Principi di apprendimento motorio per modificare le deviazioni del passo

Introduzione(edit | edit source)

Lo sviluppo delle deviazioni del passo può essere una parte normale del processo di invecchiamento. Le ricerche hanno dimostrato che circa l’85% delle persone di 60 anni di età deambula con “andatura normale”. Tuttavia, questa percentuale scende al 20% all’età di 85 anni.⁽¹⁾ Una revisione sistematica del 2018 di Herssens et al.⁽²⁾ ha esaminato lo sviluppo delle deviazioni del passo lungo tutto l’arco della vita. Hanno scoperto che con l’avanzare dell’età le persone tendono a sviluppare uno “schema del passo prudente” caratterizzato da (1) diminuzione della velocità di camminata, (2) diminuzione della cadenza, (3) diminuzione della lunghezza del passo o della falcata e (4) aumento del tempo del passo.⁽²⁾ Le deviazioni del passo possono anche avere un’eziologia evolutiva, muscolo-scheletrica o neurologica.⁽¹⁾

Dal punto di vista della riabilitazione, i motivi per modificare la deviazione del passo di un individuo includono:⁽³⁾

1. Per migliorare il dolore
2. Per migliorare la resistenza
3. Per migliorare l’efficienza
4. Per migliorare la performance
5. Per migliorare la qualità dei movimenti
6. Per prevenire le lesioni
7. Per migliorare la sicurezza
8. Per ridurre la necessità di ausili

Apprendimento motorio( modifica | fonte edit )

L’apprendimento motorio è diverso dalla modifica dei sintomi. Una procedura di modifica dei sintomi può alterare rapidamente ma temporaneamente le performance di un individuo, spesso nell’arco di una sola sessione di trattamento.⁽³⁾

L’apprendimento motorio può essere definito come: “un cambiamento nella capacità di una persona di eseguire un’abilità che deve essere dedotto da un miglioramento relativamente permanente delle performance come risultato della pratica o dell’esperienza”.⁽⁴⁾ La performance tende a migliorare quando un individuo si esercita in una nuova abilità. Sebbene questi miglioramenti possano verificarsi rapidamente, tendono anche ad essere temporanei. Il vero apprendimento avviene quando la pratica continua ripetutamente. Questo permette di mantenere la nuova abilità nel tempo. Per saperne di più sull’apprendimento motorio e sulle teorie dell’apprendimento motorio, si prega di leggere questo articolo.

Il modo più efficace per passare dalla performance al comportamento appreso è quello di utilizzare i principi scientifici e le teorie dell’apprendimento motorio. Tuttavia, tradurre la teoria in pratica clinica offre un’opportunità di creatività da parte del professionista della riabilitazione. L’uso del linguaggio, delle indicazioni, del feedback e dei suggerimenti è uno strumento particolarmente potente.⁽³⁾

Il seguente video facoltativo fornisce una sintesi e un confronto tra performance e apprendimento. Questo video è rivolto a un pubblico specializzato in medicina sportiva.

⁽⁵⁾

Mettere in pratica la teoria( modifica | modifica fonte )

Quando si adatta la teoria dell’apprendimento motorio alla pratica clinica, può essere utile utilizzare una struttura per definire le modalità di apprendimento. Come ogni piano di cura in riabilitazione, questa struttura sarà individualizzata per soddisfare al meglio le esigenze del paziente, ossia dell’allievo. Il professionista della riabilitazione, ossia l’insegnante, può farsi un’idea delle esigenze dell’allievo durante il colloquio e la valutazione del paziente e rivalutare continuamente i cambiamenti o gli aggiustamenti necessari man mano che la terapia procede.

Considerazioni per l’insegnante e l’allievo:⁽³⁾

1. Focus attentivo: interno vs esterno
2. Preferenza sensoriale
3. Analogia
4. Apprendimento esplicito vs implicito
5. Apprendimento esplorativo
6. Sequenziamento segmentale: in parti vs intero
7. Atteggiamento mentale
8. Autonomia
9. Fornire indicazioni, suggerimenti e feedback

Focus attentivo: interno vs esterno( modifica | modifica fonte )

Due tipi di focus attentivo:

1. Il focus attentivo esterno è diretto verso gli effetti del movimento sull’ambiente
2. Il focus attentivo interno è diretto verso le componenti del movimento del corpo

Il seguente video facoltativo fornisce una sintesi e un confronto tra il focus attentivo interno e quello esterno. Questo video è rivolto a un pubblico specializzato in medicina sportiva.

