo del corpo nella sua interezza in una lesione, patologia o disfunzione.(9)
  • Test di forza
    • Test isometrico
      • Un esaminatore che applica una resistenza con la mano in diversi range otterrà informazioni sulla qualità
      • Test isometrici con un dinamometro portatile forniranno informazioni quantitative in diversi range
    • Test isocinetici
      • Test di forza attraverso il range di movimento
    • Test di forza nel gomito del tennista
      • Dorf et al.(25) hanno studiato l’effetto della posizione del gomito sulla forza di prensione nella valutazione dell’epicondilite laterale. Hanno riscontrato che non c’era alcuna differenza nella forza di prensione in flessione ed estensione del gomito per l’arto sano. La forza di prensione era del 29% più forte in flessione del gomito rispetto all’estensione per l’arto interessato. Confrontando l’arto sano con quello interessato, l’arto interessato era più debole del 50% in estensione del gomito rispetto all’arto sano. In flessione del gomito, l’arto interessato era più debole del 31% rispetto all’arto sano. Ciò è significativo soprattutto per quanto riguarda l’estensione del gomito, che fornisce un vantaggio meccanico nella forza di prensione della mano. L’uso di test di forza in persone con gomito del tennista fornirà una migliore obiettività.(25)
  • Range di movimento

    Range di movimento del gomito misurato con lo smartphone

    • Movimenti a livello del gomito da considerare e misurare:
      • Flessione ed estensione
      • Pronazione e supinazione
    • Sono disponibili applicazioni per smartphone che aiutano i clinici a misurare il range di movimento del gomito.(26)
    • Misurazione della flessione e dell’estensione con un’app inclinometrica su smartphone
      • Il paziente appoggia il braccio sul tavolo, in modo che l’omero sia parallelo al piano orizzontale. L’avambraccio è in posizione neutra. L’inclinometro è impostato a 0 sul tavolo. Il paziente flette il gomito al massimo. Lo smartphone è posizionato parallelamente all’avambraccio e il valore può essere letto.(26)
      • Per l’estensione del gomito lo smartphone è allineato all’avambraccio in massima estensione.(26)
  • End-feel (sensazione di fine range)
    • Dal punto di vista della terapia manuale (soprattutto quando il range di movimento è simile), si consiglia di considerare la sensazione di fine range delle articolazioni del gomito. Considerare il tipo di end-feel e la reazione dell’atleta a questo tipo di provocazione.(9)

Indagini speciali( modifica | fonte edit )

  • Ecografia
    • Può aiutare nella gestione dei casi ostinati di epicondilalgia laterale caratterizzando l’estensione della lacerazione del tendine e identificando la presenza di una concomitante lesione del legamento collaterale radiale.(27)
  • Risonanza magnetica
  • Iniezione (Lignocaina o Marcaina)(28)

Test clinici( modifica | fonte di modifica )

Video del test di stress in valgo fornito da Clinically Relevant.

Video del test della manovra di mungitura fornito da Clinically Relevant.

  • Instabilità rotatoria postero-laterale
    • Table-top relocation test
    • Stand-up test/chair push up test
    • Push-up test
    • Lateral pivot shift test

Video del Table Top Relocation Test fornito da Clinically Relevant.

Video del Lateral Pivot Shift test fornito da Clinically Relevant.

Video del Chair Sign Test fornito da Clinically Relevant

  • Rottura totale del bicipite distale
    • Hook test
    • Test di pronazione passiva dell’avambraccio (PFP)
    • Test di supinazione-pronazione
    • Biceps squeeze test
    • Intervallo della piega del bicipite (BCI)
    • Test di flessione dell’aponeurosi bicipitale (BA)
  • Rottura totale del tricipite distale
    • Triceps squeeze test
  • Sindrome da impingement postero-mediale
    • Arm bar test
    • Test di sovraccarico in valgo/test di impingement postero-mediale
  • Epicondilalgia mediale
    • Test dell’epicondilite mediale / Test del gomito del golfista
    • Test di Polk mediale

Qualunque test clinico venga eseguito, bisogna sempre considerare la quantità di sollecitazioni applicate alla struttura e l’elemento di sicurezza.(9)

Articolazione radio-ulnare prossimale e articolazione radio-omerale nell’epicondilalgia laterale( modifica | fonte edit )

