Valutazione geriatrica multidimensionale

Scopo(edit | edit source)

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La valutazione geriatrica multidimensionale (CGA) è una struttura collaborativa iterativa multidimensionale e un processo di valutazione utilizzato per valutare le persone con fragilità.(1) (2) L’obiettivo della CGA è quello di identificare le esigenze e i problemi della persona geriatrica.(3)La CGA è considerata il gold standard per la gestione della fragilità.(4)

  • Queste persone hanno spesso problemi complessi, molteplici e interdipendenti(multimorbidità) che rendono la loro assistenza più impegnativa rispetto alle persone più giovani o a quelle con un solo problema medico(5).
  • Questo processo è considerato il modo migliore per valutare lo stato di salute e le esigenze di assistenza degli adulti più anziani.(6).
  • La forza della CGA risiede nel fatto che si tratta di una valutazione olistica multidimensionale di una persona anziana che prende in considerazione la salute e il benessere.

Come risultato della valutazione

  • Viene creato un elenco di problemi e un piano per affrontarli.
  • L’enfasi del piano: migliorare la qualità della vita e la capacità di coping dell’individuo. Particolare importanza viene data a ciò che è più importante per il paziente(7).

I tratti distintivi della CGA (e le differenze rispetto a una valutazione standard) sono:

  • Enfatizza: la qualità della vita, lo stato funzionale, la prognosi e l’outcome, con una maggiore profondità e ampiezza.
  • L’impiego di team interdisciplinari e l’uso di un numero qualsiasi di strumenti standardizzati per valutare gli aspetti del funzionamento, delle menomazioni e dei supporti sociali del paziente.(8)

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Il centro della valutazione geriatrica multidimensionale( modifica | modifica fonte )

Al centro della valutazione geriatrica multidimensionale ci sono cinque domini che costituiscono la struttura di riferimento per la valutazione. Assicurandoci che ogni dominio venga considerato durante ogni valutazione, il paziente e le sue esigenze vengono considerati nel loro insieme. I vantaggi derivanti dall’esecuzione della CGA si realizzano solo quando vengono trattati tutti i domini(7).

  1. Salute fisica e stato nutrizionale (ad esempio BPCO, osteoartrosi, incontinenza urinaria, disturbi uditivi o visivi)(10)
  2. Salute mentale ed emotiva (ad esempio depressione, cognizione, demenza vascolare)
  3. Stato funzionale (ad esempio, incapacità di farsi la doccia da soli o di fare le pulizie)
  4. Stato sociale (ad esempio, vivere da soli, la famiglia è lontana)
  5. Stato ambientale (ad esempio, scale per raggiungere la camera da letto (rischio di caduta), scarsa illuminazione)

A partire dalla valutazione, utilizzando misure di outcome convalidate e affidabili, viene formulato e registrato un elenco di problemi. Questo permette di affrontare i problemi individuati. La soluzione dei problemi si avvale dell’esperienza del team multidisciplinare (MDT).

Ogni esperto in un team multidisciplinare (MDT) valuta il proprio ambito. Il medico (di solito un geriatra o un medico di base) valuta la salute fisica e mentale; il farmacista potrebbe intraprendere una revisione dei farmaci; l’infermiere valuta vari aspetti della cura personale (per esempio l’igiene e la continenza); il fisioterapista, l’equilibrio e la mobilità; il terapista occupazionale, le attività della vita quotidianae l’assistente sociale, gli aspetti sociali del caso. Se necessario, altri possono essere coinvolti nella valutazione multidisciplinare, ad esempio il logopedista, il dietista(5).

Questo non vuol dire che professioni diverse possono valutare domini diversi, ma si tratta di considerare chi è nella posizione migliore ed è meglio attrezzato per fare la cosa migliore per il paziente in quel momento(7).

La fragilità è la mancanza di una riserva intrinseca. L’accumulo di deficit porta all’incapacità di affrontare nuovi insulti o nuovi cambiamenti nelle persone con condizioni a lungo termine. L’utilizzo della CGA è una prospettiva integrale che garantisce una valutazione olistica del paziente con considerazioni sull’approccio biopsicosociale per consentire all’individuo di affrontare il proprio problema(7).

