È sempre più evidente che i principi dell’apprendimento motorio possono avere un effetto positivo sull’acquisizione delle abilità.(1)(2) Tuttavia, sebbene la ricerca riconosca in generale che l’apprendimento motorio è un’aggiunta preziosa agli interventi fisioterapici, è stato riscontrato che ha solamente un impatto limitato nella pratica clinica effettiva.(3)
L’apprendimento è stato definito da Magill (2010, citato da Sattelmayer) come: “Un cambiamento nella capacità di una persona di eseguire un’abilità che deve essere dedotto da un miglioramento relativamente permanente della performance come risultato della pratica”.(2)
L’apprendimento motorio è stato definito da Shumway-Cook e Woollacott (2017, citato da Bisson) come il processo di acquisizione e/o modifica di un’azione abile.(1) In sostanza, è il processo di apprendimento di come fare bene qualcosa.(1)
L’apprendimento è un processo dinamico che si svolge nel tempo e in ambienti diversi.(1) Ci sono diversi fattori associati all’apprendimento motorio che sono ben noti, come la quantità di pratica, i tipi di pratica, lo stile del feedback e le sessioni di pratica.(4) Tuttavia, il metodo migliore per consentire l’apprendimento in un contesto fisioterapico dipende dal contesto clinico.(1)
Quando si considera l’apprendimento, è importante saper distinguere tra performance e apprendimento. La performance tende a migliorare dopo aver fatto pratica in un’abilità. Spesso questi miglioramenti si verificano rapidamente e possono essere piuttosto significativi. Tuttavia, tendono anche a essere temporanei e potrebbero essere influenzati da fattori come la fatica, l’ansia, l’umore e la motivazione.(1) Quando la pratica continua nel tempo, si verifica un vero e proprio apprendimento, ovvero l’individuo ritiene l’abilità. Riesce a ricordare cosa fare ed è in grado di farlo in modo efficace. Questi cambiamenti sono sostenibili nel tempo.(1)
Le tre fasi chiave della performance e dell’apprendimento motorio sono:(5)
Quando si applica la teoria dell’apprendimento nella pratica clinica, l’obiettivo dell’intervento fisioterapico è quello di garantire che il paziente passi dall’acquisizione delle abilità alla loro ritenzione. In definitiva, l’obiettivo della terapia è che i pazienti continuino a fare pratica e raggiungano la fase di trasferimento, in modo da poter applicare l’abilità acquisita in altre situazioni, ambienti e compiti.(1)
L’apprendimento si divide tipicamente in “apprendimento esplicito” e “apprendimento implicito”.
L’apprendimento esplicito è stato definito come “l’apprendimento che genera una conoscenza verbale della performance del movimento (ad esempio, fatti e regole), coinvolge le fasi cognitive del processo di apprendimento e dipende dal coinvolgimento della memoria di lavoro”.(6) Solitamente è associato alla conoscenza dichiarativa, in cui l’allievo è in grado di affermare, o dire ad alta voce, quali sono i dettagli tecnici del movimento (ad esempio, può elencare i passaggi di un compito specifico come allacciare le scarpe). Pertanto, è più cognitivo e verbale dell’apprendimento implicito.(1) Con il tempo, l’allievo tende a progredire e la performance diventa più automatica (cioè è in grado di eseguire il compito senza dover pensare a ogni passaggio).(1)
L’apprendimento implicito è un apprendimento procedurale. È stato definito come un tipo di apprendimento che “progredisce senza o con un minimo aumento della conoscenza verbale della performance del movimento (ad esempio, fatti e regole) e senza consapevolezza. Le abilità apprese implicitamente vengono recuperate (inconsciamente) dalla memoria implicita”.(6) Quindi, con l’apprendimento implicito, non è facile verbalizzare o dichiarare i passaggi specifici di un compito, ma l’abilità viene appresa in modo più intrinseco. L’apprendimento implicito spesso può portare a una maggiore automaticità rispetto all’apprendimento esplicito.(1)(7) Ciò significa che l’individuo può eseguire un’azione senza doverci pensare un po’ più velocemente rispetto all’apprendimento esplicito.(1)Una caratteristica importante dell’apprendimento implicito è la costanza dei cambiamenti motori anche dopo la rimozione della perturbazione, che indica un adattamento.(8)
