Il consenso informato

Contesto(edit | edit source)

La storia del consenso informato risale ai primi anni del secolo scorso. Un medico di New York fu citato in giudizio per aver eseguito un’isterectomia senza ottenere il consenso della paziente. L’operazione inizialmente aveva lo scopo di indagare su una massa addominale. Quando il chirurgo sospettò un fibroma, decise di asportare l’utero. Quando fu informata dell’esito, la paziente non era contenta e decise di fare causa al medico(1)(2).

Il giudice Benjamin Cordozo commentò: “Ogni essere umano in età adulta e sano di mente ha il diritto di decidere cosa fare del proprio corpo; e un chirurgo che esegue un’operazione senza il consenso del paziente commette un’aggressione per la quale è responsabile dei danni. Questo è vero eccetto nei casi di emergenza in cui il paziente è incosciente e in cui è necessario operare prima di poter ottenere il consenso.”(1)

Il concetto di informato si riferisce semplicemente al diritto del paziente di essere informato sulla propria condizione e sui rischi e benefici delle opzioni di trattamento. Richiede che i professionisti sanitari includano i pazienti nel loro processo di ragionamento clinico per raggiungere una decisione condivisa. I ruoli e le normative sono diversi tra un paese e l’altro e in alcune circostanze vi troverete a dover fare i conti con le risorse disponibili, la cultura e la capacità del paziente di prendere le proprie decisioni.

Strutture etiche e legali( modifica | modifica fonte )

I quattro pilastri della pratica medica etica sono:

  • Rispetto dell’autonomia
  • Non maleficenza
  • Beneficenza
  • Giustizia(3)

Dal punto di vista etico, il consenso informato è al centro della pratica morale che giustifica l’autonomia, la dignità e il rispetto per i nostri pazienti. Si basa sulle teorie del filosofo Immanuel Kant che sottolineano l’importanza di fare ciò che è noto e riconosciuto come la cosa giusta da fare e di considerare le conseguenze delle azioni. (4). Egli descrive l’autonomia come una “proprietà della volontà di quasi tutti gli esseri umani adulti sani di mente, non come una caratteristica speciale delle persone più perfettamente razionali o moralmente coscienziose” (5).(5)(6)

Storicamente, i medici e i professionisti del settore non erano tenuti a ottenere l’approvazione dei pazienti per eseguire un determinato trattamento, purché fosse giustificato dal parere medico professionale, che divenne noto come test di Bolam.(7) Non ci si aspettava che i pazienti comprendessero le proprie condizioni o che avessero la possibilità di scegliere tra rischi e benefici. La gente si fidava dei propri medici e pensava che questi conoscessero il meglio per loro. Ma cosa succede quando gli ouctome dopotutto non sono il meglio per il paziente? Pensate alla donna a cui non è stata data la possibilità di scegliere sulla rimozione dell’utero. Oppure a una paziente a cui era stata consigliata un’amputazione ma ha rifiutato questa opzione e successivamente il chirurgo ha deciso di eseguire comunque l’operazione con l’approvazione e il consenso del marito.

Un esempio di supporto legale al consenso informato è la legge britannica che stabilisce che i professionisti del settore medico e sanitario sono tenuti a informare il paziente sui rischi e i benefici del trattamento somministrato e anche sulle alternative e spetta poi al paziente scegliere liberamente senza influenze di controllo. Ciò è attribuito al famoso caso legale “Montgomery Vs Lankarkshire”,(8) 2015”, quando una donna di bassa statura con diabete di tipo I non fu informata dei rischi del parto vaginale per la sua condizione e, di conseguenza, il suo bambino macrosomico subì una distocia di spalla e una lesione del plesso brachiale. Il tribunale ha concluso che avrebbe dovuto ricevere il consiglio di sottoporsi ad un parto cesareo e avrebbe dovuto essere informata sui rischi del parto vaginale(9).