Il ruolo dei fisioterapisti nella valutazione geriatrica multidimensionale( modifica | modifica fonte )

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Il coinvolgimento dei fisioterapisti nella realizzazione di una CGA può essere incredibilmente vario e dipende, in ultima analisi, dalla vostra specializzazione, dal contesto in cui lavorate e dalle ragioni per cui il paziente viene indirizzato da voi. Se è stato identificato un problema e siete in grado di intervenire, lo dovreste fare, altrimenti si consiglia di fare un rinvio o una segnalazione a un clinico appropriato.

Di seguito è riportato un classico elenco delle tradizionali aree di valutazione e trattamento in cui un fisioterapista potrebbe essere coinvolto durante la cura di un paziente.

Stato funzionale: lo stato funzionale si riferisce alla capacità di svolgere attività necessarie o desiderabili nella vita quotidiana. Lo stato funzionale è direttamente influenzato dalle condizioni di salute, in particolare nel contesto dell’ambiente e della rete di supporto sociale dell’anziano.

Attività della vita quotidiana: comprendono le attività di base della vita quotidiana (BADL), come lavarsi, vestirsi, le attività strumentali o intermedie della vita quotidiana (IADL), come fare la spesa, telefonare, prendere le medicine, e le attività avanzate della vita quotidiana (AADL), come partecipare alle attività sociali.

Velocità dell’andatura: oltre alle misure delle ADL, la velocità dell’andatura predice da sola il declino funzionale e la mortalità precoce negli anziani. La valutazione della velocità dell’andatura nella pratica clinica potrebbe identificare i pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni, come quelli a maggior rischio di cadute.

Cadute/equilibrio: circa un terzo delle persone residenti in comunità di età pari a 65 anni e la metà di quelle di età superiore a 80 anni cadono ogni anno(11). I pazienti che sono caduti o che hanno problemi di deambulazione o di equilibrio hanno un rischio maggiore di avere una caduta successiva e di perdere l’indipendenza. La valutazione del rischio di caduta dovrebbe essere integrata nell’anamnesi e nell’esame fisico di tutti i pazienti geriatrici.(12)

Poiché i ruoli e i campi di applicazione pratica dei fisioterapisti si stanno espandendo, potremmo essere coinvolti nella gestione della sindrome di fragilità a diversi livelli. I fisioterapisti potrebbero essere i protagonisti o parte del processo iterativo della valutazione geriatrica multidimensionale. Mettere in connessione il paziente con altri clinici è fondamentale per ottenere la valutazione geriatrica multidimensionale(7).

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Misure di outcome( edit | edit source )

Esempi di misure di outcome che potrebbero essere utilizzate sono:

Evidenze(edit | edit source)

Le evidenze per l’esecuzione di una valutazione geriatrica multidimensionale per una popolazione fragile ricoverata sono conclusive. Come dichiarazione riassuntiva delle evidenze: si può affermare che rispetto ai modelli di cura usuali o standard, che si concentrano su singole condizioni da parte di un singolo clinico, senza quell’approccio di revisione iterativa, la valutazione geriatrica multidimensionale mostra benefici significativi sia per l’aumento dell’indipendenza che per la riduzione della mortalità(7).

Una revisione di Cochrane del 2017 ha riscontrato che gli anziani hanno maggiori probabilità di essere vivi e nelle proprie case al momento del follow-up se hanno ricevuto la CGA al momento del ricovero in ospedale. (13)

Uno studio del 2017 sulla forma fisica degli anziani fragili è migliorata dall’uso di una CGA. Ha riscontrato che, al pronto soccorso, un’unità di CGA ha mostrato risultati superiori (rispetto all’assistenza convenzionale) in termini di mantenimento della forma fisica a 3 mesi di follow-up. La gestione tramite CGA potrebbe influenzare positivamente gli outcome di grande importanza per questi pazienti, come la mobilità, la forza e la resistenza.(14)

Il Number Needed to Treat (numero necessario per il trattamento), un valore statistico utilizzato per valutare gli effetti benefici e dannosi degli interventi medici,(15) della CGA è di 13 per evitare 1 decesso o deterioramento non necessario rispetto all’assistenza medica generica(7). Si tratta di un numero significativo se confrontato con quello delle statine, un farmaco che ha un elevato impatto nella prevenzione di ictus e infarti.

Ci sono evidenze inconcludenti (7) sull’uso della valutazione geriatrica multidimensionale nei pazienti che hanno sostenuto una frattura dell’anca. Una revisione del 2018 ha mostrato i seguenti vantaggi (16):

  • Riduce il rischio di mortalità
  • Riduce il livello di assistenza post-dimissione richiesto
  • Riduce la durata della degenza e i costi complessivi delle esigenze sanitarie

Tuttavia, la stessa revisione sistematica suggerisce che i tassi di riammissione e di delirio non si riducono(7).

Screening della fragilità( modifica | fonte di modifica )

Lo screening dei pazienti può aiutare i servizi di assistenza primaria e i ricoveri non programmati a pianificare il loro carico di lavoro e a dare priorità alle risorse. Tuttavia, non ci sono evidenze che suggeriscano che lo screening sistematico della fragilità possa avere un impatto positivo in termini di costo-efficacia del trattamento o di salute dei pazienti.

Alcune scale potrebbero essere utilizzate per diagnosticare la fragilità, come il fenotipo di Fried, la scala di fragilità clinica e l’indice elettronico di fragilità. La CGA dovrebbe essere eseguita quando una persona ha un punteggio alla scala di fragilità clinica pari o superiore a 5.(7).

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Citazioni(edit | edit source)

  1. Garrard JW, Cox NJ, Dodds RM, Roberts HC, Sayer AA. Comprehensive geriatric assessment in primary care: a systematic review. Aging clinical and experimental research. 2020 Feb;32(2):197-205.
  2. Chen, Z., Ding, Z., Chen, C., Sun, Y., Jiang, Y., Liu, F. and Wang, S., 2021. Effectiveness of comprehensive geriatric assessment intervention on quality of life, caregiver burden and length of hospital stay: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC geriatrics, 21(1), pp.1-14.
  3. Stoop A, Lette M, van Gils PF, Nijpels G, Baan CA, De Bruin SR. Comprehensive geriatric assessments in integrated care programs for older people living at home: A scoping review. Health & social care in the community. 2019 Sep;27(5):e549-66.
  4. Nord M, Lyth J, Alwin J, Marcusson J. Costs and effects of comprehensive geriatric assessment in primary care for older adults with high risk for hospitalisation. BMC geriatrics. 2021 Dec;21(1):1-9.
  5. 5.0 5.1 Wikipedia. Comprehensive Geriatric Assessment. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Comprehensive_geriatric_assessment (last accessed 4.5.2019)
  6. Ouslander JG, Reyes B. Clinical problems associated with the aging process. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Buxton S. Comprehensive Geriatric Assessment and the Role of a Physiotherapist Course. Plus2020
  8. CGA toolkit. Comprehensive geriatric assessment. Available from: https://www.cgakit.com/cga (last accessed 4.5.2019)
  9. thehealthline.ca Information Network. Introduction to the Comprehensive Geriatric Assessment Toolkit. AVailable from: https://www.youtube.com/watch?v=ni2FaEboCZU&app=desktop (last accessed 4.5.2019)
  10. Lee H, Lee E, Jang IY. Frailty and comprehensive geriatric assessment. Journal of Korean medical science. 2019 Dec 20;35(3).
  11. GOV.UK. Guidance, Falls: Applying all our health. Jan 2020. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/falls-applying-all-our-health/falls-applying-all-our-health (last accessed:15/09/2020)
  12. Ward KT, Reuben DB. Comprehensive geriatric assessment. 2016 Available from: https://www.uptodate.com/contents/comprehensive-geriatric-assessment (last accessed 15.09.2020)
  13. Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, Langhorne P, Burke O, Harwood RH, Conroy SP, Kircher T, Somme D, Saltvedt I, Wald H. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane database of systematic reviews. 2017(9). Available from: https://www.cochrane.org/CD006211/EPOC_comprehensive-geriatric-assessment-older-adults-admitted-hospital (last accessed 4.5.2019)
  14. Åhlund K, Bäck M, Öberg B, Ekerstad N. Effects of comprehensive geriatric assessment on physical fitness in an acute medical setting for frail elderly patients. Clinical interventions in aging. 2017;12:1929. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5691905/ (last accessed 4.5.2019)
  15. Mendes D, Alves C, Batel-Marques F. Number needed to treat (NNT) in clinical literature: an appraisal. BMC medicine. 2017 Dec 1;15(1):112.
  16. Eamer G, Taheri A, Chen SS, Daviduck Q, Chambers T, Shi X, Khadaroo RG. Comprehensive geriatric assessment for older people admitted to a surgical service. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(1).


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