Comprendere le bandiere rosse nel dolore femoro-rotuleo

Redattrice principaleCarin Hunter sulla base del corso di Claire Robertson
Collaboratori principali : Carin Hunter , Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Lo screening delle bandiere rosse è una parte importante del processo di valutazione, ma spesso viene trascurato nei pazienti con dolore al ginocchio. È importante avere una buona comprensione delle bandiere rosse per la sicurezza del paziente e per garantire che vengano effettuati rinvii appropriati e tempestivi quando necessario. Se c’è stato un trauma al ginocchio, è necessario assicurarsi che siano stati eseguiti tutti gli accertamenti del caso. Per ulteriori informazioni sulle bandiere rosse, si prega di consultare questa pagina: Un’introduzione alle bandiere rosse nelle patologie gravi.

Condizioni mascherate non traumatiche( modifica | modifica fonte )

Ci sono alcune condizioni che possono avere uno schema del dolore simile a quello femoro-rotuleo, e queste dovrebbero essere considerate in una diagnosi differenziale. Le seguenti condizioni non traumatiche si presentano nella popolazione in età adolescenziale (cioè preadolescenti e adolescenti).(1)

Morbo di Osgood-Schlatter (OSD)( modifica | modifica fonte )

Segni e sintomi:

  • Questa condizione è comune negli adolescenti di età compresa tra gli 11 e i 15 anni(2)
  • È prevalente nei bambini che praticano sport a dominanza del quadricipite, ossia corsa e attività sportive che prevedono calci e salti(2)
  • I pazienti presentano un’evidente protuberanza in corrispondenza del tubercolo tibiale(3)
  • Il dolore è specifico del tubercolo tibiale
  • Nella tuberosità tibiale sono presenti infiammazione ed elevazione delle cartilagini di accrescimento
  • Una risonanza magnetica che mostri il livello di infiammazione può essere utilizzata come conferma, ma non cambierà il piano di trattamento
  • Se non viene trattato, il dolore può raggiungere un livello tale da impedire la partecipazione allo sport

Trattamento:

  • Educazione
  • Modifica dell’attività:(1)(2)(3)
    • Cercare di eliminare lo sport meno amato dal paziente, oppure
    • Cambiare la posizione di gioco per una posizione meno attiva per ridurre il carico
  • FANS (antinfiammatori non steroidei)
  • Massaggio con ghiaccio – fornisce un sollievo dai sintomi
  • Indirizzare il sovraccarico:
    • Fattori estrinseci:
      • Gestione del carico dello sport(2)
      • Calzature(4)
      • Tecnica di atterraggio(5)
    • Fattori intrinseci:
      • Lunghezza muscolare(2)
      • Forza muscolare(2)

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare la pagina Morbo di Osgood-Schlatter.

Sindrome di Sinding Larsen Johansson( modifica | fonte edit )

La sindrome di Sinding Larsen Johansson (SLJS) è un’osteocondrosi giovanile ed epifisite da trazione. Colpisce il meccanismo estensore del ginocchio, che disturba l’inserzione del tendine rotuleo sul polo inferiore della rotula. È presente un indolenzimento del polo inferiore della rotula. Questo solitamente è accompagnato da un’evidenza radiografica di scheggiatura del polo in questione. La maggior parte dei pazienti con SLJS presenta anche delle calcificazioni a livello del polo inferiore della rotula.(6)

La sindrome solitamente compare nell’adolescenza, durante uno scatto di crescita. È associata a un dolore localizzato che peggiora con l’esercizio fisico. Di solito si osserva un indolenzimento localizzato e un gonfiore dei tessuti molli. Anche i muscoli circostanti potrebbero essere rigidi, in particolare il quadricipite, gli ischiocrurali e il gastrocnemio. Questa rigidità di solito si traduce in una rigidità dell’articolazione del ginocchio, che altera lo stress applicato attraverso l’articolazione femoro-rotulea.(7)

Segni e sintomi:

