Comuni patologie dell’anca – Disabilità funzionali e gestione

Redattrice – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Rina Pandya
Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Il corpo umano può regolare il proprio centro di massa durante ogni attività grazie alle forze opposte dei muscoli agonisti e antagonisti. Contribuisce alla stabilizzazione funzionale delle articolazioni attraverso la stabilità dinamica,(1) e consente agli individui di mantenere l’equilibrio e di eseguire movimenti efficienti dal punto di vista energetico.(2) Le tempistiche e l’attivazione degli stabilizzatori dinamici sono i fattori più importanti per ottenere una stabilità funzionale.(1)

Quando il corpo si sbilancia, i muscoli rispondono controbilanciando le variazioni del centro di gravità. Tuttavia, se lo squilibrio persiste, il completamento di ogni movimento richiede più energia, portando ad affaticamento, dolore e debolezza.(2) Il termine “effetti globali” si riferisce all’intero sistema motorio che compensa per una mancanza di stabilizzazione localizzata alterando gli schemi di movimento.(1) I fisioterapisti dovrebbero essere in grado di identificare quali muscoli dell’anca sono interessati e di sviluppare programmi di esercizio efficaci per risolvere queste problematiche.(3)

I muscoli dell’anca svolgono un ruolo importante nella deambulazione e nei compiti funzionali svolti in stazione eretta. Lo squilibrio, la debolezza o l’atrofia di specifici muscoli dell’anca possono modificare la funzione dell’articolazione dell’anca durante queste attività e portare allo sviluppo di effetti globali di patologia articolare. Uno studio ha rilevato che la debolezza dell’anca prossimale ha causato un dolore all’aspetto anteriore del ginocchio (4) ed è stata associata a un’instabilità funzionale della caviglia.(5) Inoltre, i muscoli atrofizzati forniscono un feedback propriocettivo ridotto, causando un dolore cronico e una compromissione della stabilità posturale e lo sviluppo di movimenti compensatori.(6)

Il ruolo dei professionisti clinici che trattano i pazienti con una patologia dell’anca è quello di prescrivere esercizi mirati a questi muscoli disfunzionali.(3)

“Io cerco semplicemente di andare sul più semplice, quello che dico ai miei pazienti è che dobbiamo irrigidire ciò che è allentato, allentare ciò che è rigido e rinforzare ciò che è debole, perché non vogliamo che gli altri muscoli facciano gli straordinari”. Rina Pandya(7)

Allineamento e disallineamento

Allineamento(edit | edit source)

L’allineamento posturale si riferisce alla posizione relativa di testa, spalle, colonna vertebrale, anche, ginocchia e caviglie tra loro.(8)

Affinchè un individuo mantenga la posizione eretta, ogni componente dell’allineamento posturale deve essere in perfetto equilibrio e richiedere il livello minimo di attività da parte dei muscoli. Questa persona sarà in grado di stare in piedi e di camminare grazie alla lordosi lombare, all’allineamento della colonna vertebrale superiore, alla lordosi della colonna cervicale, alla cifosi della colonna vertebrale toracica e all’appropriato allineamento del bacino che è collegato alle estremità inferiori. Quando questo allineamento viene meno, il disallineamento può portare a deficit significativi nell’equilibrio e nel passo.(9) Un’alterazione dell’allineamento posturale può essere causata da rigidità o debolezza muscolare, ad esempio variazioni nella lunghezza-tensione dei flessori dell’anca e degli ischiocrurali influiranno sulla posizione del bacino. Secondo Janda, “lo squilibrio muscolare è un rapporto alterato tra i muscoli inclini alla rigidità o all’accorciamento e i muscoli inclini all’inibizione”.(1)

Piani di movimento

Piani di movimento( edit | edit source )

I movimenti dell’articolazione dell’anca avvengono su tre piani di movimento: flessione/estensione sul piano sagittale, abduzione/adduzione sul piano frontale e rotazione esterna/interna sul piano trasversale (orizzontale).

Sagittale(edit | edit source)

  • Il movimento dell’anca in estensione e flessione può essere valutato con il test di Thomas modificato (MTT) e il test di Lasègue (SLR).(10)
  • Il test di Lasègue consente al professionista clinico di valutare la flessibilità degli ischiocrurali.(10)
  • Il test di Thomas modificato è una misurazione valida della contrattura in flessione d’anca quando il movimento lombopelvico viene controllato durante il test.(11)

Frontale(edit | edit source)

  • Il ruolo funzionale dei muscoli abduttori dell’anca è quello di fornire stabilità sul piano frontale dell’anca durante la fase di appoggio monopodalico nella deambulazione.(12)
  • Il capo posteriore del grande adduttore assiste gli ischiocrurali nell’estensione dell’anca, mentre gli altri muscoli adduttori assistono nella flessione dell’anca.(12)

