Comprehensive Geriatric Assessment

Scopo(edit | edit source)

Il Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) è una struttura collaborativa iterativa multidimensionale e un processo di valutazione utilizzato per valutare le persone con fragilità.^{(1) (2)} L’obiettivo del CGA è quello di identificare le esigenze e i problemi della persona geriatrica.⁽³⁾Il CGA è considerato il gold standard per la gestione della fragilità.⁽⁴⁾

• Queste persone hanno spesso problemi complessi, molteplici e interdipendenti(multimorbidità) che rendono la loro assistenza più impegnativa rispetto alle persone più giovani o a quelle con un solo problema medico⁽⁵⁾.
• Questo processo è considerato il modo migliore per valutare lo stato di salute e le esigenze di assistenza degli adulti più anziani.⁽⁶⁾.
• La forza del CGA risiede nel fatto che si tratta di una valutazione olistica multidimensionale di una persona anziana che prende in considerazione la salute e il benessere.

Come risultato della valutazione

• Viene creato un elenco di problemi e un piano per affrontarli.
• L’enfasi del piano: migliorare la qualità della vita e la capacità di coping dell’individuo. Particolare importanza viene data a ciò che è più importante per il paziente⁽⁷⁾.

I tratti distintivi del CGA (e le differenze rispetto a una valutazione standard) sono:

• Enfatizza: la qualità della vita, lo stato funzionale, la prognosi e l’outcome, con una maggiore profondità e ampiezza.
• L’impiego di team interdisciplinari e l’uso di un numero qualsiasi di strumenti standardizzati per valutare gli aspetti del funzionamento, delle menomazioni e dei supporti sociali del paziente.⁽⁸⁾

⁽⁹⁾

Il centro del CGA( modifica | modifica fonte )

Al centro della valutazione geriatrica multidimensionale ci sono cinque domini che costituiscono la struttura di riferimento per la valutazione. Assicurandoci che ogni dominio venga considerato durante ogni valutazione, il paziente e le sue esigenze vengono considerati nel loro insieme. I vantaggi derivanti dall’esecuzione del CGA si realizzano solo quando vengono trattati tutti i domini⁽⁷⁾.

1. Salute fisica e stato nutrizionale (ad esempio BPCO, osteoartrosi, incontinenza urinaria, disturbi uditivi o visivi)⁽¹⁰⁾
2. Salute mentale ed emotiva (ad esempio depressione, cognizione, demenza vascolare)
3. Stato funzionale (ad esempio, incapacità di farsi la doccia da soli o di fare le pulizie)
4. Stato sociale (ad esempio, vivere da soli, la famiglia è lontana)
5. Stato ambientale (ad esempio, scale per raggiungere la camera da letto (rischio di caduta), scarsa illuminazione)

A partire dalla valutazione, utilizzando misure di outcome convalidate e affidabili, viene formulato e registrato un elenco di problemi. Questo permette di affrontare i problemi individuati. La soluzione dei problemi si avvale dell’esperienza del team multidisciplinare (MDT).

Ogni esperto in un team multidisciplinare (MDT) valuta il proprio ambito. Il medico (di solito un geriatra o un medico di base) valuta la salute fisica e mentale; il farmacista potrebbe intraprendere una revisione dei farmaci; l’infermiere valuta vari aspetti della cura personale (per esempio l’igiene e la continenza); il fisioterapista, l’equilibrio e la mobilità; il terapista occupazionale, le attività della vita quotidianae l’assistente sociale, gli aspetti sociali del caso. Se necessario, altri possono essere coinvolti nella valutazione multidisciplinare, ad esempio il logopedista, il dietista⁽⁵⁾.

Questo non vuol dire che professioni diverse possono valutare domini diversi, ma si tratta di considerare chi è nella posizione migliore ed è meglio attrezzato per fare la cosa migliore per il paziente in quel momento⁽⁷⁾.

La fragilità è la mancanza di una riserva intrinseca. L’accumulo di deficit porta all’incapacità di affrontare nuovi insulti o nuovi cambiamenti nelle persone con condizioni a lungo termine. L’utilizzo del CGA è una prospettiva integrale che garantisce una valutazione olistica del paziente con considerazioni sull’approccio biopsicosociale per consentire all’individuo di affrontare il proprio problema⁽⁷⁾.

Il ruolo dei fisioterapisti nel CGA( modifica | modifica fonte )

Il coinvolgimento dei fisioterapisti nella realizzazione di un CGA può essere incredibilmente vario e dipende, in ultima analisi, dalla vostra specializzazione, dal contesto in cui lavorate e dalle ragioni per cui il paziente viene indirizzato da voi. Se è stato identificato un problema e siete in grado di intervenire, lo dovreste fare, altrimenti si consiglia di fare un rinvio o una segnalazione a un clinico appropriato.

Di seguito è riportato un classico elenco delle tradizionali aree di valutazione e trattamento in cui un fisioterapista potrebbe essere coinvolto durante la cura di un paziente.

Stato funzionale: lo stato funzionale si riferisce alla capacità di svolgere attività necessarie o desiderabili nella vita quotidiana. Lo stato funzionale è direttamente influenzato dalle condizioni di salute, in particolare nel contesto dell’ambiente e della rete di supporto sociale dell’anziano.

Attività della vita quotidiana: comprendono le attività di base della vita quotidiana (BADL), come lavarsi, vestirsi, le attività strumentali o intermedie della vita quotidiana (IADL), come fare la spesa, telefonare, prendere le medicine, e le attività avanzate della vita quotidiana (AADL), come partecipare alle attività sociali.

Velocità dell’andatura: oltre alle misure delle attività della vita quotidiana, la velocità dell’andatura predice da sola il declino funzionale e la mortalità precoce negli anziani. La valutazione della velocità dell’andatura nella pratica clinica potrebbe identificare i pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni, come quelli a maggior rischio di cadute.

Cadute/equilibrio: circa un terzo delle persone residenti in comunità di età pari a 65 anni e la metà di quelle di età superiore a 80 anni cadono ogni anno⁽¹¹⁾. I pazienti che sono caduti o che hanno problemi di deambulazione o di equilibrio hanno un rischio maggiore di avere una caduta successiva e di perdere l’indipendenza. La valutazione del rischio di caduta dovrebbe essere integrata nell’anamnesi e nell’esame fisico di tutti i pazienti geriatrici.⁽¹²⁾

Poiché i ruoli e i campi di applicazione pratica dei fisioterapisti si stanno espandendo, potremmo essere coinvolti nella gestione della sindrome di fragilità a diversi livelli. I fisioterapisti potrebbero essere i protagonisti o parte del processo iterativo della valutazione geriatrica multidimensionale. Mettere in connessione il paziente con altri clinici è fondamentale per ottenere la valutazione geriatrica multidimensionale⁽⁷⁾.

Misure di outcome( edit | edit source )

Esempi di misure di outcome che potrebbero essere utilizzate sono:

• Patient-Specific Functional Scale
• Barthel index
• Katz ADL
• FIM
• Elderly Mobility Scale
• BOOMER
• Test di Romberg
• TUG
• Raggiungimento funzionale
• Test di camminata su 10 metri

Evidenze(edit | edit source)

Le evidenze per l’esecuzione di una valutazione geriatrica multidimensionale per una popolazione fragile ricoverata sono conclusive. Come dichiarazione riassuntiva delle evidenze: si può affermare che rispetto ai modelli di cura usuali o standard, che si concentrano su singole condizioni da parte di un singolo clinico, senza quell’approccio di revisione iterativa, la valutazione geriatrica multidimensionale mostra benefici significativi sia per l’aumento dell’indipendenza che per la riduzione della mortalità⁽⁷⁾.

Una revisione di Cochrane del 2017 ha riscontrato che gli anziani hanno maggiori probabilità di essere vivi e nelle proprie case al momento del follow-up se hanno ricevuto il CGA al momento del ricovero in ospedale. ⁽¹³⁾

Uno studio del 2017 sulla forma fisica degli anziani fragili è migliorata dall’uso di un CGA. Ha riscontrato che, al pronto soccorso, un’unità di CGA ha mostrato risultati superiori (rispetto all’assistenza convenzionale) in termini di mantenimento della forma fisica a 3 mesi di follow-up. La gestione tramite CGA potrebbe influenzare positivamente gli outcome di grande importanza per questi pazienti, come la mobilità, la forza e la resistenza.⁽¹⁴⁾

Il Number Needed to Treat (numero necessario per il trattamento), un valore statistico utilizzato per valutare gli effetti benefici e dannosi degli interventi medici,⁽¹⁵⁾ del CGA è di 13 per evitare 1 decesso o deterioramento non necessario rispetto all’assistenza medica generica⁽⁷⁾. Si tratta di un numero significativo se confrontato con quello delle statine, un farmaco che ha un elevato impatto nella prevenzione di ictus e infarti.

Ci sono evidenze inconcludenti ⁽⁷⁾ sull’uso della valutazione geriatrica multidimensionale nei pazienti che hanno sostenuto una frattura dell’anca. Una revisione del 2018 ha mostrato i seguenti vantaggi ⁽¹⁶⁾:

• Riduce il rischio di mortalità
• Riduce il livello di assistenza post-dimissione richiesto
• Riduce la durata della degenza e i costi complessivi delle esigenze sanitarie

Tuttavia, la stessa revisione sistematica suggerisce che i tassi di riammissione e di delirio non si riducono⁽⁷⁾.

Screening della fragilità( modifica | fonte di modifica )

Lo screening dei pazienti può aiutare i servizi di assistenza primaria e i ricoveri non programmati a pianificare il loro carico di lavoro e a dare priorità alle risorse. Tuttavia, non ci sono evidenze che suggeriscano che lo screening sistematico della fragilità possa avere un impatto positivo in termini di costo-efficacia del trattamento o di salute dei pazienti.

Alcune scale potrebbero essere utilizzate per diagnosticare la fragilità, come il fenotipo di Fried, la scala di fragilità clinica e l’indice elettronico di fragilità. Il CGA dovrebbe essere eseguita quando una persona ha un punteggio alla scala di fragilità clinica pari o superiore a 5.⁽⁷⁾.

Citazioni(edit | edit source)