⁽⁶⁾

Da una revisione della letteratura durata 15 anni è emerso che la ricerca sul focus attentivo ha costantemente dimostrato che il focus esterno migliora le performance motorie e l’apprendimento rispetto al focus interno.⁽⁷⁾ Tuttavia, ci sono opinioni contrastanti e contraddittorie su questa opinione. Storicamente, i fisioterapisti hanno sottoutilizzato il concetto di focus attentivo esterno nel dare le indicazioni, i suggerimenti e il feedback.⁽³⁾

Kal e colleghi⁽⁸⁾ hanno pubblicato una serie di studi in cui hanno osservato le interazioni tra fisioterapisti e pazienti con ictus. In particolare, hanno valutato il modo in cui i fisioterapisti formulavano i feedback e le indicazioni durante gli interventi terapeutici. Hanno scoperto che solo il 33% dei terapisti utilizzava un focus attentivo esterno e che, spesso, dopo un’indicazione con focus esterno, il feedback tornava frequentemente a un focus interno.⁽⁸⁾ Per la pratica riabilitativa, un uso individualizzato delle istruzioni sul focus attentivo potrebbe essere più efficace di un affidamento esclusivo alle istruzioni sul focus attentivo esterno, soprattutto se il funzionamento motorio, sensoriale e attentivo del paziente potrebbe essere compromesso.⁽⁹⁾ Se utilizzati in modo appropriato, sia il focus attentivo esterno che quello interno possono migliorare le performance e l’apprendimento.⁽³⁾

Piccoli et al.⁽¹⁰⁾ hanno analizzato il focus attentivo nei pazienti con deficit neurologici del sistema nervoso centrale (SNC) rispetto a quelli con disturbi muscolo-scheletrici. Nel confronto tra pazienti con ictus o malattia di Parkinson idiopatica (PD) e soggetti sani, sono emerse evidenze contrastanti su quale strategia di focus attentivo producesse outcome clinici migliori. Quando è stato confrontato con il focus attentivo interno, il focus attentivo esterno non ha sempre migliorato l’apprendimento motorio per via dei problemi motori patologici dell’ictus e della malattia di Parkinson. Anche i cambiamenti nei percorsi sensoriali, tra cui la visione e la propriocezione, sono risultati in grado di influenzare l’uso delle strategie attentive. Questo studio ha riscontrato che il focus attentivo esterno è più efficace di quello interno nell’influenzare l’apprendimento motorio nei pazienti con disturbi muscoloscheletrici.⁽¹⁰⁾

Alcune ricerche suggeriscono che gli allievi alle prime armi hanno probabilmente più successo con il focus attentivo interno, mentre quelli esperti con il focus attentivo esterno. È stato inoltre dimostrato che gli allievi più giovani probabilmente hanno più successo con un focus esterno, mentre gli allievi più grandi possono avere successo con un focus esterno e/o interno.⁽³⁾

Gose et al.⁽¹¹⁾ hanno suggerito che la dicotomia tra il focus attentivo esterno e il focus attentivo interno funziona come uno spettro. Essi suggeriscono che vedere il focus attentivo come un paradigma binario non tiene conto delle interazioni dinamiche e in costante cambiamento tra l’individuo, il compito e l’ambiente.⁽¹¹⁾ Indipendentemente dal fatto che venga scelto il focus attentivo interno o esterno, i clinici dovrebbero utilizzare parole coerenti con il sistema di apprendimento sensoriale preferito dal paziente.⁽³⁾

Preferenza sensoriale( modifica | modifica fonte )

Tre sistemi sensoriali coinvolti nella mobilità:⁽³⁾

1. Visivo
2. Uditivo
3. Cinestesico

Ciraolo et al.⁽¹²⁾ hanno scoperto che la maggior parte delle persone ha un sistema sensoriale preferito. Il sistema visivo era il sistema sensoriale più comunemente preferito.⁽¹²⁾ Se è possibile identificare il sistema sensoriale preferito dal paziente, il professionista della riabilitazione può regolare il suo stile di erogazione di indicazioni, suggerimenti e feedback.