Perché il consenso informato?( modifica | modifica fonte )

Il consenso informato è un elemento essenziale di unbuon rapporto paziente-fisioterapista e del rispetto dei diritti del paziente. Una comunicazione efficace delle informazioni cliniche e l’educazione dei pazienti sono correlate alla compliance al trattamento e alla collaborazione.(10)

La pratica dei principi morali nell’applicazione di un buon rapporto paziente-medico-fisioterapista pesa più dei benefici di un approccio paternalistico(11).

L’enfasi sull’autogestione è ampiamente supportata dall’evidenza(12). I pazienti devono mostrare motivazione, volontà e collaborazione attiva al trattamento. L’adattamento della pratica centrata sul paziente non può essere convalidato se il paziente non ha dato il suo consenso su ogni aspetto del trattamento.

Il consenso informato nella pratica( modifica | modifica fonte )

Un principio fondamentale dell’assistenza medica è il consenso informato scritto.(13)Il consenso informato è composto da tre fattori:

  1. Erogazione di informazioni
  2. Comprensione delle informazioni da parte del paziente
  3. Volontarietà della decisione del paziente senza coercizione(14)

Le informazioni rilevanti per prendere una decisione informata includono i rischi, i benefici, le alternative e le conoscenze generali sulla procedura.(15)

Una capacità di comunicazione efficace è una componente essenziale del consenso informato. L’ascolto attento e l’offerta di opportunità di discussione e di domande sono ottimi strumenti per consentire ai pazienti di prendere le proprie decisioni. Non si tratta di un processo burocratico, ma di un processo di buona comunicazione e di dimostrazione di empatia.

La comprensione delle opzioni proposte e l’autorizzazione volontaria senza influenze controllate sono elementi necessari per il consenso informato(6).

A seconda della natura dell’intervento e dei rischi connessi, potrebbe essere richiesto un consenso scritto, come nel caso della decisione di effettuare una manipolazione di grado 5(16).

Per garantire la dignità e l’autonomia del paziente, devono essere trattati i seguenti punti(17):

  • Discussione delle condizioni cliniche
  • Discussione degli interventi suggeriti
  • Discussione delle alternative e dei relativi rischi e benefici
  • Valutazione della comprensione del paziente e richiesta di esprimere la propria preferenza

Queste informazioni dovrebbero essere fornite al paziente in modo semplice. Si potrebbe scegliere di supportare il tutto con materiale scritto, coinvolgere i parenti e porre ai pazienti alcune domande per verificare la loro comprensione.

Mills & Epstein hanno discusso sulla praticità e sulle conseguenze del caso Montgomery, quando gli operatori sanitari si trovano a dover agire nell’interesse del paziente nel tentativo di proteggere se stessi. Un buon modo per applicare il consenso informato è chiedersi come pensare e cosa pensare invece di cosa fare(9).

Ostacoli e limiti( modifica | modifica fonte )

Del Carmen & Joffe (18) hanno discusso due limiti del consenso informato:

  1. Risorse limitate
  2. Prospettive culturali

Risorse limitate, quando la priorità è ridurre al minimo i rischi, a volte limitando le scelte, come ad esempio nelle strutture residenziali, nei reparti di emergenza e nelle unità di terapia intensiva.

Prospettive culturali in cui gli approcci paternalistici sono ancora accettati in alcune comunità. Condividere informazioni ed essere sinceri sulle condizioni mediche potrebbe essere considerato offensivo per alcuni contesti culturali.

La gestione deve essere adattata alle esigenze individuali ed è responsabilità del fisioterapista costruire un buon rapporto con i pazienti e trovare il giusto equilibrio nel negoziare il piano di trattamento per il miglior interesse del paziente.

La competenza si riferisce alla capacità di comprendere le informazioni, il piano di cura e le azioni proposte. Gli operatori sanitari dovrebbero essere formati a gestire i pazienti che non hanno la capacità mentale di comprendere la propria condizione e di prendere decisioni autonome.