Trasversale (orizzontale)( edit | edit source )

  • Quando l’articolazione dell’anca è in flessione, i seguenti rotatori esterni diventano rotatori interni dell’anca: piriforme, fibre posteriori del piccolo gluteo, fibre anteriori del grande gluteo.
  • L’escursione di rotazione dell’anca durante il passo varia da 2,8° a 11,8° e tende ad essere maggiore durante la fase di carico e nella fase intermedia di appoggio. L’escursione di rotazione dell’anca più ridotta si verifica verso la fine della fase di appoggio del passo.(13)
  • La rotazione interna dell’anca è necessaria per estendere l’anca verso la fine del ciclo del passo.(14)

Squilibrio muscolare e deviazioni posturali/del passo( edit | edit source )

Uno schema del passo efficiente dipende dalla tempistica del reclutamento muscolare e dall’equilibrio.(15) La presentazione clinica del paziente può aiutare a identificare quali gruppi muscolari sono deboli, rigidi o eccessivamente allungati.(7) Tuttavia, per determinare le limitazioni specifiche dell’articolazione dell’anca è necessaria una valutazione approfondita dell’escursione di movimento, della forza, della lunghezza muscolare e della coordinazione.(16)

Sagittale(edit | edit source)

  • Un’eccessiva flessione dell’anca può essere causata da una contrattura in flessione d’anca, da una contrattura della bandelletta ileotibiale, da una spasticità dei flessori dell’anca, da un compenso per la flessione di ginocchio e la dorsiflessione di caviglia, da un dolore all’anca o da un compenso per l’eccessiva flessione plantare nella fase intermedia di oscillazione del ciclo del passo.(7) I pazienti dimostreranno una flessione compensatoria verso il lato di eccessiva flessione per bilanciare il centro di gravità del corpo (“andatura sbandata”). Durante la fase di appoggio del passo, il paziente inclinerà il tronco in avanti o compenserà con un’eccessiva lordosi della colonna vertebrale e un’inclinazione pelvica anteriore.(7)
  • Un’escursione di movimento dell’anca limitato in flessione o estensione produce un’eccessiva lordosi lombare e un anomalo rapporto lunghezza-tensione tra gli erettori lombari e i muscoli addominali. Questo porta ad una “debolezza da stiramento” degli addominali inferiori.(16) Se si sospetta un accorciamento dei flessori dell’anca, i professionisti clinici non devono progettare esercizi di allungamento per i flessori dell’anca o esercizi di rinforzo per i muscoli addominali basandosi solo sull’osservazione dei disallineamenti posturali. Secondo Heino et al,(16) non c’è una correlazione tra l’escursione di movimento dell’anca in estensione, l’inclinazione pelvica in stazione eretta, la lordosi lombare in stazione eretta e il double leg lowering test (DLLT, che valuta la forza dei muscoli addominali). Invece, è necessaria la valutazione della mobilità articolare, della lunghezza muscolare, della forza e della coordinazione per prescrivere il programma di esercizi più appropriato.(16)
  • Nell’anca artrosica si può osservare una riduzione della flessione d’anca nella fase di oscillazione e dell’estensione d’anca durante la fase di appoggio, il che provoca un’esagerazione del movimento nell’arto opposto (sollevamento dell’anca dal lato non colpito o “in punta di piedi” dal lato colpito).(17)
  • Una debolezza degli estensori dell’anca può causare un aumento della rotazione laterale del femore durante la fase di spinta del ciclo del passo. La persona tende a fare un passo più piccolo per ridurre la flessione d’anca necessaria per il contatto iniziale. Questo riduce la forza di contrazione richiesta agli estensori. Il passo sarà più lento per dare tempo alla stabilizzazione dell’arto e un compenso costituito da un eccessivo posizionamento posteriore del tronco contribuirà a mantenere l’allineamento del bacino rispetto al tronco.(7) I pazienti possono presentare un’andatura sbandata a causa della debolezza del grande gluteo.(15)
  • Uno squilibrio o una rigidità degli estensori dell’anca determina una maggiore estensione lombare e il paziente dimostra un’inclinazione pelvica anteriore.(15) Un test di camminata all’indietro può aiutare a differenziare tra un’inibizione o una debolezza del grande gluteo.(15) L’aumento della lordosi lombare o dell’inclinazione pelvica anteriore indica una mancanza di estensione dell’anca dovuta ad una debolezza muscolare.(15)
  • Una debolezza dei flessori dell’anca può determinare una minore lunghezza del passo. Il passo sarà probabilmente più lento e potrebbe comportare un distacco ridotto delle dita dei piedi dal pavimento,(7) e potrebbe portare al trascinamento delle dita dei piedi durante la fase intermedia dell’oscillazione. Inoltre, il tronco si sposta dal lato dell’oscillazione, il bacino si solleva dal lato che sta sostenendo il carico e si verifica una circonduzione della gamba durante la fase di oscillazione.(18)
  • Un’andatura antalgica è caratterizzata da una riduzione delle fasi di appoggio e di oscillazione del passo dal lato colpito. Il tronco viene spinto rapidamente in avanti con la spalla opposta sollevata nel tentativo di uniformare la distribuzione del peso sull’arto e di ridurre il carico sul lato doloroso.(7)

