Riflessione clinica

Introduzione(edit | edit source)

Nata dal lavoro di Donald Schön⁽¹⁾, la pratica riflessiva è riconosciuta come una componente chiave dell’assistenza sanitaria. ⁽²⁾ La riflessione clinica consente ai professionisti di gestire situazioni complesse⁽³⁾ e di sviluppare le best practices, motivo per cui molti organismi professionali ne raccomandano l’uso per la fornitura di servizi di qualità.

Con le crescenti pressioni per lo sviluppo dei servizi, la riflessione clinica è considerata un’abilità essenziale per tutti i professionisti di assistenza sanitaria. ⁽⁴⁾ In fisioterapia, migliora l’assistenza ai pazienti, la supervisione clinica, la collaborazione e il ragionamento clinico.⁽³⁾, soddisfacendo al contempo i requisiti normativi di sviluppo professionale continuo (Continuing Professional Development, CPD) in alcuni paesi. Se implementata correttamente, la pratica riflessiva migliora le competenze cliniche. ⁽⁵⁾

Che cos’è la riflessione professionale/pratica riflessiva?(modifica | modifica fonte)

La pratica riflessiva è “un processo di revisione di un’esperienza di pratica al fine di descrivere, analizzare, valutare e quindi informare l’apprendimento della pratica”.⁽⁶⁾ Comporta un esame sistematico delle esperienze, delle azioni e delle risposte per imparare sia dai successi che dagli errori.⁽⁷⁾

Nell’assistenza sanitaria, la riflessione clinica richiede capacità di pensiero critico⁽⁸⁾ per identificare le conoscenze esistenti, integrare nuove informazioni e sviluppare una migliore comprensione per la pratica futura.⁽⁷⁾ La pratica riflessiva va oltre il semplice pensare al proprio lavoro. Si tratta di esaminare deliberatamente situazioni difficili o poco chiare per individuare opportunità di apprendimento, aiutando i professionisti a migliorare continuamente le proprie competenze.⁽⁹⁾

Guardate questo video sulla pratica riflessiva per saperne di più:

Strutture chiave per la riflessione(modifica | modifica fonte)

Esistono diverse strutture per strutturare la riflessione.⁽¹⁰⁾ Non esiste un metodo di riflessione giusto o sbagliato. Una riflessione efficace deve essere utile, onesta e deve comportare un pensiero critico e obiettivo. Di seguito sono riportate le descrizioni di alcuni dei più comuni modelli e strutture di riflessione.

Livelli di riflessione – Hatton e Smith (1995)(modifica | modifica fonte)

Questa struttura ampiamente utilizzata, sviluppata da Hatton e Smith (1995), identifica quattro livelli gerarchici che aiutano i professionisti a sviluppare sofisticate capacità di riflessione.^(11)(12)

1. Scrittura descrittiva (tecnica)

Consiste nel riportare i fatti senza analisi o riflessioni. Viene documentato semplicemente ciò che è accaduto senza interpretazioni personali o considerazione delle alternative.⁽¹³⁾ Esempio: “Il paziente si è presentato con un dolore al ginocchio. Il range di movimento è stato misurato a 90 gradi di flessione. Ho applicato la terapia manuale per 15 minuti. Ho fornito una scheda di esercizi.”

2. Riflessione descrittiva

Include una descrizione di base che include giudizi e sentimenti personali, con una limitata considerazione delle alternative. Si iniziano a includere giudizi e sentimenti personali sull’esperienza.⁽¹²⁾ Esempio: “Il paziente sembrava ansioso per il dolore al ginocchio. Mi sentivo sicuro nell’utilizzo della terapia manuale perché aveva funzionato bene in casi precedenti. Il trattamento si è svolto senza problemi e credo che sia stato utile.”

3. Riflessione dialogica

Mette in discussione le decisioni e cerca evidenze nella ricerca o nelle linee guida. Si considerano approcci alternativi, evidenze nella ricerca o nelle linee guida professionali e si esaminano i pregiudizi personali. Cosa si sarebbe potuto fare di diverso?⁽¹²⁾ Esempio: “Perché ho scelto la terapia manuale? La ricerca suggerisce che la terapia basata sull’esercizio potrebbe essere altrettanto efficace per l’osteoartrosi del ginocchio. In che modo le mie precedenti esperienze positive hanno influenzato la mia decisione? Quali approcci alternativi avrebbero potuto essere appropriati?”

4. Riflessione critica

Sfida le convinzoni e le supposizioni fondamentali. Si esamina come i fattori sociali, culturali e politici influenzano le decisioni, mettendo in discussione le relazioni di potere e i pregiudizi che influenzano il ragionamento clinico ed esplorando le influenze sistemiche sull’assistenza.⁽¹²⁾ Esempio: “In che modo le disuguaglianze nell’assistenza sanitaria influenzano l’accesso di questo paziente alle cure? Quali supposizioni sulla compliance sto facendo in base al suo background? In che modo la dinamica di potere nella nostra relazione terapeutica influenza le decisioni terapeutiche?”