In un contesto clinico, un modo semplice per determinare il sistema sensoriale preferito da una persona può essere quello di chiedere: “Quali tre aggettivi useresti per descrivere una giornata in spiaggia?”⁽³⁾

• Se descrivono: “Fa caldo, la sabbia è tra le mie dita dei piedi, sento la brezza nell’orecchio”, tendono ad apprendere in modo cinestesico.
• Se descrivono: “Sento le onde che si infrangono, i bambini che strillano sulla spiaggia e i gabbiani che stridono”, tendono ad apprendere in modo uditivo.
• Se descrivono: “Il cielo è blu, la sabbia è marrone, vedo le onde che si infrangono”, tendono a imparare in modo visivo.
• Alcuni pazienti potrebbero fornire descrittori per più sistemi sensoriali.
  • Ad esempio, un paziente può avere una preferenza sensoriale cinestetico-visiva, cinestesico-uditiva o cinestesico-uditiva-visiva.

Analogia(edit | edit source)

• L’analogia identifica un’immagine target che collega le nuove informazioni a quelle vecchie
• L’immagine migliore si collegherà a qualcosa di familiare per l’allievo
• Il linguaggio utilizzato dovrebbe essere coerente con il sistema sensoriale preferito dal cliente
• È preferibile che l’immagine sia esterna al corpo
• La formulazione dell’analogia dovrebbe essere breve, in modo da poter essere utilizzata come un mantra durante la rieducazione del passo⁽³⁾

Esempi di come l’analogia può essere utilizzata nella rieducazione del passo:⁽³⁾

Outcome del passo desiderato	Analogia
Per mantenere lo spazio tra le ginocchia	“Cammina come se indossassi un pannolino pieno”
Un bacino stabile	“Immagina che il tuo bacino sia un secchio pieno d’acqua. Non lasciare che fuoriesca lateralmente”
Allineamento in avanti della rotula/gamba	“Mantieni la rotula rivolta verso la strada come un faro. Non lasciare che il faro si sposti da una parte o dall’altra”
Lunghezza corretta del passo o della falcata	“Immagina di camminare lungo una linea ferroviaria, calpestando ogni singola traversina ferroviaria”
Aumento della flessione di anca e/o ginocchio	“Cammina come se stessi camminando nella neve alta”

Apprendimento esplicito vs implicito( modifica | modifica fonte )

• L’apprendimento esplicito avviene a livello cosciente, mentre quello implicito è inconscio
• L’apprendimento implicito tende ad essere più duraturo
• “Alcuni esperti sostengono che se si ha un’analogia, si pensa che sia più implicito, più automatico, e che si possa tenerlo a mente”⁽³⁾

La dicotomia dell’apprendimento implicito vs esplicito può essere uno spettro di apprendimento. Entrambe le cose possono avvenire contemporaneamente, ma con l’aumento della pratica e il rinforzo del nuovo schema del passo, si verificherà un apprendimento più implicito.⁽³⁾

Esempi di apprendimento implicito in fisioterapia:⁽³⁾

• Correre a piedi nudi
• Camminare all’indietro
• Camminare sullo Split Treadmill
• Terapia costrittiva
• Allenamento del passo robotico
• Metronomo o musica con un ritmo forte per alterare la cadenza

Il seguente video facoltativo offre una breve discussione sull’apprendimento esplicito ed implicito. Questo video è rivolto a un pubblico specializzato in medicina sportiva.

⁽¹³⁾

Apprendimento esplorativo( modifica | modifica fonte )

L’apprendimento esplorativo comporta quanto segue:⁽¹⁴⁾

• Gli allievi possono e dovrebbero avere il controllo del proprio apprendimento
• La conoscenza è ricca e multidimensionale
• Gli allievi si approcciano al compito di apprendimento in modi molto diversi
• L’apprendimento dovrebbe essere naturale e non forzato

Questo video facoltativo offre una discussione concisa sull’apprendimento esplorativo o “learning by doing” (apprendere facendo).