  • Infiammazione a livello della cartilagine di accrescimento del polo distale della rotula(8)
  • Questa condizione è più probabile che si manifesti durante gli scatti di crescita
  • Il trattamento primario si concentra sul monitoraggio della crescita per modificare l’attività durante la fase di crescita(9)
  • Il dolore può raggiungere un livello tale da impedire la partecipazione allo sport

Trattamento:

  • Educazione
  • Modifica dell’attività:(1)
    • Cercare di eliminare lo sport meno amato dal paziente, oppure
    • Cambiare la posizione di gioco per una posizione meno attiva per ridurre il carico
  • FANS (antinfiammatori non steroidei)
  • Massaggio con ghiaccio – fornisce un sollievo dai sintomi
  • Indirizzare il sovraccarico:
    • Fattori estrinseci:
      • Gestione del carico dello sport
      • Calzature
      • Tecnica di atterraggio
    • Fattori intrinseci:
      • Lunghezza muscolare
      • Forza muscolare

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson.

Versamento al ginocchio( modifica | fonte di modifica )

Non esistono casi in cui un bambino possa avere un versamento al ginocchio senza una causa. Pertanto, qualsiasi versamento in assenza di trauma dovrebbe essere sempre indagato. Un versamento al ginocchio spesso può portare a un dolore femoro-rotuleo.

Possibili cause di versamento:

Le bandiere rosse per le malattie autoimmuni:

  • Coinvolgimento di molteplici articolazioni
  • Rigidità dell’articolazione al risveglio
  • Fatica

Bandiere rosse per l’artrite infettiva:

  • Temperatura
  • Malattia recente

Osteocondrite dissecante/difetto osteocondrale( modifica | fonte edit )

L’osteocondrite dissecante (OCD) è definita come una patologia infiammatoria dell’osso e della cartilagine. Ciò può provocare una necrosi localizzata e una frammentazione dell’osso e della cartilagine.(10) La cartilagine e l’osso subcondrale possono staccarsi e galleggiare nell’articolazione. Questo irrita la sinovia, il che provoca un versamento.

Trattamento dell’osteocondrite dissecante:

  • Gestire conservativamente le lesioni stabili(11)
  • Possibile debridement / wash out del ginocchio
  • Possibile resezione chirurgica (resecare fino a un margine stabile)
  • Esaminare i difetti osteocondrali con una RM(12) – verificare la stabilità dei margini del difetto osteocondrale e se la sede è una zona di carico del peso corporeo (WB)
  • Monitorare l’edema osseo intorno a un difetto – l’edema dovrebbe diminuire quando viene monitorato in modo seriale
  • Consulenza fisioterapica: gestione del carico
    • In presenza di un difetto osteocondrale della troclea nell’articolazione femoro-rotulea, ricordarsi di evitare l’eccessiva flessione profonda sotto carico

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare le pagine Osteocondrite dissecante e Osteocondrite dissecante del ginocchio.

Epifisiolisi della testa femorale( modifica | fonte di modifica )

L’epifiolisi della testa femorale non è comune. Tuttavia, deve essere considerata come una diagnosi differenziale(13) in quanto può riferire il dolore al ginocchio antero-mediale. Una patologia lieve diagnosticata precocemente ha un outcome migliore, poiché la condizione progredisce fino alla fusione dell’epifisi.(13)

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare la pagina Epifisiolisi della testa femorale.

Altre condizioni(edit | edit source)

Meno comuni ma più gravi:

Condizioni che possono presentarsi nella popolazione adulta( modifica | fonte edit )

Le seguenti condizioni dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale degli adulti che presentano sintomi di dolore femoro-rotuleo.

Rottura del legamento crociato posteriore( modifica | fonte edit )

La rottura del legamento crociato posteriore (PCL) può essere causata da un colpo alla parte anteriore del ginocchio.(14) Per alcuni pazienti, l’unico sintomo riferito è il dolore all’articolazione femoro-rotulea. È quindi consigliabile valutare tutti i legamenti per verificare se è necessario un intervento chirurgico.(14) La fisioterapia per una lesione del PCL spesso si concentra sulla riabilitazione del quadricipite.

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare questa pagina: Ricostruzione del PCL.

