Lesione e guarigione in fisioterapia sportiva

Editrice principaleRobin Tacchetti sulla base del corso di Ian Horsley
Collaboratori principaliWanda van Niekerk, Robin Tacchetti, Lucinda hampton, Jess Bell, Tarina van der Stockt , Kim Jackson e Ewa Jaraczewska

Introduzione(edit | edit source)

I tessuti molli forniscono sostegno e hanno una funzione protettiva nel corpo. Questi tessuti sono costituiti da cellule, fibre e materiale di matrice non cellulare, con il collagene come componente più abbondante. Quando si verifica una lesione dei tessuti molli, compaiono i segni cardinali dell’infiammazione: arrossamento, gonfiore, dolore, perdita di movimento e calore.(1)(2) La guarigione è un processo che comprende le seguenti fasi: infiammazione, riparazione e rimodellamento. Ciascuna fase di guarigione si sovrappone e non ha una tempistica ben definita.(3)

Tessuto connettivo( edit | edit source )

È importante che i fisioterapisti coinvolti nella prevenzione e nella gestione degli infortuni sportivi comprendano la natura biologica e meccanica di tendini, legamenti e capsule (collettivamente noti come tessuto connettivo). Due funzioni importanti del tessuto connettivo sono:

  1. Proteggere
  2. Fornire supporto

Fibra di collagene

In tutti i tessuti connettivi sono presenti tre elementi, ossia le cellule, le fibre e la matrice extracellulare. Il collagene è la fibra più abbondante nei tessuti connettivi ed è costituito da unità più piccole chiamate tropocollagene. Esistono molti tipi di collagene e ognuno ha proprietà diverse. I tendini sono costituiti principalmente da collagene di tipo I. Il collagene resiste all’allungamento e alla tensione, mentre la matrice extracellulare resiste alla compressione.

I differenti tipi di tessuto connettivo presenti nel corpo derivano tutti da una cellula di base, il fibroblasto. I fibroblasti poi si differenziano in cellule specializzate in base allo stimolo che ricevono.(4) Il comportamento meccanico di questi diversi tipi di tessuti è influenzato da:

  • Proprietà fisiche del collagene e delle altre fibre(4)
  • Disposizione delle fibre(4)
  • Dimensione delle fibre di collagene
  • Proporzione di fibre di collagene e di altre fibre
  • Maturità delle fibre di collagene
  • Composizione e stato di idratazione della sostanza fondamentale

Fasi della guarigione( edit | edit source )

Fase infiammatoria( edit | edit source )

La prima fase della guarigione è l’infiammazione. Questa fase, che generalmente raggiunge l’apice tra il 1° e il 3° giorno , è caratterizzata da rossore, gonfiore, dolore, calore e alterazione della funzionalità del tessuto colpito.(1) Lo scopo della fase infiammatoria è quello di(1):

  • Controllare gli effetti della lesione
  • Riportare il tessuto lesionato al suo stato normale

L’obiettivo di questo periodo è quello di prevenire un’infiammazione eccessiva e di passare alle fasi successive della guarigione fino al completo recupero.(5)

Fisiologicamente, il processo infiammatorio consiste dei seguenti eventi:

Infiammazione(6)

  1. L’istamina viene rilasciata dai capillari danneggiati, causando un aumento della permeabilità ed una dilatazione dei vasi
  2. Le prostaglandine mantengono la vasodilatazione
  3. Le ammine provocano la contrazione della muscolatura liscia
  4. I fagociti rimuovono i detriti (un esempio di fagocita è il macrofago)
  5. I mediatori vengono rilasciati per stimolare la fase proliferativa(5)

Diagramma dell’infiammazione

L’infiammazione può essere vista come una cosa indesiderata, ma è il primo passo verso la guarigione. La fase infiammatoria prepara il tessuto al processo di riparazione. Questa cascata controllata chimicamente è fondamentale per la guarigione e una rigenerazione ottimale dei tessuti molli è supportata da questo processo. L’uso di FANS durante questa fase cruciale può influire negativamente sulla guarigione del tessuto nel lungo termine.(7)(8)

Esistono trattamenti ideati per limitare il suddetto processo chimico quando diventa eccessivo. Esistono due classi di farmaci utilizzati per inibire il processo infiammatorio: gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e i corticosteroidi. Tuttavia, questi possono causare l’inibizione della sintesi di collagene, influendo sulla guarigione.