⁽¹⁵⁾

Sequenziamento segmentale: in parti vs per intero( modifica | modifica fonte )

Le diverse deviazioni del passo richiedono diversi tipi di pratica di sequenziamento:⁽³⁾

• Il metodo per intero prevede il completamento dell’intero compito in una volta
  • Le deviazioni spazio-temporali tendono a rispondere meglio al metodo per intero
• Il metodo in parti prevede che il movimento venga completato per intero, poi scomposto in parti e quindi praticato di nuovo per intero
  • Quando le deviazioni sono meno legate alle componenti spazio-temporali, gli individui tendono a fare meglio con la scomposizione del compito in parti
  • Quando sono coinvolte diverse regioni del corpo, gli individui tendono a fare bene scomponendo il compito in parti
  • Quando si scompone un compito in parti, bisogna usare il sistema sensoriale preferito dal paziente per facilitare l’apprendimento

Atteggiamento mentale( modifica | modifica fonte )

È sempre più evidente che l’uso di un linguaggio positivo e l’incoraggiamento di una mentalità positiva danno risultati migliori. Un linguaggio positivo è migliore di un linguaggio negativo. Anche se entrambi i modi di comunicare possono dare buoni risultati, l’utilizzo di una mentalità positiva e la riduzione al minimo delle parole nocebiche tendono ad essere più efficaci e a dare risultati più duraturi.⁽³⁾

Placebo – Positivo – Affermazione	Nocebo – Negativo
Vedi questo, fallo	Vedi questo, non farlo
Ascolta questo, fallo	Ascolta questo, non farlo
Senti/prova questo, fallo	Senti/prova questo, non farlo
Nuovo modo	Vecchio modo
Meno o nessun dolore	Con dolore

Wulf et al.⁽¹⁶⁾ hanno proposto la teoria dell’apprendimento motorio OPTIMAL (Optimizing Performance through Intrinsic Motivation and Attention for Learning). Questa teoria prevede:⁽¹⁶⁾

1. Condizioni che aumentano le aspettative per le performance future
2. Variabili che influenzano l’autonomia degli allievi
3. Focus attentivo esterno sul compito di movimento previsto

Questa teoria suggerisce che i fattori motivazionali e attentivi contribuiscono a migliorare le performance e l’apprendimento incoraggiando la combinazione di obiettivi e azioni. L’utilizzo di una mentalità positiva è associato al rilascio di dopamina che è temporalmente associato alla pratica dell’abilità. Il successo auspicato può aumentare le aspettative dell’allievo di ottenere risultati positivi in un compito simile in futuro. Questo aiuta a consolidare i ricordi e a trattenere l’apprendimento.⁽¹⁶⁾ La definizione di obiettivi e sotto-obiettivi adeguatamente impegnativi ma raggiungibili può incoraggiare e motivare ulteriormente il paziente.⁽³⁾

Autonomia(edit | edit source)

Fornire al paziente una scelta, ossia un certo controllo delle condizioni, può migliorare il suo apprendimento e la sua motivazione. Questo può includere la scelta di: (1) linguaggio delle istruzioni, (2) preferenze sensoriali e (3) condizioni della pratica. Gli interventi terapeutici devono essere progettati in base alle caratteristiche individuali e adattati in base alla risposta dell’individuo. Non c’è una “misura” che vada bene per tutti.⁽³⁾

Fornire indicazioni, suggerimenti e feedback⁽³⁾( modifica | modifica fonte )

• Iniziare con un focus attentivo esterno
• Includere un’immagine o un’analogia
• Usare un linguaggio placebo positivo
• Utilizzare il sistema sensoriale di apprendimento preferito dall’individuo
• Migliorare l’autonomia
• Rendere brevi le indicazioni, i suggerimenti e il feedback
• Usare il contrasto
• Facilitare l’esplorazione
• Fornire l’opportunità di utilizzare l’apprendimento istintivo implicito

Risorse(edit | edit source)

Letture facoltative consigliate:

• Piccoli A, Rossettini G, Cecchetto S, Viceconti A, Ristori D, Turolla A, Maselli F, Testa M. Effect of attentional focus instructions on motor learning and performance of patients with central nervous system and musculoskeletal disorders: A systematic review. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2018 Jul 25;3(3):40.
• Wulf G, Lewthwaite R. Optimizing performance through intrinsic motivation and attention for learning: The OPTIMAL theory of motor learning. Psychonomic bulletin & review. 2016 Oct;23(5):1382-414.

Risorse cliniche:

• Instructive Motor Learning Example of Contralateral Pelvic Drop
• Blank Instructive Motor Learning Template

Video facoltativo:

Goditi questa intervista nel podcast di Gaby Wulf e Rebecca Lewthwaite che parlano della loro OPTIMAL Theory of Motor Learning. Questa intervista affronta molti degli argomenti trattati in questo articolo e offre un’ottima visione della OPTIMAL Theory.

⁽¹⁷⁾

Citazioni(edit | edit source)