Sebbene nella letteratura si discuta su quale tipo di apprendimento sia migliore, la padronanza di molti compiti spesso richiede elementi di entrambi.(1)
Negli anni ’60, Fitts e Posner hanno proposto un modello di acquisizione delle abilità a tre fasi. Le tre fasi sono state denominate come segue:(10)
La fase cognitiva è il periodo in cui vengono determinati gli obiettivi del compito e la sequenza di movimenti appropriata per raggiungere tali obiettivi.(10) In questa fase, l’allievo è un principiante (cioè è nuovo a questa abilità e a questo compito) e compie uno sforzo consapevole per sviluppare la comprensione di ciò che deve fare.(1)(11) In questa fase l’apprendimento tende a essere esplicito.(10)
Spesso c’è un alto grado di errore quando si entra nella fase cognitiva e per imparare è necessaria molta attenzione.(1) Ad esempio, quando un bambino impara ad andare in bicicletta, ci sono molti aspetti da considerare, come il mantenere l’equilibrio, il pedalare e lo sterzare. Deve anche considerare l’ambiente, compresa la superficie e il traffico nella zona. Poiché questo compito richiede molta attenzione, è probabile che la performance dell’allievo sia incoerente e comprenda degli errori. Un facilitatore nelle vicinanze (ad esempio un terapista, un genitore, un amico, un fratello) potrebbe essere in grado di fornire assistenza, guida o aiuto manuale per garantire la sicurezza e permettere al bambino di continuare a imparare.(1)
Durante la fase cognitiva tende ad esserci un miglioramento notevole nelle performance in un breve periodo di tempo, soprattutto quando l’abilità viene ripetuta.(1)
La fase cognitiva è seguita dalla fase associativa. In questa fase, l’allievo ha stabilito la sequenza dei movimenti ed è in grado di affinare le proprie strategie.(10)(1) Non ha bisogno di affidarsi così tanto alle istruzioni esterne ed è in grado di rispondere meglio al contesto/ambiente.(11) Ad esempio, quando va in bicicletta, il bambino impara ad andare a diverse velocità e a orientarsi nell’ambiente. Durante questa fase, tendono a verificarsi meno errori, maggiore coerenza e migliori performance. Sono necessari meno feedback, ma il miglioramento avviene più lentamente.(1)
La fase finale è la fase autonoma. Questa fase prevede un’ulteriore pratica dell’abilità per migliorare la performance in modo che diventi automatica.(10) L’allievo ha interiorizzato l’abilità ed è in grado di eseguirla con un monitoraggio cognitivo minimo.(11)(1) Ciò significa che l’allievo può prestare maggiore attenzione ad altre cose, tra cui altri aspetti del compito o caratteristiche ambientali. La performance tende a essere senza errori e adattabile, con la necessità di meno feedback.(1)
Nel confronto con le tre fasi della performance motoria e dell’apprendimento motorio, la fase di acquisizione della performance tende a correlarsi con la fase cognitiva. La fase di ritenzione si allinea maggiormente alla fase associativa, mentre la fase di trasferimento tende ad essere correlata alla fase autonoma.(1)
Gli elementi chiave del movimento possono essere acquisiti con una pratica variabile e un feedback. (13) Ogni sessione di apprendimento (ad esempio sessioni fisioterapiche, allenamenti sportivi) può essere utilizzata per massimizzare l’outcome finale. Nella ricerca vengono discussi diversi schemi di pratica e, sebbene tendano a essere confrontati tra loro, può essere utile considerarli come se esistessero su un continuum con alcuni elementi più adatti ad alcuni compiti e altri più adatti ad altri compiti.(1)
La pratica massiva si verifica quando il riposo tra i tentativi o le sessioni di pratica è minimo (cioè molta pratica è seguita da un breve riposo, seguito nuovamente da molta pratica e poi da un breve riposo).(4) La pratica distributiva è l’opposto. Le sessioni di pratica sono più distanziate (ore o giorni) e nel programma sono inclusi periodi di riposo più lunghi.(4)