Plica sinoviale( modifica | modifica fonte )

Una plica è una piega nella membrana sinoviale. Sono comuni e normalmente asintomatiche. Una plica spesso può essere palpata antero-medialmente, vicino alla metà superiore della rotula. A volte possono rimanere intrappolate nell’articolazione femoro-rotulea e diventare compresse o infiammate e doloranti.(15)

Diagnosi:

  • Iniettare anestetico locale per alleviare i sintomi. Se questo funziona, ciò indica fortemente una plica sinoviale infiammata.

Trattamento:

  • Iniezioni di steroidi per ridurre l’infiammazione
  • Resezione della plica
  • Riabilitazione(15)

Tendinopatia rotulea( modifica | modifica fonte )

La tendinopatia è un processo di guarigione del tendine fallito, con proliferazione casuale dei tenociti, anomalie intracellulari nei tenociti, alterazione delle fibre collagene e conseguente aumento della matrice non collagena.(16)(17)(18) Il termine tendinopatia è un descrittore generico delle condizioni cliniche (sia dolore che caratteristiche patologiche) associate all’overuse dei tendini e di ciò che li circonda.(19)

Trattamento:

  • Esercizi di resistenza con carichi pesanti
  • Esercizi eccentrici(20) con carico in fase di discesa
Tendinopatia rotulea Dolore femoro-rotuleo
Fattori aggravanti Stare fermi(21)

Mattina presto

Stare fermi se il ginocchio si trova alla fine del range di movimento in flessione
Descrizione del dolore Viene indicato il tendine prossimale(21) Vago
Effetto dell’esercizio fisico Il dolore diminuisce con il riscaldamento del tendine(21) Peggiora con il carico ripetitivo

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare la pagina Tendinopatia rotulea.

Impingement (conflitto) femoro-acetabolare( modifica | fonte di modifica )

Sebbene il conflitto femoro-acetabolare (FAI) non sia frequente, può riferire dolore al ginocchio antero-mediale. Questo dolore riferito potrebbe essere confuso con il dolore femoro-rotuleo. Uno dei segni clinici più comunemente riconosciuti per il FAI è il dolore con la flessione, l’adduzione e la rotazione interna dell’anca,(22) per cui può essere utile eseguire il test del quadrante. In relazione al dolore femoro-rotuleo, si dovrà verificare se il dolore al ginocchio del paziente viene riprodotto dai test.

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare la pagina Conflitto femoro-acetabolare.

Strumenti di valutazione( modifica | modifica fonte )

Quando si incoraggia un individuo a modificare i propri livelli di attività, può essere utile stampare/fornire una tabella che gli consenta di tenere traccia in modo accurato del volume di esercizio svolto in una settimana (si veda la figura seguente). Assicuratevi di incoraggiare il vostro paziente a compilare il modulo in maniera accurata, in modo da poter offrire la consulenza più pertinente. È inoltre consigliabile registrare correttamente la durata e l’intensità di ogni attività.

Tabella di valutazione del carico per il monitoraggio della crescita.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Robertson C. Understanding Red Flags in Patellofemoral Pain Course. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Neuhaus C, Appenzeller-Herzog C, Faude O. A systematic review on conservative treatment options for OSGOOD-Schlatter disease. Physical Therapy in Sport. 2021 May 1;49:178-87.
  3. 3.0 3.1 Corbi F, Matas S, Álvarez-Herms J, Sitko S, Baiget E, Reverter-Masia J, López-Laval I. Osgood-Schlatter Disease: Appearance, Diagnosis and Treatment: A Narrative Review. InHealthcare 2022 May 30 (Vol. 10, No. 6, p. 1011). MDPI.
  4. O’Sullivan IC, Crossley KM, Kamper SJ, van Middelkoop M, Vicenzino B, Franettovich Smith MM, Menz HB, Smith AJ, Tucker K, O’Leary KT, Costa N. HAPPi Kneecaps! A double-blind, randomised, parallel group superiority trial investigating the effects of sHoe inserts for adolescents with patellofemoral PaIn: phase II feasibility study. Journal of Foot and Ankle Research. 2021 Dec;14(1):1-1.
  5. Gaulrapp H, Nührenbörger C. The Osgood-Schlatter disease: A large clinical series with evaluation of risk factors, natural course, and outcomes. International Orthopaedics. 2022 Feb;46(2):197-204.
  6. Medlar RC, Lyne ED. Sinding-Larsen-Johansson disease. Its etiology and natural history. The Journal of Bone and Joint surgery. American Volume. 1978 Dec 1;60(8):1113-6.
  7. Houghton, K. M., ‘Review for the generalist: evaluation of anterior knee pain’, Paediatric Rheumatology, (2007), vol. 5, p. 4-10.
  8. Fischer AN. Sinding-Larsen-Johansson Syndrome. InCommon Pediatric Knee Injuries 2021 (pp. 63-68). Springer, Cham.
  9. McCormick KL, Tedesco LJ, Bixby EC, Swindell HW, Popkin CA, Redler LH. Sinding-Larsen-Johansson Disease: Analysis of the Associated Factors in the Largest Cohort to Date. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2022 May 31;10(5_suppl2):2325967121S00503.
  10. Osteochondritis Dissecans of the Elbow
  11. Chau MM, Klimstra MA, Wise KL, Ellermann JM, Tóth F, Carlson CS, Nelson BJ, Tompkins MA. Osteochondritis dissecans: current understanding of epidemiology, etiology, management, and outcomes. JBJS. 2021 Jun 16;103(12):1132-51.
  12. Detterline AJ, Goldstein JL, Rue JP, Bach BR. Evaluation and treatment of osteochondritis dissecans lesions of the knee. Journal of Knee Surgery. 2008;21(02):106-15.
  13. 13.0 13.1 Purcell M, Reeves R, Mayfield M. Examining delays in diagnosis for slipped capital femoral epiphysis from a health disparities perspective. Plos one. 2022 Jun 24;17(6):e0269745.
  14. 14.0 14.1 Perelli S, Masferrer-Pino Á, Morales-Ávalos R, Fernández DB, Ruiz AE, Gallego JT, Idiart R, Fabregat ÁA, Alcaraz10 NU. Current management of posterior cruciate ligament rupture. A narrative review. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2021;28(3):180-91.
  15. 15.0 15.1 Casadei K, Kiel J. Plica syndrome. StatPearls (Internet). 2021 Jul 25.
  16. Maffulli N, Longo UG, Franceschi F, Rabitti C, Denaro V. Movin and Bonar scores assess the same characteristics of tendon histology. Clinical orthopaedics and related research. 2008 Jul;466(7):1605-11.
  17. Maffulli N, Longo UG, Maffulli GD, Rabitti C, Khanna A, Denaro V. Marked pathological changes proximal and distal to the site of rupture in acute Achilles tendon ruptures. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011 Apr;19(4):680-7.
  18. Alexander L, Shim J, Harrison I, Moss R, Greig L, Pavlova A, Parkinson E, Maclean C, Morrissey D, Swinton P, Brandie D. Exercise therapy for tendinopathy: a scoping review mapping interventions and outcomes.
  19. Maffulli N. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1998 Nov 1;14(8):840-3.
  20. Challoumas D, Pedret C, Biddle M, Ng NY, Kirwan P, Cooper B, Nicholas P, Wilson S, Clifford C, Millar NL. Management of patellar tendinopathy: a systematic review and network meta-analysis of randomised studies. BMJ open sport & exercise medicine. 2021 Nov 1;7(4):e001110.
  21. 21.0 21.1 21.2 Rosen AB, Wellsandt E, Nicola M, Tao MA. Current clinical concepts: clinical management of patellar tendinopathy. Journal of Athletic Training. 2021 Oct 1.
  22. Hale RF, Melugin HP, Zhou J, LaPrade MD, Bernard C, Leland D, Levy BA, Krych AJ. Incidence of femoroacetabular impingement and surgical management trends over time. The American journal of sports medicine. 2021 Jan;49(1):35-41.


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