È importante considerare l’articolazione radio-ulnare prossimale (PRUJ) e l’articolazione radio-omerale (HR) in relazione all’epicondilalgia laterale. In particolare, tenendo conto di quanto segue:

  • L’estensore radiale breve del carpo (ECRB) origina dall’epicondilo laterale e dal legamento anulare
  • Il legamento collaterale radiale (RCL) origina anch’esso dall’epicondilo laterale e si inserisce nel legamento
  • La stretta relazione tra ECRB e RCL è visibile in:
    • Lesioni concomitanti
    • La potenziale instabilità di questa regione potrebbe provocare epicondilalgia laterale (gomito del tennista)

Pertanto, una buona comprensione della stretta relazione tra ECRB e RCL, nonché della mobilità dell’articolazione radio-omerale, avrà un impatto sulla gestione dell’epicondilalgia laterale (gomito del tennista). Inoltre, considerare le posizioni open-packed (minima congruenza articolare) e close-packed (massima congruenza articolare) delle articolazioni del gomito per evitare confusione durante la palpazione o la mobilizzazione di queste articolazioni.

Articolazioni PRUJ e HR
Articolazioni Open Packed Close Packed
PRUJ Flessione del gomito (70°) Supinazione (5°) Estensione del gomito Supinazione completa
HR Estensione del gomito Supinazione completa Flessione del gomito (70°) Supinazione (5°)

Epicondilalgia mediale e pronatore rotondo( modifica | modifica fonte )

  • L’ipertrofia del pronatore rotondo potrebbe provocare sintomi intorno all’epicondilo mediale del gomito.
  • La sindrome del pronatore rotondo – cioè il nervo mediano è intrappolato tra le due teste del pronatore – produce sintomi principalmente a livello distale piuttosto che locale.

Conclusione(edit | edit source)

Linee guida generali da considerare:(9)

  • Diagnosi
    • Considerare le lesioni traumatiche rispetto a quelle non traumatiche
    • Strutture (forma) coinvolte
  • Prognosi = funzione
    • Cosa può o non può fare l’atleta?
    • Forza
    • Range di movimento
    • Sensazione di fine range
  • In caso di lesioni non traumatiche, considerare i contributi della spalla e dell’avambraccio, nonché della mano e del polso
  • Per l’epicondilalgia laterale e l’epicondilalgia mediale, considerare le strutture circostanti che potrebbero essere anch’esse coinvolte
  • Il gomito può essere complicato: se non siete sicuri, chiedete un secondo parere!

Citazioni(edit | edit source)