La pratica massiva potrebbe essere più vantaggiosa per l’acquisizione rapida delle abilità, ma la pratica distributiva tende ad essere migliore per la ritenzione delle abilità e l’apprendimento a lungo termine. In generale, è stato riscontrato che le abilità motorie vengono apprese in modo più efficace quando c’è una lunga pausa tra le sessioni di allenamento (il cosiddetto effetto di distanziamento),(4) ma sia la pratica massiva che quella distributiva possono trovare spazio nella pratica clinica:(1)
NB: i compiti separati hanno un inizio e una fine definibili (ad esempio, sit-to-stand, salire su un marciapiede) mentre i compiti continui non hanno un inizio o una fine definibili (ad esempio, camminare, andare in bicicletta, nuotare).(1)
La pratica costante si verifica quando un individuo si esercita nello stesso compito nelle stesse condizioni più e più volte (ad esempio, ripetendo il sit-to-stand dallo stesso divano, nelle stesse condizioni). La pratica variabile comporta una variabilità (ad esempio, sit-to-stand da un divano, da una sedia da ufficio, dalla tavoletta del water, etc).(1)
La pratica costante tende a favorire l’acquisizione precoce delle abilità, mentre la pratica variabile aumenta l’adattabilità o la generalizzazione di un’abilità, aumentandone la trasferibilità.(1) Tuttavia, anche in questo caso entrambi i metodi possono essere utilizzati a seconda dell’abilità da apprendere e del contesto generale. Quando si impara un’abilità chiusa, l’obiettivo è quello di concentrarsi sulle caratteristiche specifiche del movimento, mentre quando si impara un’abilità aperta è importante la variabilità nello schema di movimento.(14) Un recente studio di Czyż e colleghi ha scoperto che i tempi relativi delle abilità ottenute in condizioni di pratica costante e variabile sono in realtà gli stessi, ma che la pratica costante ha portato a un tempo di movimento più breve rispetto alle abilità praticate in condizioni variabili.(14)
In un contesto clinico, la pratica variabile tende a essere indicata per compiti dinamici che devono essere eseguiti in condizioni variabili. Ad esempio, lo studio VIEWs del 2016 ha esaminato l’allenamento della deambulazione in condizioni costanti vs variabili in pazienti colpiti da un ictus.(15) Il gruppo a cui è stato somministrato un programma di rieducazione del passo più variabile ha dimostrato maggiori miglioramenti nella deambulazione alla fine del periodo di prova.(15) Tuttavia, l’allenamento costante tende a essere utile in situazioni in cui il compito è semplice e richiede una variabilità minima. Allo stesso modo, la pratica costante può essere utile per i pazienti con demenza perché potrebbe aumentare la loro possibilità di mantenere e rieducare l’abilità. Una volta acquisita questa abilità, potrebbe essere possibile passare a un allenamento variabile per questi pazienti.(1)
La pratica bloccata è quando lo stesso compito o una variazione del compito viene ripetuto senza interruzioni (ad esempio, ripetendo l’esecuzione delle scale). La pratica casuale comporta una variabilità. Quindi, in una sessione di pratica casuale, il terapista potrebbe far fare al paziente le scale, seguite da una camminata e poi da una pedalata, piuttosto che ripetere lo stesso compito più e più volte. Di nuovo, sebbene ci una variabilità nei risultati della ricerca su quale tipo di pratica sia più vantaggiosa, la pratica bloccata tende a essere migliore all’inizio per l’acquisizione delle abilità, mentre la pratica casuale è migliore per il trasferimento delle abilità nel tempo.(16)(17)(1) La pratica casuale aiuta inoltre l’allievo a generalizzare l’abilità ad altri ambienti.(1)
Quindi, quando l’allievo non ha familiarità con un compito, la pratica bloccata potrebbe essere utile all’inizio dell’apprendimento. Potrebbe anche essere utile quando un allievo non ha le capacità cognitive/intellettive per imparare da un’impostazione più casuale. La pratica casuale è indicata per le abilità che richiedono diversi schemi di movimento. Di nuovo, la chiave per scegliere il tipo di pratica è considerare la fase di apprendimento dell’individuo, le sue capacità individuali e il tipo di compito.(1)
L’apprendimento guidato è quando l’insegnante/terapista aiuta a guidare l’allievo (fisicamente, verbalmente o entrambi) durante il compito.(1)
L’apprendimento per scoperta si riferisce alla pratica in cui l’allievo è in grado di scoprire da solo le soluzioni senza la guida o il feedback di un’altra persona.(6)
È stato riscontrato che l’apprendimento guidato non è più efficace degli scenari in cui non viene fornita alcuna guida, ma fornire questo tipo di feedback potrebbe essere utile per l’acquisizione precoce delle abilità. L’apprendimento per scoperta tende a essere meno efficace nella fase di acquisizione, ma più efficace per la ritenzione e il trasferimento ad altri ambienti.(1)
L’apprendimento per errori e quello senza errori vengono comunemente discussi nella ricerca logopedica, ma possono essere utilizzati in diverse specialità della riabilitazione.(1) L’apprendimento per errori implica fondamentalmente tentativi ed errori, cioè l’allievo prova qualcosa in cui potrebbe avere successo o meno. Se non ha successo nel tentativo, l’istruttore può fornire informazioni per migliorare il tentativo successivo. Al contrario, durante l’apprendimento senza errori, l’ambiente è vincolato per evitare, ove possibile, che si verifichino molti errori.(1)(6)
L’apprendimento per errori può funzionare bene per gli individui che sono in grado di apprendere in modo esplicito (cioè l’apprendimento dichiarativo). Se l’individuo non è in grado di apprendere in modo esplicito (ad esempio, se ha una demenza o un deterioramento cognitivo o se ha scarse capacità motorie), un approccio senza errori può essere più utile perché significa che l’allievo si esercita ogni volta a svolgere un compito nel modo corretto.(1)(18) Ad esempio, quando entra nella vasca da bagno, è importante che un paziente con una demenza non lo faccia in modo non sicuro. Quindi, la pratica corretta di questa abilità è importante. Nell’apprendimento senza errori, se il terapista nota un errore, interrompe il paziente e ricomincia il compito dall’inizio, guidandolo attraverso i passi corretti e continuando con questo processo fino a quando il compito può essere eseguito senza errori e senza guida.(1)
La pratica intera si riferisce alla pratica dell’intero compito dall’inizio alla fine.(2) Questo metodo tende a funzionare bene per i compiti continui (camminare, andare in bicicletta).(1) La pratica parziale è possibile quando un compito può essere suddiviso in componenti separate e ogni parte viene esercitata separatamente (ad esempio, il tennis). Una volta che l’allievo ha acquisito padronanza in ogni segmento, è in grado di metterli insieme per completare l’intero compito.(2) Quando si utilizza la pratica parziale, è molto importante assicurarsi che l’allievo ritorni alla pratica intera, in quanto ciò gli consentirà di fare collegamenti fisici e cognitivi su dove si inserisce la parte nella sequenza del compito intero.(1)
Il feedback aumentato (o feedback estrinseco) viene utilizzato spesso per migliorare le performance durante l’acquisizione delle abilità.(19) Il feedback aumentato si verifica quando un feedback estrinseco (ad esempio verbale) viene fornito da una fonte esterna (ad esempio un terapista) in aggiunta al feedback intrinseco dell’allievo (ad esempio propriocezione, visione, tatto, pressione, etc.)(19)(20) Il feedback estrinseco può essere classificato in:(20)
Sebbene sia possibile apprendere senza feedback aumentato, è stato riscontrato che la ritenzione di un’abilità migliora quando viene fornito un feedback.(20) A seconda della situazione, possono essere utili diversi tipi di feedback. Il feedback deve essere specifico per l’allievo e per la fase di apprendimento.(1) Se un allievo è all’inizio dell’acquisizione di un’abilità, il feedback potrebbe essere dato in modo diverso rispetto a quando si trova in una fase autonoma. Uno degli obiettivi principali dell’apprendimento motorio è quello di aiutare il paziente a raggiungere una fase in cui non si affida più al feedback per eseguire un compito: l’allievo avrà sviluppato il proprio senso del modo corretto o più efficace di eseguire un compito. Avrà una rappresentazione interna di come può e dovrebbe essere un movimento e, idealmente, col tempo svilupperà la memoria muscolare per eseguire il compito in modo indipendente.(1)
Il feedback verbale è molto comune in fisioterapia. Potrebbe includere parole per rinforzare o istruire, dare conoscenza dei risultati o delle performance (cioè della qualità del movimento). In generale, la ricerca suggerisce che il feedback è più utile quando rafforza le buone performance piuttosto che correggere gli errori.(1)
Le indicazioni tattili o feedback tattili si riferiscono all’uso delle mani del terapista (ad esempio, assistere un movimento, fornire indicazioni tattili per l’allineamento posturale e l’attivazione muscolare). Il feedback visivo potrebbe essere fornito attraverso gesti, specchi, oggetti o segni o anche nei giochi di realtà virtuale.(1)
Ci sono diversi modi per regolare il feedback. Per feedback simultaneo si intende il feedback che viene dato durante il compito.(1)(21) Ad esempio, se un terapista nota che un paziente trascina le dita dei piedi durante il passo, potrebbe fornire un’indicazione per cercare di correggere questo schema. È stato dimostrato che questo tipo di feedback ha una buona correlazione con l’acquisizione rapida di un’abilità. Il feedback simultaneo, tuttavia, potrebbe non essere altrettanto valido per la ritenzione e l’apprendimento nel tempo.(1)
Rispetto al feedback simultaneo, il feedback finale o riassuntivo è risultato più efficace per l’apprendimento a lungo termine. Ci sono evidenze limitate che suggeriscono che il feedback finale potrebbe essere più vantaggioso del feedback simultaneo nei test di trasferimento (cioè un test che richiede al partecipante di eseguire un’abilità appena acquisita in una nuova situazione).(2)
Il feedback finale si riferisce al feedback che viene dato alla fine di ogni ripetizione di un’azione. Il paziente completa un compito e poi riceve un feedback dal terapista. Il feedback riassuntivo avviene dopo che il paziente ha completato diverse ripetizioni di un compito. Pertanto, il feedback riassuntivo avviene meno frequentemente del feedback finale.(1)
Si ritiene che questi metodi di feedback possano aiutare nell’apprendimento a lungo termine, in quanto permettono all’allievo di riflettere in modo indipendente sulla qualità dell’esecuzione del compito. Questa riflessione può poi essere consolidata insieme al feedback fornito dall’istruttore/terapista. Quindi, sebbene il feedback simultaneo possa essere utile durante le sessioni terapeutiche, è importante considerare anche l’utilizzo di feedback riassuntivi e finali per la ritenzione a lungo termine.(1)
Il faded feedback è definito come un feedback che viene dato sempre meno frequentemente nel corso del tempo, man mano che le performance cambiano o migliorano.(22) Questo tipo di feedback tende ad essere migliore per l’apprendimento rispetto al feedback simultaneo. Quindi, il terapista potrebbe iniziare fornendo un feedback simultaneo, ma man mano che le performance migliorano, fornirà meno feedback e vedrà se il paziente riesce a mantenere le performance.(1)
Il bandwidth feedback è definito come un feedback che viene dato quando le performance di un allievo non rientrano in un certo livello di errore accettabile.(23) Più ampia è la larghezza di banda, maggiore è l’errore consentito. Con il passare del tempo, quando le performance migliorano e l’apprendimento è evidente, la larghezza di banda si riduce e il feedback diventa più specifico e mirato.(1) Questo tipo di feedback si è rivelato utile nell’apprendimento di semplici abilità motorie durante la pratica fisica e osservativa.(23) In un contesto clinico, potrebbe essere utile per i pazienti che sono in grado di imparare esplicitamente dai loro errori, ma potrebbe non essere altrettanto vantaggioso per i pazienti con demenza perché consente di commettere degli errori.(1)