Introduzione alle tecniche riabilitative di base

Introduzione(edit | edit source)

La riabilitazione è un concetto ampiamente discusso. Questo non è affatto inaspettato, dal momento che circa 1,5 miliardi di persone nel mondo (ovvero il 15% della popolazione mondiale) convivono con una qualche forma di disabilità.⁽¹⁾ Inoltre, secondo un recente rapporto,⁽²⁾ 2,41 miliardi di persone vivono con condizioni che hanno un impatto sulle loro funzioni nella vita quotidiana e trarrebbero beneficio dai servizi di riabilitazione: ciò equivale a dire che 1 persona su 3 ha bisogno di servizi di riabilitazione durante il decorso della sua malattia o lesione.⁽³⁾

L’accesso ai servizi di riabilitazione può aiutare le persone a vivere più a lungo e in modo più sano con la propria disabilità. La riabilitazione dovrebbe essere una priorità in tutti i paesi, indipendentemente dallo stato socioeconomico. Non dovrebbe essere considerata un servizio specializzato o costoso, soprattutto se integrata con l’assistenza comunitaria e primaria.⁽²⁾ Per raggiungere questo obiettivo, i professionisti sanitari devono valutare costantemente gli strumenti di valutazione che utilizzano e le tecniche e gli interventi di riabilitazione che scelgono.

Questo articolo discuterà la relazione tra la Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF), la valutazione clinica e la selezione delle tecniche e degli interventi di riabilitazione.

Definizione di riabilitazione(modifica | fonte edit)

Il termine “riabilitazione” viene utilizzato in molti contesti diversi. Attualmente non esiste una definizione o una comprensione universale della riabilitazione; essa viene rappresentata in molti modi a seconda del contesto, tra cui come una questione di sviluppo, di disabilità, di salute, di diritti umani, di abuso di sostanze e di sicurezza, solo per citarne alcuni. Un principio generale alla base della riabilitazione è l’idea che ogni persona abbia il diritto di essere parte attiva ed esperta nell’identificare i propri bisogni e nel prendere decisioni sulla propria assistenza sanitaria.

Se consideriamo la definizione di riabilitazione promossa dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come “un insieme di misure che aiutano gli individui che hanno o potrebbero avere una disabilità a raggiungere e mantenere un funzionamento ottimale nell’interazione con il loro ambiente”,⁽⁴⁾ allora la riabilitazione è un “insieme di interventi progettati per ottimizzare il funzionamento in individui con condizioni di salute in interazione con il loro ambiente”. In effetti, la riabilitazione è composta da più componenti o “interventi” per affrontare i problemi relativi a tutti i domini della Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Questi includono le funzioni e le strutture del corpo, la capacità di svolgere attività, lo svolgimento delle attività, la partecipazione, i fattori ambientali/contestuali e i fattori personali.⁽⁵⁾

Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF)(modifica | fonte edit)

Nel 2001, la cinquantaquattresima Assemblea Mondiale ha approvato ufficialmente la Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) in sostituzione della Classificazione Internazionale delle Menomazioni, Disabilità e Handicap (ICIDH).⁽⁶⁾ L’ICF è una classificazione della salute e dei domini correlati alla salute. Si concentra sul funzionamento umano, dalla “funzione corretta” alla “disabilità grave”, in relazione alle attività e alla partecipazione di una persona, che sono influenzate da fattori ambientali, condizioni di salute e fattori personali.

