Redazione originale– Wala’a Awwad e Kamal Khalifa dal The Center for Victims of Torture, come parte del PREP Content Development Project.
Contributori principali – Naomi O’Reilly, Tony Lowe, Kim Jackson, Jess Bell e Kirenga Bamurange Liliane
Alla fine del 2021, almeno 89,3 milioni di persone nel mondo sono state costrette a fuggire dalle proprie case. Tra questi ci sono quasi 53,2 milioni di sfollati interni, 27,1 milioni di rifugiati e 4,6 milioni di richiedenti asilo. I bambini e i giovani di età compresa tra 0 e 17 anni rappresentano il 41% di tutte le persone sfollate.(1) Nel 2021, ben 30 milioni di bambini e giovani sotto i 18 anni sono stati sfollati con la forza, con il maggior numero di sfollati tra i 5 e gli 11 anni. Di questi bambini e giovani, 17 milioni hanno vissuto violenze o conflitti nel proprio paese d’origine e circa 13 milioni avevano diritto allo status di rifugiato.(2)
I bambini e i giovani che hanno subito traumi o stress estremi potrebbero sviluppare bisogni complessi di salute mentale e fisica. Questo può includere il disturbo da stress post-traumatico, la depressione e i disturbi d’ansia. L’impatto di un’esperienza traumatica e le patologie psicologiche che la accompagnano possono provocare ritardi nello sviluppo. Inoltre, le sfide della vita da sfollato potrebbero creare ulteriori difficoltà nell’adattamento a un nuovo ambiente, a una nuova cultura, a una nuova scuola, a un diverso sistema educativo.
Quando si lavora con bambini che hanno vissuto uno sfollamento, è importante considerare l’interazione di questi diversi fattori e l’impatto che potrebbero avere sul processo di riabilitazione.
Le esperienze pre-migrazione comprendono le sfide e le minacce che i bambini devono affrontare e che spingono le loro famiglie a cercare rifugio in un’altra parte del proprio paese o in un altro paese.(3)
Questo processo comprende il viaggio, spesso pericoloso, tra il paese di origine e quello di accoglienza.(5)
Questa fase riguarda le sfide affrontate dagli sfollati nel tentativo di integrarsi nel contesto sociale, politico, economico e culturale del paese ospitante. Il periodo post-migrazione comporta l’adattamento a una nuova cultura e la ridefinizione della propria identità e del proprio posto nella nuova società.(5)
Ogni anno milioni di bambini sono esposti a esperienze traumatiche. Una ripartizione dettagliata dei segni e dei sintomi in base all’età è disponibile ai link seguenti:(13)
I segni e i sintomi generali possono essere i seguenti:
La risposta a un determinato evento traumatico potrebbe variare da un bambino all’altro; ciò dipende dalla natura e dalla durata dei fattori di stress traumatico, dalle caratteristiche del bambino (età, sesso, storia di esposizione allo stress e presenza di caregiver di supporto).(14)
Problemi di relazione, confini, empatia e isolamento sociale. Un bambino con una storia di trauma potrebbe avere problemi a sviluppare relazioni sane e di supporto con amici e altre persone significative. È importante che il terapista riconosca che potrebbe essere necessario più tempo per sviluppare un rapporto con il bambino.
Sviluppo sensomotorio compromesso, problemi di coordinazione, aumento dei problemi medici come abbassamento delle difese immunitarie e sintomi somatici, ipereccitazione, sensibilità alimentare, enuresi, encopresi. Per i bambini che hanno vissuto uno sfollamento, il loro normale sviluppo è influenzato dalla crescita in condizioni di stress costante o estremo. Il cervello, il sistema nervoso, il sistema immunitario e i sistemi di risposta allo stress dell’organismo potrebbero non svilupparsi normalmente. I bambini si adattano a circostanze spaventose e opprimenti grazie alla risposta di sopravvivenza dell’organismo. Pertanto, se sono esposti anche a livelli ordinari di stress, i loro sistemi potrebbero reagire automaticamente come se fossero sottoposti a uno stress estremo. Questo potrebbe includere respirazione rapida e battito cardiaco accelerato quando si trovano ad affrontare una situazione di stress.