  1. Zwerus EL, Somford MP, Maissan F, Heisen J, Eygendaal D, Van Den Bekerom MP. Physical examination of the elbow, what is the evidence? A systematic literature review. British journal of sports medicine. 2018 Oct 1;52(19):1253-60.
  2. 2.0 2.1 Acosta Batlle J, Cerezal L, Lopez Parra MD, Alba B, Resano S, Blazquez Sanchez J. The elbow: review of anatomy and common collateral ligament complex pathology using MRI. Insights into imaging. 2019 Dec;10(1):1-25.
  3. Bryce CD, Armstrong AD. Anatomy and biomechanics of the elbow. Orthopedic Clinics of North America. 2008 Apr 1;39(2):141-54.
  4. Cavallo M, Rotini R, Cutti AG, Parel I. Functional Anatomy and Biomechanic Models of the Elbow. In The Elbow 2018 (pp. 29-40). Springer, Cham.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Vicenzino w, Scott A, Bell S, Popovic N. Elbow and arm pain. In: Brukner P, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley K, Hutchinson M, McCrory P, Bahr R, Khan K. eds. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine: Injuries, Volume 1, 5e.Sydney: McGraw Hill, 2017.
  6. Ward K. The elbow region: anatomy, assessment and injuries. InRoutledge Handbook of Sports Therapy, Injury Assessment and Rehabilitation 2015 Sep 16 (pp. 458-498). Routledge.
  7. Smith JR, Amirfeyz R. Clinical Anatomy of the Elbow. InSports Injuries of the Elbow 2021 (pp. 1-13). Springer, Cham.
  8. Chin K, Hussain S, Mazis G, Arya A. Clinical anatomy and biomechanics of the elbow. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2021 Jun 24:101485.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 Gatt, I. Sporting Elbow – Clinical Reasoning and Differential Diagnosis Course. Plus. 2021.
  10. Kang KC, Lee HS, Lee JH. Cervical radiculopathy focus on characteristics and differential diagnosis. Asian Spine Journal. 2020 Dec;14(6):921.
  11. Javed M, Mustafa S, Boyle S, Scott F. Elbow pain: a guide to assessment and management in primary care. British Journal of General Practice. 2015 Nov 1;65(640):610-2.
  12. Bauer TM, Wong JC, Lazarus MD. Is nonoperative management of partial distal biceps tears really successful?. Journal of shoulder and elbow surgery. 2018 Apr 1;27(4):720-5.
  13. Devilbiss Z, Hess M, Ho GW. Myositis ossificans in sport: a review. Current sports medicine reports. 2018 Sep 1;17(9):290-5.
  14. 14.0 14.1 14.2 Churchill RW, Munoz J, Ahmad CS. Osteochondritis dissecans of the elbow. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2016 Jun;9(2):232-9.
  15. Shuttlewood K, Beazley J, Smith CD. Distal triceps injuries (including snapping triceps): a systematic review of the literature. World journal of orthopedics. 2017 Jun 18;8(6):507.
  16. Nchinda NN, Wolf JM. Clinical Management of Olecranon Bursitis: A Review. The Journal of Hand Surgery. 2021 Apr 9.
  17. Robinson PM, Watts AC. Boxer’s Elbow: Internal Impingement of the Coronoid and Olecranon Process. InSurgical Techniques for Trauma and Sports Related Injuries of the Elbow 2020 (pp. 189-193). Springer, Berlin, Heidelberg.
  18. Lubiatowski P, Wałecka J, Dzianach M, Stefaniak J, Romanowski L. Synovial plica of the elbow and its clinical relevance. EFORT Open Reviews. 2020 Sep;5(9):549-57.
  19. Conti Mica M, Caekebeke P, van Riet R. Lateral collateral ligament injuries of the elbow–chronic posterolateral rotatory instability (PLRI). EFORT open reviews. 2016 Dec;1(12):461-8.
  20. Fedorka CJ, Oh LS. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2016 Jun;9(2):240-6.
  21. Moraes MA, Goncalves RG, Santos JB, Belloti JC, Faloppa F, Moraes VY. Diagnosis and treatment of posterior interosseous nerve entrapment: systematic review. Acta ortopedica brasileira. 2017 Jan;25:52-4.
  22. Barco R, Antuña SA. Medial elbow pain. EFORT open reviews. 2017 Aug;2(8):362-71.Instability UCL ligament Rossy WH, Oh LS. Pitcher’s elbow: medial elbow pain in the overhead-throwing athlete. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2016 Jun;9(2):207-14.
  23. McCarty LP. Approach to medial elbow pain in the throwing athlete. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2019 Mar;12(1):30-40.
  24. Pitsilos C, Gigis I, Chitas K, Papadopoulos P, Ditsios K. Systematic review of distal biceps tendon rupture in athletes: Treatment and Rehabilitation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2022 Mar 31.
  25. 25.0 25.1 Dorf ER, Chhabra AB, Golish SR, McGinty JL, Pannunzio ME. Effect of elbow position on grip strength in the evaluation of lateral epicondylitis. The Journal of hand surgery. 2007 Jul 1;32(6):882-6.
  26. 26.0 26.1 26.2 Vauclair F, Aljurayyan A, Abduljabbar FH, Barimani B, Goetti P, Houghton F, Harvey EJ, Rouleau DM. The smartphone inclinometer: A new tool to determine elbow range of motion?. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2018 Apr;28(3):415-21.
  27. Smith J, Finnoff JT. Diagnostic and interventional musculoskeletal ultrasound: part 2. Clinical applications. PM&R. 2009 Feb 1;1(2):162-77.
  28. Hsieh LF, Kuo YC, Lee CC, Liu YF, Liu YC, Huang V. Comparison between corticosteroid and lidocaine injection in the treatment of tennis elbow: a randomized, double-blinded, controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2018 Feb 1;97(2):83-9.
  29. Clinical Physio. Maudsley’s Test. Available from: watch?v=tV8mymHe8Nw(last accessed 1 December 2021)
  30. The Student Physical Therapist. Mill’s Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=-qbwX4SCHNY (last accessed 1 December 2021)
  31. Clinical Physio. Cozen Test for Lateral Epicondylitis (Tennis Elbow) Available from: watch?v=faCi3v5Heo0&t=24s (last accessed 1 December 2021)


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili