Redazione originale – Mariam Hashem sulla base del corso di Marissa Fourie
Contributori principali – Mariam Hashem, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Ewa Jaraczewska, Shaimaa Eldib, Merinda Rodseth e Olajumoke Ogunleye
Dopo l’esame fisico/obiettivo, i pazienti si aspettano delle risposte sulla propria condizione e sul ritorno alle normali attività e funzioni. La spiegazione e la pianificazione sono la quarta fase del modello di Calgary-Cambridge. Per molti pazienti, questa fase è la ragione principale per cui vanno dal professionista clinico: per scoprire la causa dei propri fastidi e dolori e per sapere come risolvere la propria condizione. (1)
Questa fase della consulenza di assistenza sanitaria ha lo scopo di fornire ai pazienti una conoscenza della natura della propria condizione, delle proprie opzioni di trattamento, della propria prognosi e delle opzioni alternative in caso di outcome insoddisfacenti.
Due elementi fanno parte del feedback: l’interazione (con un cliente) e la direzione. (2) Le informazioni mediche dovrebbero essere comunicate in un modo che siano facili da capire e da ricordare. Ricordare le informazioni mediche fornite è fondamentale per garantire che i pazienti ricordino e comprendano i dati ricevuti per prendere una decisione ponderata riguardo alla gestione successiva.
Ci sono tre opzioni per quanto riguarda il contenuto della spiegazione e della pianificazione nel modello di Calgary-Cambridge: (3)
Nella maggior parte dei casi, tutte e tre le opzioni saranno presenti nella sessione di feedback e pianificazione. Tuttavia, a seconda dello scenario specifico del paziente, il focus della conversazione potrebbe orientarsi maggiormente verso una di queste opzioni. In ogni caso, il paziente ha bisogno di informazioni sufficienti sulla condizione attuale, includendo la fisiopatologia, il decorso della malattia e le opzioni di trattamento.
Il professionista sanitario dovrebbe fornire informazioni specifiche e basate sulle evidenze sui probabili outcome e sui rischi e benefici delle possibili strategie di gestione. (4)
Kaufman(5) suggerisce un modo pratico per fornire questo feedback in un modo logico e facile da ricordare utilizzando il mnemonico DCEPT (Box 1).
| D – Diagnosi C – Causa della patologia E – Decorso previsto della patologia
P – Prognosi T – Opzioni di trattamento |
Box 1: Il mnemonico DCEPT (Adattato da Kaufman(5))
La capacità di comprendere e di ricordare in modo efficace è spesso compromessa dal sovraccarico di informazioni durante il colloquio clinico, con conseguenti errori nel recupero delle informazioni e nell’autogestione. (6) La quantità corretta e il tipo appropriato di informazioni da comunicare ai pazienti e il metodo di trasmissione scelto possono dipendere da alcuni fattori specifici del paziente. L’età, il sesso, il livello di istruzione, lo stato emotivo ed eventuali schemi di salute preesistenti possono influenzare la capacità del paziente di assorbire, elaborare e ricordare le informazioni. (6) Di seguito sono riportati alcuni metodi basati sulle evidenze per trasmettere le informazioni ai pazienti migliorandone la comprensione e il ricordo: (7)
- Usare del materiale scritto con una terminologia facilmente comprensibile, diagrammi di flusso e pittogrammi, ove applicabile e possibile.
- L’uso di registrazioni audio è utile quando i pazienti presentano alti livelli di ansia e potrebbero ricevere notizie potenzialmente angoscianti o molte informazioni. Se disponibile, si può incoraggiare il paziente a registrare la conversazione sul suo smartphone.
- Spezzettare e controllare: fornire informazioni in piccole quantità e poi fermarsi per assicurarsi che il paziente abbia capito prima di passare al pezzetto di informazione successivo. (5)
- Usare una terminologia comprensibile e specifica quando si spiegano la diagnosi, la prognosi e le opzioni di trattamento. Le informazioni dovrebbero essere specifiche e non vaghe (ad esempio: “Ti chiedo di ricontattarmi se la tua tosse è ancora presente dopo cinque giorni” invece di “I tuoi sintomi dovrebbero attenuarsi entro pochi giorni”). Ripetere e riassumere le informazioni, se necessario.
- Chiedere al paziente di ripetere le istruzioni, i consigli o il riassunto delle informazioni. Anche gli acronimi e le mappe mentali sono utili per memorizzare e ricordare le informazioni.
- Personalizzare i piani di gestione dei pazienti piuttosto che fornire protocolli scritti generici e pre-modulati.
- Nella gestione di persone anziane, di pazienti con capacità di alfabetizzazione relativamente basse e di pazienti ansiosi, può essere efficace adattare il proprio modo di parlare per migliorare la comprensione. Un ritmo di conversazione più lento, frasi più semplici e brevi, un basso livello di complessità linguistica e un’intonazione varia possono facilitare la comunicazione.
Il processo decisionale condiviso è “un processo collaborativo che prevede che una persona e il suo professionista sanitario lavorino insieme per raggiungere una decisione comune sulle cure”.(8) Il professionista clinico condivide con il paziente tutte le alternative di trattamento, compresi i possibili benefici e rischi di ciascuna opzione, tenendo conto dei valori, delle preferenze e delle circostanze del paziente. (4) Il paziente, a sua volta, condivide qualsiasi informazione personale rilevante che potrebbe influenzare la sua tolleranza nei confronti delle opzioni menzionate. (9) Il processo è quindi interpersonale e interdipendente: le due parti si relazionano e si influenzano a vicenda per raggiungere la soluzione ottimale per lo specifico scenario del paziente. (10)
Il processo decisionale condiviso si basa sulla pratica basata sulle evidenze, sulla competenza clinica del professionista sanitario e sulle condizioni e i contesti specifici del paziente. Presenta molti vantaggi, tra cui una maggiore autonomia e motivazione del paziente(11)(12), comprensione e coerenza della gestione, soddisfazione del paziente, processo decisionale informato, miglioramento della qualità della comunicazione e del rapporto tra paziente e professionista clinico, sostenibilità del sistema sanitario. (4)(9)(10)
Uno studio di Bae(13) ha identificato diverse barriere alla definizione degli obiettivi e al processo decisionale condiviso:
Stiggelbout et al.(15) raccomandano che il processo decisionale condiviso inizi con la creazione della consapevolezza dell’equipotenza: il paziente dovrebbe capire che non esiste una “scelta migliore” generica, che è necessario prendere una decisione e che anche il non intervento o il mantenimento dello status quo è un’opzione. Se applicabile, dovrebbero essere discusse le diverse opzioni di trattamento, compresi i rischi, i benefici e le probabilità.
Il passo successivo è stabilire la prospettiva del paziente. Dato che il processo decisionale condiviso è una collaborazione tra operatore sanitario e paziente, è fondamentale che il professionista clinico comprenda a fondo il punto di vista, le idee, le preoccupazioni e le aspettative del paziente riguardo alle opzioni di trattamento. (15) È inoltre necessario indagare su eventuali sistemi di convinzioni sociali o culturali specifici. Un processo di raccolta di informazioni ben eseguito avrebbe fornito all’operatore sanitario informazioni e preferenze rilevanti e specifiche del paziente in merito ai sistemi di convinzioni e alle circostanze. La comprensione e la prospettiva del paziente in merito alla condizione attuale e alle potenziali strategie di gestione dovrebbero essere approfondite. Di seguito sono riportate alcune indicazioni che potrebbero essere utili nella sessione di feedback: (15)
- Assicurarsi che il paziente abbia compreso appieno e non abbia bisogno di ulteriori informazioni (“C’è qualcosa che vorresti che ti spieghi di nuovo?”, “Hai altre domande in questa fase?”).
- Indagare sulle aspettative riguardo alla gestione futura (“Cosa ti aspetti dal trattamento di questa condizione?”).
- Stabilire i dubbi specifici sulle opzioni di trattamento. Le preoccupazioni potrebbero includere qualsiasi cosa dalla paura della morte o dell’invalidità permanente alla logistica di base per quanto riguarda le cure successive, l’assistenza alle persone a carico o l’assenza dal lavoro – il paziente dovrebbe essere incoraggiato a esprimere qualsiasi preoccupazione importante (“C’è qualcosa riguardo le opzioni di trattamento che ti fa sentire particolarmente preoccupato o spaventato?”).
- Stabilire il punto di vista del paziente sui rischi e sui benefici delle varie opzioni di trattamento (“Cosa pensi che comporti più benefici/vantaggi? E più rischi? Come si compensano?”).
- Assicurarsi che il paziente consulti tutte le parti necessarie nel processo decisionale in merito a un’ulteriore gestione (“Vorresti forse consultare prima il tuo coniuge o la tua famiglia?”).
I pazienti sono partner nel processo decisionale e dovrebbero essere consapevoli del proprio ruolo nel condividere la responsabilità delle decisioni sulla gestione successiva. La ricerca dimostra che i pazienti inizialmente riluttanti a partecipare al processo decisionale condiviso lo fanno con più fiducia quando vengono spiegate loro tutte le opzioni. I professionisti sanitari dovrebbero quindi fornire informazioni, risorse e consigli sufficienti, senza permettere a qualsiasi forma di errore/pregiudizio non basato sulle evidenze di influenzare il paziente, incoraggiandolo e sostenendolo nel processo in modo che non si senta isolato nella sua decisione. I pazienti dovrebbero inoltre essere consapevoli che, a meno che non sia necessario un intervento urgente, non devono decidere di fretta e che, se lo desiderano, possono consultarsi prima con i propri cari. (15)
I professionisti clinici dovrebbero ricordare che le preferenze dei pazienti in merito all’assunzione di rischi, agli outcome di qualità della vita e alla tolleranza dei possibili effetti collaterali variano notevolmente da una popolazione all’altra. (9) Questo fa sì che spesso le decisioni dei pazienti siano diverse da quelle che il medico professionista ritiene siano più appropriate. In ogni caso, una decisione ben informata del paziente dovrebbe essere rispettata e valutata dal professionista clinico come una decisione che il paziente ha valutato attentamente e per la quale si impegnerà. (10)
Le bandiere rosse sono segni e sintomi riscontrati nell’anamnesi e nella valutazione del paziente che potrebbero essere indicativi di una condizione sottostante più grave. (16)(17) Quando i pazienti presentano delle bandiere rosse, devono essere rinviati al più presto a un professionista medico specialista per un parere, soprattutto se le bandiere rosse rappresentano un rischio di danno a lungo termine. (18)
La quantità e il tipo di informazioni fornite durante il feedback dovrebbero essere valutate attentamente in base alla presentazione specifica del paziente. Si suggerisce, tuttavia, di non fornire dettagli approfonditi sulla fisiopatologia della potenziale condizione sottostante, poiché ciò potrebbe provocare inutili paure e ansie(1). Occorre piuttosto sottolineare l’importanza di seguire il rinvio pertinente per escludere tempestivamente la patologia sottostante. Se applicabile, si può sottolineare l’incidenza relativamente bassa di patologie gravi nella popolazione generale (ad esempio, solo l’1% dei casi di dolore lombare è causato da condizioni sottostanti gravi)(19) ma spiegare che la presenza di una o più bandiere rosse dovrebbe essere prima indagata per continuare il trattamento fisioterapico in modo sicuro. Quando le bandiere rosse indicano una potenziale emergenza medica, come ad esempio i segni di una sindrome della cauda equina acuta, la priorità dovrebbe essere il rinvio immediato. (20)
Prima di iniziare un esame o un trattamento, i professionisti clinici dovrebbero spiegare ai pazienti i rischi, i benefici e le alternative della cura proposta. (21) Questo processo di consenso è stato oggetto di numerosi dibattiti. In fisioterapia, la firma del consenso informato per alcune tecniche come il dry needling o il trattamento ad alta velocità e bassa ampiezza per la faccetta articolare è ben nota. (1) Il consenso scritto è ritenuto insufficiente per fornire davvero informazioni ottimali su cui basare una decisione ponderata in materia di assistenza sanitaria: l’aggiunta della comunicazione verbale tra paziente e professionista clinico è fondamentale. (22)
In quest’ottica, il processo decisionale condiviso svolge un ruolo fondamentale nel garantire che il paziente abbia informazioni sufficienti sulla situazione clinica, sulle opzioni di trattamento, sui rischi e sui benefici, valutando la comprensione del paziente e fornendogli l’opportunità di esprimere dubbi e porre domande. Sulla base del processo decisionale condiviso, il concetto di consenso informato si espande al concetto di processo decisionale informato(23), che implica un ruolo più attivo da parte del paziente rispetto al fornire semplicemente il permesso all’operatore sanitario di procedere con il trattamento consigliato.
Dal punto di vista legale (questo può variare da una giurisdizione all’altra a seconda della legislazione specifica), il consenso informato richiede che l’operatore sanitario discuta con il paziente tutte le informazioni pertinenti, illustri i rischi e i benefici, fornisca un parere professionale e consenta di porre domande. Al termine della discussione, il paziente dovrebbe firmare un modulo di consenso scritto per confermare di essere stato coinvolto attivamente nel processo decisionale condiviso, di aver ricevuto una risposta soddisfacente a tutte le domande e di essere d’accordo con l’opzione di trattamento scelta. (9)
La spiegazione e la pianificazione sono il tavolo da disegno metaforico dell’incontro medico. Questa fase del colloquio clinico rischia spesso di diventare la piattaforma del professionista clinico per raccomandare il suo metodo preferito di ulteriore gestione, mentre il paziente assume un ruolo soggettivo e relativamente passivo nel processo decisionale. Tuttavia, il processo di spiegazione e pianificazione ha un grande potenziale per essere l’epitome di una partnership collaborativa in cui sia il professionista clinico che il paziente svolgono ruoli integrali nell’elaborazione di una strategia di gestione ottimale. Non solo offre una visione multidimensionale della condizione attuale e delle opzioni di gestione, ma fornisce anche al paziente autonomia e responsabilità riguardo alla propria assistenza sanitaria. (1)