Caratteristiche uniche dell’ICF:⁽⁷⁾

• Include gli aspetti sociali e ambientali della disabilità e della salute
• Permette di identificare i fattori a livello individuale e di sistema
• Fornisce una struttura per i disturbi mentali e fisici
• Permette di organizzare e comunicare le informazioni sul funzionamento umano
• Facilita la pratica interdisciplinare e interprofessionale fornendo specificità e un linguaggio comune nel mondo del funzionamento e della disabilità
• Consente una relazione interattiva tra le condizioni di salute, le compromissioni, le limitazioni funzionali/restrizioni nell’attività e i fattori ambientali e personali
  • In questo modello, la relazione non è lineare, ma un componente influenza ed è influenzato da altri fattori
• La raccolta dei dati permette all’utente di determinare le associazioni e i legami causali tra i diversi componenti

L’ICF è un modello biopsicosociale di funzionamento, salute e disabilità. Lo scopo principale dell’applicazione dell’ICF nella pratica clinica è quello di stabilire un linguaggio comune per definire la salute e gli stati correlati alla salute tra i fornitori.⁽⁸⁾ Può migliorare il processo decisionale tra i professionisti dell’assistenza sanitaria e sociale. L’approccio olistico dell’ICF aiuta i professionisti clinici a fare valutazioni più informate, a sviluppare interventi più efficaci e a ottenere buoni outcome per i pazienti. Utilizzando un linguaggio standard per definire e misurare la disabilità, l’ICF aiuta a spiegare come i problemi del corpo e le circostanze sociali di una persona influenzino il suo funzionamento nell’ambiente circostante.⁽⁹⁾

Nel modello dell’ICF, la persona è vista in termini di condizioni di salute, funzioni e strutture del corpo, attività e partecipazione, fattori ambientali e personali. ⁽¹⁰⁾

• Condizione di salute: “un termine generico per indicare una malattia, un disturbo, una lesione, un trauma”.⁽⁸⁾
• Funzioni del corpo: “funzioni fisiologiche del sistema corporeo, comprese le funzioni psicologiche”.⁽¹¹⁾ Esempi:
  • funzioni mentali
  • funzioni sensoriali e dolore
  • funzioni vocali e del linguaggio
  • funzioni dei sistemi cardiovascolare e respiratorio
  • funzioni della pelle e funzioni correlate
• Strutture del corpo: “parti anatomiche del corpo, come organi, arti e loro componenti”.⁽¹¹⁾ Esempi:
  • struttura del sistema nervoso
  • struttura legata al movimento (ad esempio, limitazioni nel carico del peso corporeo a seguito di un intervento chirurgico o di un trauma)
  • strutture coinvolte nella voce e nel linguaggio
• Attività: “esecuzione di un compito o di un’azione da parte di un individuo”.⁽¹¹⁾ Le limitazioni nell’attività descrivono i problemi o le questioni a livello individuale. Esempi:
  • imparare e applicare le conoscenze
  • compiti e richieste generali
  • comunicazione
  • mobilità
• Partecipazione: “coinvolgimento in una situazione di vita”.⁽¹¹⁾ Le restrizioni alla partecipazione sono problemi che l’individuo potrebbe incontrare nella sua situazione di vita o in un contesto ambientale.
• Fattori ambientali: “l’ambiente fisico, sociale e attitudinale in cui le persone vivono”.⁽¹¹⁾ I fattori ambientali possono essere considerati una barriera o una facilitazione in termini di influenza sul funzionamento di un individuo.⁽⁷⁾ Esempi:
  • prodotti e tecnologia
  • ambiente naturale e modifiche apportate dall’uomo all’ambiente (ad esempio, l’accessibilità di un edificio per una persona in sedia a rotelle)
  • supporto e relazione
• Fattori personali: il “particolare contesto di vita di un individuo”.⁽¹¹⁾

Un elenco completo dei componenti chiave del modello ICF è disponibile qui.

Come già detto, le condizioni di salute si riferiscono a malattie (acute o croniche), lesioni o traumi, ma potrebbero anche includere altre circostanze come la predisposizione genetica, lo stress, la gravidanza o l’invecchiamento. Chiunque soffra di una condizione di salute che comporta una qualche forma di limitazione nelle funzioni e nelle strutture del corpo, come la cognizione, le emozioni, la vista, la comunicazione, la funzione motoria e la mobilità, potrebbe avere bisogno di accedere alla riabilitazione. Per questo motivo, gli interventi di riabilitazione dovrebbero essere guidati dall’ICF e incorporare tecniche che permettano di valutare e identificare i problemi in tutte le aree dell’ICF. A questo dovrebbe seguire la selezione di interventi che affrontino le compromissioni nelle funzioni e nelle strutture del corpo, le limitazioni nell’attività e le restrizioni alla partecipazione e che considerino i fattori contestuali personali e ambientali che hanno un impatto sul funzionamento.

La maggior parte degli individui che partecipano alla riabilitazione necessitano di tecniche e interventi che affrontino uno, molti o tutti i componenti dell’ICF che contribuiscono alla riduzione del funzionamento. L’obiettivo principale della riabilitazione è quello di utilizzare tecniche e interventi appropriati che consentano all’individuo di ottimizzare le proprie funzioni.⁽⁵⁾ Per questo motivo, gli individui affetti da patologie o lesioni potrebbero richiedere la riabilitazione in diversi momenti della loro vita.

La tempistica e il tipo di intervento che un riabilitatore sceglie dipendono molto da diversi fattori, tra cui:

• l’eziologia e la gravità della condizione di salute della persona
• la prognosi
• come la condizione della persona influisce sulla sua capacità di funzionare nell’ambiente circostante
• gli obiettivi personali identificati dall’individuo e ciò che la persona vuole ottenere dal processo di riabilitazione

Valutazione clinica(modifica | fonte edit)

La valutazione, tipicamente il primo passo nel processo di riabilitazione e probabilmente uno degli elementi più importanti, è sempre stata una parte fondamentale del processo di riabilitazione. È considerato un elemento critico per migliorare gli outcome della riabilitazione. Gli interventi di riabilitazione sono validi quanto la valutazione su cui si basano. La valutazione clinica fornisce informazioni che guidano il nostro processo decisionale nella formulazione degli obiettivi e nella selezione degli interventi riabilitativi appropriati. Per questo motivo, la nostra valutazione e la selezione delle tecniche riabilitative sono alla base di gran parte delle nostre attività di riabilitazione.

La valutazione ha molti significati, anche nel contesto della riabilitazione locale. Può coinvolgere una o più professioni ed è sempre seguita da un’azione.⁽¹²⁾ Comprende effettivamente la raccolta e la valutazione dei dati del paziente per guidare lo sviluppo di obiettivi incentrati sul paziente.

La definizione di valutazione comprende “tecniche e procedure per la classificazione o la misurazione di una variabile relativa alla persona nella sua interezza”.⁽¹³⁾

Di seguito sono riportati alcuni esempi di classificazione:

• assegnazione del tipo di lesione, ad esempio Classificazione delle lesioni muscolari dell’atleta⁽¹⁴⁾
• assegnazione a una determinata classe diagnostica⁽¹³⁾
• assegnazione in base al tipo di struttura in cui vengono ricevuti i servizi (regime di ricovero, ambulatorio, assistenza domiciliare)⁽¹³⁾

Esempi di variabili personali sono:⁽¹³⁾

• equilibrio
• forza muscolare
• range di movimento
• livello di dolore
• resistenza
• continenza vescicale e intestinale

La riabilitazione è un processo di risoluzione dei problemi. La prima fase di qualsiasi processo di risoluzione dei problemi consiste nel comprendere il problema nel dettaglio:

• qual è la difficoltà fondamentale, che potrebbe essere o meno la stessa del problema identificato inizialmente;
• quali sono i fattori critici legati al problema;
• quali sono i fattori che, eventualmente, possono aiutare a individuare le misure che potrebbero migliorare la situazione; e
• quali fattori aiutano a decidere quali attività dovrebbero essere intraprese e/o non dovrebbero essere intraprese?

Sebbene la valutazione clinica costituisca la base iniziale del processo di riabilitazione, si tratta anche di un processo continuo e costante. Dovrebbe avvenire durante tutto il processo di riabilitazione per monitorare i cambiamenti del paziente e guidare le modifiche del piano di riabilitazione. Per questo motivo, il professionista della riabilitazione deve sapere quali sono le tecniche e gli strumenti di valutazione disponibili, come e quando usarli, come scegliere il migliore, come interpretare i dati che forniscono e, cosa altrettanto importante, deve anche sapere quando non usarli.