I principi della valutazione della capacità mentale stabiliscono che la capacità mentale dovrebbe essere presunta fino a prova contraria. Se l’incapacità viene identificata a causa di un disturbo dell’apprendimento, di una menomazione psicologica o neurologica che potrebbe influenzare la comprensione, il giudizio o il processo decisionale, allora il professionista sanitario dovrebbe continuare a sostenere il più possibile l’autonomia del paziente.(19)(20). Per ulteriori informazioni sulla valutazione della capacità mentale, si prega di consultare questo link.

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Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Alper J, editor. Informed consent and health literacy: workshop summary. National Academies Press; 2015 Mar 4.
  2. Bazzano LA, Durant J, Brantley PR. A modern history of informed consent and the role of key information. Ochsner Journal. 2021 Mar 20;21(1):81-5.
  3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, USA; 2001.
  4. Kant’s Moral Philosophy. Plato.stanford.edu. (Stanford Encyclopedia of Philosophy). (online). (2019). Available at: https://plato.stanford.edu/entries/kant-moral/ (Accessed 6 Jul. 2019).
  5. Christman JP. The inner citadel: Essays on individual autonomy.
  6. 6.0 6.1 Delany, C. M. (2005). Informed Consent: ethical theory, legal obligationsand the physiotherapy clinical encounter, PhD thesis, Centre for Study of Health and Society, School of Population Health, University of Melbourne.
  7. Chan SW, Tulloch E, Cooper ES, Smith A, Wojcik W, Norman JE. Montgomery and informed consent: where are we now? BMJ. 2017;357:j2224.
  8. Mchale JV. Innovation, informed consent, health research and the Supreme Court: Montgomery v Lanarkshire – a brave new world? Health Econ Policy Law. 2017;12(4):435-52.
  9. 9.0 9.1 Mills F, Epstein M. Risk disclosure after Montgomery: Where are we going?. Case reports in women’s health. 2019 Jan;21:e00090.
  10. Parry RH. Communication during goal-setting in physiotherapy treatment sessions. Clinical rehabilitation. 2004 Sep;18(6):668-82.
  11. Messer NG. Professional-patient relationships and informed consent. Postgraduate medical journal. 2004 May 1;80(943):277-83.
  12. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98:408–423.
  13. Pietrzykowski T, Smilowska K. The reality of informed consent: empirical studies on patient comprehension—systematic review. Trials. 2021 Dec;22(1):1-8.
  14. Sherman KA, Kilby CJ, Pehlivan M, Smith B. Adequacy of measures of informed consent in medical practice: A systematic review. Plos one. 2021 May 27;16(5):e0251485.
  15. Glaser J, Nouri S, Fernandez A, Sudore RL, Schillinger D, Klein-Fedyshin M, Schenker Y. Interventions to improve patient comprehension in informed consent for medical and surgical procedures: an updated systematic review. Medical Decision Making. 2020 Feb;40(2):119-43.
  16. Refshauge KM, Parry S, Shirley D, Larsen D, Rivett DA, Boland R. Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation. Australian journal of Physiotherapy. 2002 Jan 1;48(3):171-9.
  17. Delany C. Cervical Manipulation-How Might Informed Consent be Obtained Before Treatment?. Journal of law and medicine. 2002 Nov;10(2):174-86.
  18. Del Carmen MG, Joffe S. Informed consent for medical treatment and research: a review. The oncologist. 2005 Sep 1;10(8):636-41.
  19. Marshall H, Sprung S. The Mental Capacity Act: a review of the current literature. British journal of community nursing. 2016 Aug 2;21(8):406-10.
  20. Church M, Watts S. Assessment of mental capacity: a flow chart guide. Psychiatric Bulletin. 2007 Aug;31(8):304-7.
  21. Informed Consent: In a patient’s shoes. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=g_LEAp7_isU
  22. The nurses’s role in informed consent. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=x3xiwxmZwC4


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