Frontale(edit | edit source)

  • Una debolezza degli adduttori dell’anca provoca la caduta dell’anca verso il lato della gamba che oscilla in avanti o un’eccessiva rotazione del bacino.(15) Questo fenomeno è noto anche come andatura di Trendelenburg.(7)
  • Una contrattura degli adduttori dell’anca porta ad un’andatura a forbici(7), caratterizzata da un’estrema adduzione delle anche con le ginocchia e le cosce che si urtano, o si incrociano, in un movimento simile a quello delle forbici. I muscoli antagonisti (abduttori) si indeboliscono.
  • Una debolezza degli adduttori dell’anca può essere osservata dall’abduzione del femore nel momento dell’impatto del tallone e dall’aumento della rotazione esterna del femore nella fase intermedia di appoggio.(18)

Trasversale (orizzontale)( edit | edit source )

  • Con una rotazione dell’articolazione dell’anca limitata, possono essere presenti anche rigide o dolorose. In questi casi, l’andatura diventa asimmetrica, la base si allarga durante la fase di oscillazione e si ha una fase di appoggio ridotta dal lato colpito. Per ridurre la tensione sull’articolazione, l’anca viene mantenuta in flessione, abduzione e rotazione laterale. È presente una flessione compensatoria del ginocchio e della caviglia.
  • Una rigidità nella rotazione esterna dell’anca porta ad una maggiore rotazione interna dell’anca durante la deambulazione.(19)
  • Un aumento della rotazione interna e dell’adduzione dell’anca sovraccarica le articolazioni dell’anca e del ginocchio e crea un ginocchio valgo dinamico.(19)
  • Una restrizione della rotazione interna riduce il movimento in avanti del bacino rispetto alla gamba di appoggio, accorciando la falcata. Le compensazioni più comuni sono le seguenti: iperpronazione del piede, ginocchio valgo, lunghezza del passo ridotta, rotazione esterna del piede verso la fase terminale di appoggio ed estensione lombare e del ginocchio aumentata.(14) Con una rotazione interna limitata, il compenso costituito da un’eccessiva estensione lombare e da un’iperestensione del ginocchio può portare a una diminuzione dell’estensione dell’anca.

Test funzionali del passo( edit | edit source )

Si possono individuare diversi strumenti di valutazione per la mobilità che mirano a valutare il passo, l’equilibrio e i trasferimenti. Una disabilità nella deambulazione può avere ripercussioni fisiche, cognitive e sociali.(20) I fisioterapisti dovrebbero scegliere lo strumento di valutazione più appropriato, che consenta loro di sviluppare un piano di cura e di monitorare i progressi dei pazienti.(21)

Di seguito sono riportati alcuni esempi di test funzionali del passo.(7)

10 Meter Walk Test (10MWT)( edit | edit source )

Il 10-meter walk test (test del cammino sui 10 metri) è comunemente usato per valutare la velocità del cammino, lo stato di salute e la capacità funzionale in molte condizioni, tra cui adulti sani, bambini con patologie neuromuscolari, pazienti geriatrici, fratture d’anca, lesioni cerebrali traumatiche, morbo di Parkinson,(22) e altri.(7) In ambito clinico e di ricerca sono stati descritti vari metodi di somministrazione del test, tra cui la partenza in piedi, la partenza nella camminata, il passo autogestito e il passo veloce.(22)

(23)

6 Minute Walk Test (6MWT)( edit | edit source )

Il Six-Minute Walk Test (6MWT – test del cammino in sei minuti) è un test modificato per valutare la prestazione fisica e la mobilità in una popolazione geriatrica.(20) Questo test era stato presentato inizialmente come un test di resistenza, ma la ricerca dimostra che offre informazioni anche sulla capacità funzionale della persona di deambulare.(24) Questo test viene utilizzato per valutare i sistemi cardiovascolare e polmonare, la circolazione periferica e la risposta dei muscoli all’esercizio.(25)

(26)

2 Minute Walk Test( edit | edit source )

Il Two-Minute Walk Test (test del cammino in due minuti) viene utilizzato per valutare la resistenza complessiva dei pazienti affetti da malattie respiratorie, sclerosi multipla, amputazioni agli arti inferiori, fibrosi cistica, lesioni cerebrali traumatiche e altre condizioni neurologiche.(7) I pazienti con una resistenza ridotta trarrebbero beneficio da un test del cammino in due minuti.(7)