Selezione delle tecniche e degli interventi di riabilitazione(modifica | fonte edit)

La riabilitazione è un campo molto vario che utilizza molti interventi per facilitare il cambiamento funzionale.⁽¹⁵⁾ Un approccio alla riabilitazione centrato sul paziente è caratterizzato da quanto segue:

• includere i pazienti in decisioni quali l’identificazione e l’accordo sugli obiettivi
• rispettare i valori e le preferenze dei pazienti
• concentrarsi su outcome che migliorano la qualità della vita del paziente

Di conseguenza, i pazienti sono impegnati, fiduciosi, motivati e soddisfatti della riabilitazione.

Un intervento riabilitativo efficace, efficiente e centrato sul paziente “richiede un sistema di specificazione dei trattamenti che descriva le azioni specifiche del professionista clinico nella riabilitazione e le colleghi ai cambiamenti funzionali desiderati in modo strutturato e significativo.”⁽¹⁶⁾

Gli interventi complessi nella riabilitazione includono diverse componenti. Secondo il Medical Research Council, esempi di interventi complessi sono:⁽¹⁷⁾

• servizi di assistenza domiciliare o servizi di riabilitazione presso una Stroke Unit di un ospedale
• intervento nella comunità: prevenzione o promozione (ad esempio, prevenzione delle malattie cardiache)
• interventi di gruppo: Programma MyBack, programmi per smettere di fumare
• interventi rivolti a singoli pazienti: promozione della salute/nutrizione per combattere l’obesità

Il Medical Research Council ⁽¹⁸⁾ ha pubblicato una guida sulla ricerca relativa allo sviluppo, alla valutazione e all’implementazione di interventi complessi per migliorare la salute. Raccomanda di prendere in considerazione le domande chiave quando si sviluppa un intervento di riabilitazione, in particolare nel caso di un’assistenza sanitaria complessa.

La guida del Medical Research Council mirava soprattutto ad aiutare i ricercatori a scegliere i metodi più appropriati nell’ambito della ricerca e i finanziatori della ricerca a comprendere i limiti nella progettazione della valutazione. Tuttavia, le prime quattro domande (elencate di seguito) sono applicabili e rilevanti anche per i responsabili dei servizi e i professionisti della riabilitazione, per guidare la loro scelta di tecniche e interventi riabilitativi appropriati.⁽¹⁸⁾