Difficoltà a identificare o etichettare i sentimenti e a comunicare i bisogni, incapacità di rilassarsi, ridotta capacità di gestire le emozioni e/o di calmarsi. I bambini piccoli sono meno capaci di identificare le proprie emozioni, di verbalizzare ciò che sentono dentro e di gestire le proprie reazioni. Le loro reazioni emotive potrebbero essere imprevedibili o esplosive.
Stati di coscienza alterati, amnesia, alterazione della memoria. La dissociazione è un meccanismo di difesa che i bambini utilizzano per separarsi da un’esperienza terrificante e opprimente. Può anche verificarsi in un momento successivo, quando il bambino si trova ad affrontare situazioni stressanti o a ricordare un trauma. I bambini potrebbero percepirsi come distaccati dal proprio corpo o come se fossero da un’altra parte nella stanza a guardare ciò che sta accadendo al loro corpo. Potrebbero avere la sensazione di trovarsi in un sogno o in uno stato alterato che non è del tutto reale o come se l’esperienza stesse accadendo a qualcun altro. La dissociazione può influire sulla capacità del bambino di essere pienamente presente nelle attività della vita quotidiana, sul comportamento in classe e sulle sue interazioni sociali. Potrebbe sembrare che il bambino stia semplicemente “distraendosi”, sognando a occhi aperti o non prestando attenzione.
Problemi di concentrazione, apprendimento, elaborazione di nuove informazioni, sviluppo del linguaggio, pianificazione e orientamento nel tempo e nello spazio.
Mancanza di un senso di sé coerente, problemi di immagine corporea, bassa autostima, vergogna e senso di colpa.
Difficoltà a controllare gli impulsi, comportamento oppositivo, aggressività, disturbi del sonno e disturbi alimentari, rievocazione del trauma, ipervigilanza.
In tutti i domini fisici, emotivi e comportamentali.
I bambini potrebbero ricominciare a fare la pipì a letto o regredire nelle capacità di comunicazione.(15)
Gli effetti dell’esposizione al trauma nei bambini sono complessi e possono predisporre i bambini a una serie di disturbi associati:
Gli interventi per i bambini che hanno vissuto uno sfollamento devono includere il trattamento del bambino e alcuni interventi per chi lo assiste. I principi terapeutici utilizzati con i bambini includono:
Il trauma interessa l’intera famiglia. Lavorare con la famiglia consente di massimizzare i benefici terapeutici per il bambino e per l’intera famiglia. Quando la famiglia funziona bene, a casa si crea un ambiente migliore per la guarigione dei bambini e si favorisce il loro benessere.
La responsabilizzazione del caregiver è una priorità fondamentale. L’offerta di sessioni educative ai caregiver durante le sedute di fisioterapia può rafforzare le strategie genitoriali efficaci, i metodi di coping sani e fornire opportunità per aumentare l’attaccamento con i propri figli. Questo ha anche un effetto curativo sul caregiver, che si sente più efficace.
Il trauma ha un impatto sull’intera persona, sulla mente e sul corpo. La guarigione da un trauma richiede attenzione alla mente, al corpo, allo spirito e alla relazione e si realizza attraverso un approccio interdisciplinare integrato. Il punto di vista olistico prevede che la salute mentale sia correlata e interdipendente dal benessere fisico e viceversa. I servizi di riabilitazione dovrebbero utilizzare un approccio biopsicosociale che favorisca la guarigione emotiva oltre che fisica. Assicurarsi che i pazienti vengano indirizzati al couselling e ad altri servizi sociali, secondo le necessità, assicura che siano affrontati più ambiti. Ove possibile, si dovrebbe adottare un approccio interdisciplinare alla riabilitazione da parte di un team terapeutico olistico. Questo approccio sviluppa una maggiore comprensione dei problemi complessi e di ampia portata di un individuo in seguito a eventi traumatici. Ma soprattutto, i risultati della terapia sono superiori alla somma di ogni disciplina attuata singolarmente.
La resilienza è la capacità di reagire a un’avversità significativa, a una minaccia o a una perdita in un modo che consente a un bambino e a una famiglia di adattarsi e prosperare. I professionisti della riabilitazione possono utilizzare un approccio basato sui punti di forza per aiutare a costruire la resilienza nei bambini e nelle famiglie in diversi modi.
Molti bambini con esperienza di sfollamento hanno una mancanza di fiducia e un ridotto senso di sicurezza. Pertanto, l’intervento può essere efficace solo se esiste una relazione terapeutica positiva tra il bambino e il terapista. La relazione terapeutica inizia fin dal primo incontro con il bambino e continua a costruirsi durante le sessioni di terapia. È importante che il professionista della riabilitazione apprenda competenze che includono la capacità di rimanere presente e attento di fronte al distress e di stabilire un legame autentico con il bambino. Creare un ambiente accogliente e prevedibile in cui i bambini e le loro famiglie possano sentirsi a proprio agio è un primo passo importante.
Aiutare i caregiver a comprendere i segni e i sintomi del trauma nei loro figli e il modo in cui potrebbe influire sul comportamento. È importante aiutare anche i caregiver a capire cosa possono fare per aiutare i propri figli.
Normalizzare i segni, i sintomi e le emozioni che i bambini potrebbero provare è importante per aiutarli a capire e ad accettare ciò che stanno vivendo e per insegnare loro semplici modi per regolare il proprio corpo a casa e a scuola.
Attraverso la definizione di obiettivi e l’impegno in giochi durante la terapia, con o senza la presenza dei caregiver, i bambini riconoscono e sono orgogliosi dei piccoli risultati ottenuti di settimana in settimana.(16)
Poiché il trauma spesso interrompe lo sviluppo, è importante adattare le sessioni di terapia e l’esercizio che si sta svolgendo alle esigenze di sviluppo del bambino, non solo a quelle definite dall’età. Una valutazione approfondita è fondamentale per identificare questi bisogni. Se si utilizza il lavoro di gruppo, si consiglia di raggruppare i bambini in base alle esigenze e non solo all’età. Utilizzare attività adatte all’età per favorire il coinvolgimento e la comprensione. Ad esempio, tecniche di valutazione e trattamenti basati sul gioco con i bambini più piccoli, utilizzando immagini anziché parole. Utilizzare storie e metafore per aiutare la spiegazione.
Il trauma da sfollamento e le relative transizioni sono spesso molto stressanti per il bambino e per chi se ne prende cura. Tali stress aumentano le richieste dei caregiver. Tuttavia, questo è un momento in cui i bambini, che spesso attraversano stress simili, hanno più che mai bisogno di una guida attenta e sensibile.
Oltre alle sessioni terapeutiche per i bambini, è importante coinvolgere i caregiver in modo che possano comprendere gli effetti del trauma sui loro figli e il processo di terapia. Questo aiuterà a rafforzare l’apprendimento dalle sessioni di riabilitazione a casa, con il potenziale di migliorare notevolmente i risultati della terapia per il bambino. Può anche moltiplicare gli effetti positivi del trattamento, poiché anche gli altri membri della famiglia (ad esempio i fratelli) ne risentiranno.
Lavorare con bambini che hanno avuto esperienze di sfollamento può essere emotivamente difficile per un professionista della riabilitazione. L’attuazione di attività di cura di sé personale e l’uso di abilità riflessive per aumentare la consapevolezza di sé sono essenziali per la cura di sé. Ulteriori informazioni sulla cura di sé per i professionisti della riabilitazione sono disponibili qui.
Come per tutti i sopravvissuti a un trauma, è importante utilizzare un approccio di cura informato sul trauma:
Molti bambini che hanno vissuto un’esperienza traumatica percepiscono gran parte del mondo esterno come minaccioso, il che significa che il loro sistema nervoso simpatico rimane iperattivo. La stimolazione del nervo vago attiva il sistema nervoso parasimpatico e aiuta il bambino a rilassarsi e a calmarsi. Le tecniche utili per raggiungere questo obiettivo includono l’uso della respirazione controllata e consapevole (mindful), la consapevolezza (mindfulness) del movimento e le tecniche di rilassamento. La contestualizzazione di questi interventi per i bambini è importante per incoraggiare la compliance. Gli esercizi di respirazione che potrebbero essere utili sono: “beanbag belly”, in cui un sacco di fagioli viene appoggiato sull’addome per favorire la respirazione diaframmatica in posizione supina; “spaghetti duri/spaghetti morbidi”, in cui i bambini imparano i principi del “hold/relax” come tecnica di rilassamento fisico. I movimenti consapevoli, come le pratiche basate sullo yoga per bambini, incoraggiano una connessione mente-corpo in cui i bambini imparano a esplorare in modo sicuro le sensazioni associate ai diversi movimenti. In alcuni casi, i bambini potrebbero evitare alcuni movimenti o attività a causa delle sensazioni di disagio che provocano.
Il dolore è uno dei sintomi somatici più comuni nei bambini. Utilizzando semplici esempi e metafore, i bambini imparano che non tutto il dolore indica un danno e che i sentimenti e i pensieri possono sia peggiorare che diminuire il dolore. È stato dimostrato che le informazioni e il contesto in cui i bambini percepiscono il dolore modulano le aspettative e la risposta emotiva al dolore. Anche le convinzioni dei genitori sull’eziologia del dolore del bambino influenzano gli outcome del dolore. Pertanto, i genitori devono essere coinvolti durante la PNE.
È stato dimostrato che l’esercizio fisico aerobico regolare ha effetti positivi sulla salute mentale, tra cui il miglioramento della concentrazione e dell’autostima. Può contemporaneamente diminuire i sintomi di depressione e ansia. Promuovendo e praticando diversi modi di fare esercizio aerobico, i bambini non solo sentono i benefici immediati dell’esercizio, ma sviluppano un apprendimento che rimarrà per tutta la vita del come e perché mantenere questa pratica. I giochi o le attività che aumentano la gioia del movimento e incoraggiano un’esperienza divertente sono ben accolti dai bambini e spesso li portano a insegnare queste attività ai fratelli e ai genitori a casa. Gli esercizi più diffusi sono gli sprint con coni, i percorsi a ostacoli, i dadi aerobici, gli esercizi a circuito a tempo.
Oltre a questi benefici, l’esercizio aerobico produce molte delle stesse sensazioni corporee che spesso provocano reazioni di ansia, come l’aumento della frequenza cardiaca, della respirazione e della sudorazione. L’esposizione ripetuta a stimoli intercettivi legati all’ansia attraverso un esercizio aerobico “sicuro” potrebbe quindi estinguere le risposte di paura, accompagnata da cambiamenti nel modo in cui questi stimoli vengono interpretati.(18)(19)
La postura è legata alle emozioni. Aiutare il bambino a identificare eventuali cambiamenti nella sua postura quando le sue emozioni cambiano gli permette di riconoscere gli schemi di movimento e di postura. Ad esempio, una postura incurvata e ingobbita quando si è tristi e una postura aperta ed espansiva quando si è felici o sicuri di sé. Riconoscere questi schemi e utilizzarli attivamente come strategia può favorire le emozioni positive durante la giornata. Recitare questi stati d’animo e movimenti in giochi di ruolo o attività di gruppo è un modo efficace per comunicare questo apprendimento.
L’educazione generale sui principi ergonomici, come la seduta, la flessione e il sollevamento, garantisce abitudini sane per il futuro. Riconosce inoltre che i sopravvissuti a un trauma hanno già un sistema nervoso sensibilizzato e che è più probabile che sviluppino comorbidità o condizioni come il dolore cronico più avanti nella vita. L’educazione sulla prevenzione, sull’ergonomia e sulla gestione delle lesioni acute quando si presentano può contribuire a ridurre il decadimento in stati di dolore cronico.
Il sonno è comunemente influenzato da un’esperienza traumatica. Le conseguenze di un sonno insufficiente sono molteplici. Influisce sulla salute fisica, sul recupero dalle malattie, sulla capacità di gestire il dolore, sul rendimento scolastico e sulla capacità generale di autoregolare il comportamento durante la giornata. Alcuni consigli utili sull’igiene del sonno rivolti ai bambini e a chi se ne prende cura li aiuteranno a strutturare la loro routine quotidiana e quella di andare a letto per favorire il sonno. L’utilizzo di immagini o schede per aiutare i bambini a identificare quali sono le abitudini utili e quelle non utili consente di affrontare l’argomento in modo interattivo.
In generale, un consiglio utile è quello di:
Il Centro per le Vittime della Tortura fornisce blog molto approfonditi, che costituiscono una grande risorsa quando si considera un’assistenza efficace e integrata per i bambini.
Trovare i modi più efficaci per aiutare i bambini colpiti dalla guerra
L’assistenza integrata per i bambini porta grandi progressi
Adottare misure supplementari per l’assistenza ai sopravvissuti, compresi i bambini