(27)

Dynamic Gait Index (DGI)( edit | edit source )

Il Dynamic Gait Index (indice del passo dinamico) aiuta a valutare la stabilità funzionale durante le attività di deambulazione. Viene utilizzato nella popolazione anziana per determinare il rischio di caduta.(7) Più alto è il punteggio, migliore è la mobilità funzionale e la stabilità dell’equilibrio. La versione breve con 4 componenti mostra risultati simili a quelli della DGI con 8 componenti.(20)

(28)

Tinetti(edit | edit source)

Il Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Tinetti-POMA) è noto anche come test per la mobilità di Tinetti (Tinetti Mobility Test – TMT). Si tratta di un test clinico per la valutazione dell’equilibrio e del passo nella popolazione anziana, come misura del disturbo di mobilità e degli effetti degli interventi terapeutici.(20)

(29)

TUG(edit | edit source)

Il Timed Up and Go (TUG) è una misura dell’equilibrio e della capacità di camminare nelle popolazioni geriatriche. Consiste in attività quotidiane come stare in piedi, camminare e girarsi, per cui viene spesso utilizzato nella valutazione clinica.(20) È stata riscontrata una buona correlazione con il Berg Balance Score, la velocità di deambulazione e l’indice di Barthel.(20)

(30)

Protocolli fisioterapici basati sull’evidenza( edit | edit source )

  1. Una revisione basata sull’evidenza degli interventi di esercizio neuromuscolare incentrati sull’anca per correggere il valgismo dinamico dell’estremità inferiore.(31) Risultati:
    1. Il momento di abduzione del ginocchio contribuisce direttamente al valgismo dinamico dell’estremità inferiore.
    2. Il valgismo del ginocchio da solo può essere un fattore predittivo elevato per le lesioni del legamento crociato anteriore.
    3. Il momento di rotazione esterna dell’anca predice il rischio di lesione del legamento crociato in giovani atleti che rientrano dopo la chirurgia ricostruttiva e la riabilitazione.
    4. Un elevato momento di abduzione del ginocchio era predittivo sia per il dolore patellofemorale che per il LCA nelle giovani donne.
    5. Dopo l’intervento chirurgico per un LCA, è importante lavorare sulla stabilità dell’anca.
  2. Dopo un intervento chirurgico per una frattura dell’anca, gli esercizi in carico sono meglio degli esercizi in scarico o di nessun esercizio?(32)
    1. Tipo di esercizio: esercizi sui gradini in carico ed esercizi in scarico, che includono abduzione, flessione ed estensione in posizione supina.(7)
    2. Misure di outcome: prestazione fisica ed esaminazione della mobilità.(7)
    3. Non esistevano differenze nella forza, nel passo o nella funzionalità alla fine delle due settimane, tra gli esercizi in carico o in scarico.(7)
    4. Dopo quattro mesi, gli esercizi in carico a casa hanno mostrato un miglioramento nei test di equilibrio e nella capacità di camminare in modo più indipendente rispetto al gruppo con esercizi in scarico, ma non è stata notata una diminuzione significativa nella forza o nella funzione.(7)
  3. Riabilitazione progressiva dopo artroplastica totale d’anca: uno studio pilota e di fattibilità.(33)
    1. Gruppo sperimentale: alcune sessioni supervisionate tra la settimana 0 e la settimana 12 dopo la protesi totale d’anca, seguite da una rieducazione supervisionata progressiva all’attività di alto livello nelle fasi comprese tra la settimana 12 e la settimana 16.(7)
    2. L’allenamento nel gruppo sperimentale era personalizzato in base agli obiettivi dei singoli pazienti, alle loro attività ricreative e alla loro vita quotidiana, ed era un approccio strutturato per ciascun paziente.(7)
    3. Gruppo di controllo: una serie di esercizi forniti dal chirurgo.(7)
    4. Sono stati calcolati i punteggi relativi a: dolore, Timed Up and Go Test, Stair Climb Test, Six-Minute Walk Test, 30-second chair rise test, Hip Outcome Scale, Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score per la sostituzione dell’articolazione (HOOS), forza di reazione al suolo durante l’appoggio, momento di abduzione dell’anca, forza di reazione al suolo nel trasferimento dalla stazione seduta a quella eretta e la simmetria tra gli arti durante l’appoggio e il trasferimento dalla stazione seduta a quella eretta sono stati comparati tra i gruppi.(7)
    5. Il gruppo sperimentale ha mostrato risultati positivi significativi nella biomeccanica e nell’outcome funzionale rispetto al gruppo di controllo.(7)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

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