1. Ti è chiaro cosa stai cercando di fare, a quale outcome stai puntando e come produrrai il cambiamento?
   • Questo vale sia se stiamo facendo ricerca sugli impatti di un intervento, sia se stiamo selezionando una tecnica o un intervento da utilizzare nella nostra pratica clinica quotidiana come professionisti della riabilitazione. Quando si valuta quali tecniche e interventi di riabilitazione utilizzare, i desideri e le esigenze del paziente sono fondamentali. I loro obiettivi di riabilitazione dovrebbero essere al centro di ciò che stiamo cercando di ottenere quando selezioniamo il nostro intervento. Fornire un’assistenza centrata sul paziente che incorpori le considerazioni, i bisogni e i valori culturali del paziente è una capacità necessaria per dei servizi migliori.^(19)(20)
2. Il tuo intervento ha una base teorica coerente che è stata utilizzata per svilupparlo?
   • La pratica basata sulle evidenze è “l’integrazione delle migliori evidenze della ricerca con l’esperienza clinica e i valori del paziente, tenendo conto di tutte le circostanze relative alla valutazione e alla gestione del paziente, alla gestione della pratica e al processo decisionale in materia di politica sanitaria “.⁽²¹⁾ I professionisti della riabilitazione riconoscono che l’uso della pratica basata sulle evidenze è fondamentale per fornire un’assistenza di alta qualità e per ridurre le variazioni ingiustificate nella pratica. Le conoscenze e le competenze del professionista della riabilitazione sono fondamentali per questo processo basato sulle evidenze. Il campo di applicazione pratica personale consiste nelle tecniche e negli interventi intrapresi dall’individuo che sono situati all’interno del suo unico corpo di conoscenze, dove l’individuo è istruito, formato e competente per svolgere quell’attività. L’uso del processo decisionale clinico e del giudizio clinico è fondamentale.⁽²²⁾ Da quando è stata implementata la pratica basata sulle evidenze nella riabilitazione, si sono registrati importanti progressi nella qualità dell’assistenza sanitaria e negli outcome ottenuti dai pazienti.
3. Puoi descrivere la tecnica o l’intervento in modo esauriente affinché possa essere implementato correttamente ai fini della tua valutazione e replicato da altri?
   • Questo è particolarmente importante nella ricerca per garantire che gli studi possano essere replicati o sviluppati ulteriormente nella pratica clinica. Tuttavia, è importante anche perché permette agli altri professionisti della riabilitazione che lavorano con una persona di comprendere le tecniche e gli interventi di riabilitazione utilizzati. Inoltre, se la riabilitazione di una persona viene trasferita a un altro membro del team, questo professionista clinico sarà in grado di valutare e continuare a fornire e sviluppare interventi riabilitativi efficaci.⁽¹⁸⁾
4. Le evidenze esistenti suggeriscono che è probabile che sia efficace o conveniente?
   • Assicurarsi di scegliere tecniche o interventi di riabilitazione che siano efficaci ed economicamente vantaggiosi può essere molto importante, soprattutto quando si selezionano e si sviluppano tecniche o interventi da utilizzare in contesti con poche risorse. Sappiamo che in molti casi c’è più di una tecnica o di un intervento che può supportare un obiettivo specifico. Pertanto, come professionisti clinici, dobbiamo essere in grado di valutare le tecniche o le opzioni di intervento disponibili. Dobbiamo considerare l’efficacia della tecnica o dell’intervento per ottimizzare la funzione dell’individuo, ma anche le implicazioni di costo di questo intervento, sia per l’individuo (in particolare quando l’individuo deve coprire il costo dell’intervento) e/o per il servizio di riabilitazione.⁽¹⁸⁾

Un altro tentativo di formulare linee guida per la selezione degli interventi di riabilitazione è l’Ottawa Methods Group (OMG).⁽²³⁾ L’OMG ha invitato gli specialisti clinici che hanno formato il Philadelphia Panel a sviluppare linee guida per la pratica clinica basate sulle evidenze per selezionare gli interventi di riabilitazione per una specifica condizione, tra cui la gestione del dolore lombare, al ginocchio, al collo e alla spalla. I criteri presentati dal gruppo di esperti sono i seguenti:⁽²⁴⁾

• presenza di evidenze di un beneficio clinicamente importante negli outcome importanti per il paziente (cioè un miglioramento del 15% o più rispetto al controllo)
• le misurazioni degli outcome devono dimostrare validità e affidabilità
• gli outcome di primaria importanza clinica includono il dolore, lo stato funzionale, la valutazione globale del paziente, la qualità della vita (QOL), il ritorno al lavoro e la soddisfazione del paziente

L’Ottawa Methods Group ha anche creato delle linee guida per gli interventi di riabilitazione per la gestione di pazienti adulti con emiplegia o emiparesi dovute a incidenti cerebrovascolari.⁽²⁵⁾

Sintesi(edit | edit source)

Quando si scelgono le tecniche e gli interventi di riabilitazione, gli operatori sanitari devono considerare quanto segue:

1. Benefici offerti negli outcome importanti per il paziente
2. Costo-efficacia
3. Fattibilità dell’implementazione dell’intervento nella pratica
4. Stabilità dell’intervento
5. Presenza di effetti avversi

Risorse(edit | edit source)

• International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF)
• Rehabilitation 2030
• Rehabilitation Matters

Citazioni (edit | edit source)