  1. I FANS non solo hanno proprietà antinfiammatorie, ma sono anche antidolorifici.
  2. I corticosteroidi vengono solitamente iniettati nel sito della patologia e possono ridurre l’infiammazione e il dolore. (5)

Infiammazione cronica( edit | edit source )

Un’infiammazione che si protrae per diversi mesi o anni viene definita infiammazione cronica.(9) Nell’infiammazione cronica, le cellule infiammatorie primarie penetrano nell’area del tessuto lesionato. Queste cellule sono(9):

  • i macrofagi
  • i linfociti
  • le plasmacellule

Queste cellule infiammatorie primarie contribuiscono a un’ulteriore danno tissutale e alla riparazione secondaria producendo citochine, fattori di crescita ed enzimi. (5) (9) L’entità dell’infiammazione cronica è influenzata dalla causa della lesione e dalla capacità dell’organismo di riparare e controllare il danno.(9)

Fase di proliferazione( edit | edit source )

Proliferazione

Una volta completato il processo infiammatorio, può avvenire la riparazione del tessuto. Questa fase consiste di due azioni, la fibroplasia (produzione di materiale fibroso) e l’angiogenesi (formazione di nuovi vasi sanguigni).(5)

Fisiologicamente, durante questa fase, si verifica quanto segue:

  1. I vasi capillari si formano e crescono in direzione dell’area lesionata.
  2. Le anse capillari creano tessuto di granulazione avviando il flusso sanguigno.
  3. I globuli bianchi specializzati attivano il processo di fagocitosi
  4. I vasi linfatici creano un nuovo sistema di drenaggio
  5. I fibroblasti contraggono la ferita, tirando i bordi l’uno verso l’altro(9)

Fase di rimodellamento(edit | edit source)

Fase di rimodellamento

La fase di rimodellamento può durare da 3 settimane a 12 mesi e si sovrappone alla fase di riparazione. Lo scopo del rimodellamento è quello di ridurre le dimensioni della ferita, aumentare la forza della cicatrice e modificare la direzione delle fibre di collagene. Raffinare ed alterare il collagene durante questo periodo agevola un aumento nella forza delle fibre.(5) Fisiologicamente, durante questa fase si verifica quanto segue:

  1. Contrazione del tessuto di granulazione
  2. I fibroblasti formano legami intercellulari
  3. Si formano legami incrociati tra le cellule, aumentando la forza del collagene
  4. Continuo ricambio di collagene(9)
  5. Il collagene di tipo III viene sostituito dal collagene di tipo I(6)

La disposizione finale delle fibre di collagene dovrebbe corrispondere alla funzione del tessuto. L’allineamento dipende dalle sollecitazioni applicate al tessuto durante la guarigione.(9)

Guarigione(edit | edit source)

La risposta di base alla lesione tissutale e la successiva sovrapposizione delle fasi di guarigione

La guarigione inizia immediatamente, ma in genere il collagene non viene depositato fino al 5° giorno successivo alla lesione. Questo periodo di tempo viene definito “fase di latenza”. Durante il periodo di latenza, gli obiettivi della fisioterapia sono rivolti al controllo dell’edema e alla risoluzione del dolore. Il grafico a destra mostra come le diverse fasi di guarigione non siano separate e come si sovrappongano.

Una volta avviata la sintesi di collagene, è possibile iniziare una mobilizzazione del tessuto mirata al riallineamento delle fibre di collagene. Una leggera sollecitazione durante questa fase della riabilitazione viene definita carico meccanico ed è necessaria per stimolare l’allineamento delle fibre di collagene.(5)

Carico meccanico( edit | edit source )

Il fisioterapista può svolgere un ruolo chiave nell’influenzare in modo ottimale il processo di guarigione. L’obiettivo terapeutico generale di qualsiasi stimolo è quello di influenzare due processi principali:

  1. La riparazione del tessuto lesionato
  2. L’adattamento del tessuto al carico (o allo stimolo dell’allenamento negli atleti)

Un macrotrauma (come un impatto o uno scontro nello sport) o un microtrauma (come una lesione da overuse) susciteranno una risposta tissutale. Un carico correttivo o adattativo è necessario per la risoluzione di un infortunio.(3)

L’obiettivo del carico meccanico è quello di migliorare la forza di tensione del tessuto lesionato attraverso la compressione, la tensione o la forza di taglio.(5) Un carico può essere molto leggero, come un solletico, o molto elevato, come una manipolazione.(3) Se il carico applicato è troppo piccolo o troppo grande, può produrre una riparazione inferiore agli standard e, potenzialmente, può portare ad una condizione cronica. Man mano che il tessuto si rafforza, il carico applicato può essere aumentato assicurandosi che il tessuto non venga sovraccaricato.(5) Una tensione eccessiva può causare un disallineamento delle fibre di collagene nelle aderenze in via di formazione, portando ad una regressione del processo infiammatorio.(3) (5) Il video che segue fornisce una semplice spiegazione della relazione tra carico e capacità dei tessuti e di come questa sia collegata all’infortunio.

(10)

Per saperne di più su come il carico meccanico stimola l’adattamento, leggete questo articolo (vedi Figura 1 nell’articolo):

Capire la meccanobiologia: il fisioterapista come forza nella meccanoterapia e nella riabilitazione muscoloscheletrica rigenerativa(11)

Effetti del carico meccanico( edit | edit source )

  • Dopo un infortunio, è necessario un breve periodo di protezione/riposo.
  • Periodi più lunghi di protezione/riposo sono deleteri e provocano cambiamenti negativi nella biomeccanica e nella morfologia dei tessuti entro le 2-3 settimane.
  • Il carico meccanico progressivo ha maggiori probabilità di ripristinare la forza e le caratteristiche morfologiche.

Momento appropriato per il carico meccanico( edit | edit source )

Le due figure qui sotto forniscono alcune indicazioni sul momento opportuno per applicare il carico dopo un infortunio. La Figura 1 mostra che il contenuto di collagene è approssimativamente uguale alla forza tensile del tessuto. Con il tempo, come il collagene passa dal tipo III immaturo al tipo I, così la forza tensile del tessuto aumenta. La figura 2 mostra le fasi di guarigione in relazione alla forza tensile. Per una guarigione ottimale, il carico applicato deve rimanere entro le capacità tensili del tessuto.

Carico applicato dal fisioterapista( edit | edit source )

I fisioterapisti possono applicare carichi meccanici ai tessuti lesionati con diverse tecniche come il massaggio, la terapia manuale, l’elettroterapia, come gli ultrasuoni, e l’esercizio fisico.(5) (3) Questi interventi promuovono la riparazione e il rimodellamento dei tessuti lesionati.(9) Un indicatore del fatto che il tessuto viene stimolato e rimodellato è che il paziente avverte un lieve fastidio. Un esempio di carico meccanico è il massaggio trasverso profondo che potrebbe migliorare le aderenze e aumentare la forza di tensione della cicatrice in via di guarigione.(5) Tuttavia, c’è un’evidenza limitata a sostegno di questa tecnica. Il video seguente mostra un esempio di massaggio trasverso profondo eseguito da Ben Benjamin. Un altro esempio di carico meccanico è la mobilizzazione dei tessuti molli (STM), come spiegato da Hunter.(12) Il video qui sotto fornisce ulteriori informazioni sulla mobilizzazione dei tessuti molli.

Nel video seguente, il professor P. Glasgow fornisce una prospettiva clinica sull’ottimizzazione della guarigione delle lesioni muscolari utilizzando il carico meccanico.

(15)

Calcolare il carico corretto( edit | edit source )

I fisioterapisti sono esperti nel determinare la quantità e il tipo di carico corretti da applicare ad un tessuto specifico. In letteratura sono disponibili diversi modelli di carico. Per saperne di più, leggete qui:

Feedback sul carico( edit | edit source )

Il feedback del paziente è fondamentale durante ogni fase di carico per garantire l’allineamento del collagene e la corretta guarigione. I risultati riferiti dai pazienti possono essere preziosi. Chiedere al paziente di monitorare il gonfiore, la rigidità e il dolore per 24 ore può aiutare il terapista a calibrare la corretta intensità di carico. Inoltre, i terapisti possono monitorare il gonfiore utilizzando la misurazione delle circonferenze.(3) Di seguito è riportato un esempio di misurazione della circonferenza della caviglia eseguita da CRT Technologies:

(18)

Gestione delle lesioni ai tessuti molli( edit | edit source )

Gestione tradizionale delle lesioni acute( edit | edit source )

Il trattamento tradizionale per le lesioni ai tessuti molli viene definito RICE (rest, ice, compression and elevation = riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione). Purtroppo, il riposo o l’immobilizzazione di una lesione ai tessuti molli può provocare rigidità articolare, indebolimento dei legamenti e ritardi nella guarigione. L’immobilizzazione totale dovrebbe essere riservata alle lesioni ossee o alle rotture complete, in cui il movimento potrebbe causare ulteriori danni. Al contrario, l’esercizio fisico e il movimento indolore, all’interno di un arco di movimento protetto, possono rafforzare i legamenti ed aumentare il turnover del collagene.(9) (7)

Nuove riflessioni sulla gestione delle lesioni acute( edit | edit source )

Obiettivi della gestione della fase acuta:

  • Proteggere il tessuto lesionato da ulteriori lesioni
  • Controllare il dolore
  • Limitare il gonfiore
  • Promuovere una guarigione ottimale

Considerando gli obiettivi del trattamento durante la fase acuta di un infortunio, Bleakley et al.(19) hanno aggiornato il regime PRICE in POLICE, che rappresenta protection, optimal loading, ice, compression and elevation (protezione, carico ottimale, ghiaccio, compressione ed elevazione).

Recentemente Dubois ed Esculier(20) hanno proposto un nuovo acronimo contemporaneo per la gestione delle lesioni ai tessuti molli: PEACE e LOVE(20). Vedere sotto per una migliore comprensione delle varie fasi:

PEACE (giorni 1-3) e LOVE (dopo alcuni giorni)
P: protezione dell’area L: carico ottimale per riparare e rimodellare i tessuti
E: elevazione O: le aspettative ottimistiche del paziente coincidono con un risultato migliore
R: evitare i farmaci antinfiammatori per consentire il naturale processo infiammatorio V: vascolarizzazione – esercizio aerobico indolore per aumentare il flusso sanguigno
C: compressione E: esercizio fisico – esercizio indolore
E: educazione del paziente ad un approccio attivo alla terapia invece che ad uno passivo

Tempi di guarigione( edit | edit source )

Con una gestione adeguata, i vari tessuti impiegheranno tempi diversi per guarire completamente. La comprensione del tessuto specifico aiuta a definire il momento appropriato per il carico incrementale durante la fase di rimodellamento.(3) Di seguito sono riportate le tempistiche previste per la completa guarigione dei diversi tessuti:

Un gruppo multidisciplinare di specialisti in scienze veterinarie, medicina riabilitativa e sportiva e terapia fisica e occupazionale umana ha esaminato l’evidenza disponibile sulla guarigione dei tessuti muscoloscheletrici.(21) Potete leggere l’articolo completo qui: I principi fondamentali della riabilitazione e della guarigione dei tessuti muscoloscheletrici.(21) Si prega di dare un’occhiata alla Tabella 2 nell’articolo, che fornisce tempistiche e indicazioni sulle stime approssimative di guarigione dei tessuti. La velocità di guarigione di un tessuto dipende da vari fattori, come il grado di danno tissutale.(21)

  • Nel muscolo “la forza, la flessibilità e la suscettibilità alla recidiva di infortunio sono direttamente correlate al tessuto cicatriziale/fibroso interposto tra le fibre in via di guarigione”.(21)
  • Nei tendini, nei legamenti e nella fascia la guarigione richiederà più tempo, poiché queste strutture sono generalmente meno vascolarizzate. “La velocità e il grado di guarigione dipendono dalla vascolarizzazione del tessuto e dal grado di lesione”.(21)

I tessuti molli devono attraversare le tre fasi di infiammazione, riparazione e rimodellamento per guarire completamente. Il fisioterapista può agevolare la guarigione comprendendo la tempistica del tessuto coinvolto e sapendo quando e quanto carico applicare durante la fase di rimodellamento. Saranno necessarie buone decisioni cliniche per mettere a punto gli interventi e monitorare i sintomi. Tutti questi fattori consentiranno un recupero ottimale dei tessuti molli.(3)

Risorse(edit | edit source)

(22)

Citazioni(edit | edit source)

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  20. 20.0 20.1 Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British journal of sports medicine. 2020 Jan 1;54(2):72-3.
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