Reflection in-action/on-action di Schön (modifica | modifica fonte)

Schön distingue due forme di riflessione: reflection-on-action (analizzare la pratica dopo l’evento) e reflection-in-action (riflettere mentre si svolge l’attività).^(1)(14)

Reflection-on-action – tipicamente utilizzata dai professionisti alle prime armi, comporta la riflessione su ciò che è accaduto, esaminando le convinzioni e i pregiudizi e pensando a come cambiare gli outcome la prossima volta. Questo processo trasforma l’esperienza in conoscenza.⁽⁷⁾

Reflection-in-action – utilizzata dai professionisti esperti, comporta una “ricerca sul posto” mentre si verifica la pratica, richiedendo un’attenzione consapevole e agendo da supervisori di se stessi.⁽⁷⁾

Esempio: Un fisioterapista che sta trattando un paziente con mal di schiena si accorge a metà seduta che il suo approccio abituale non sta funzionando (reflection-in-action). Adatta immediatamente la sua tecnica in base alle risposte del paziente. Più tardi, la sera stessa, ripensa all’intera sessione, valutando i motivi per cui il suo approccio iniziale non è andato bene e cosa ha imparato per casi simili futuri (reflection-on-action).

Ciclo dell’apprendimento esperienziale di Kolb(modifica | fonte edit)

Il modello di Kolb descrive l’apprendimento attraverso un processo in quattro fasi che collega esperienza, riflessione, concettualizzazione ed esecuzione dei test per migliorare la pratica futura.⁽¹⁵⁾ Ci muoviamo attraverso l’esperienza, la riflessione, la concettualizzazione e l’esecuzione dei test, trasformando ogni ciclo in un’azione migliore la prossima volta.⁽¹⁶⁾ Questo ciclo continuo aiuta gli operatori sanitari a tradurre le esperienze in outcome clinici migliori.^(17)(18)

Le quattro fasi di Kolb(modifica | modifica fonte)

1. Esperienza concreta

• Avere esperienze dirette nella pratica clinica. ⁽¹⁷⁾
• Esempio: Un fisioterapista tratta un paziente con dolore lombare cronico utilizzando tecniche di terapia manuale, ma il paziente non riferisce alcun miglioramento dopo tre sedute.

2. Osservazione riflessiva

• Fare un passo indietro per riflettere su ciò che è successo e osservare diverse prospettive.⁽¹⁷⁾
• Esempio: Il fisioterapista fa un passo indietro e pensa: “La terapia manuale non sta funzionando come previsto. Ho notato che il paziente sembra teso durante il trattamento e parla di stress lavorativo. Forse mi sto concentrando troppo sugli aspetti fisici”.

3. Concettualizzazione astratta

• Dare un senso all’esperienza utilizzando le conoscenze e le teorie precedenti.⁽¹⁷⁾
• Esempio: Il fisioterapista collega questo alla propria conoscenza degli approcci biopsicosociali e alle ricerche che dimostrano che lo stress e i fattori psicosociali hanno un impatto significativo sul dolore cronico. Ipotizzano che l’intervento sui fattori dello stile di vita, insieme alla terapia manuale, potrebbe essere più efficace.

4. Sperimentazione attiva

• Testare nuovi approcci nella pratica e applicare le lezioni apprese a situazioni future.⁽¹⁷⁾
• Esempio: Nella sessione successiva, il fisioterapista incorpora tecniche di gestione dello stress, discute di ergonomia sul posto di lavoro e combina il tutto con una terapia manuale modificata. Prevede di monitorare il modo in cui questo approccio integrato influisce sui progressi del paziente.

Ciclo riflessivo di Gibbs(modifica | modifica fonte)

Il modello di Gibbs fornisce un approccio strutturato per l’apprendimento dalle esperienze attraverso sei fasi sistematiche:^(19)(20)

1. Descrizione

• Cosa è successo? Breve descrizione dell’evento.
• Esempio: Il paziente è caduto durante il trasferimento dal letto alla sedia a rotelle.

2. Sentimenti

• Cosa hai pensato e provato al momento dell’evento e dopo?
• Esempio: Mi sono sentito scioccato e preoccupato di aver commesso un errore.

3. Valutazione

• Come hai reagito alla situazione? Come hanno reagito le altre persone? Il problema è stato risolto?
• Esempio: Inizialmente mi sono bloccato, ma poi ho aiutato rapidamente. Il paziente è rimasto calmo. Non si sono verificate lesioni. In seguito mi sono sentito ansioso.

4. Analisi

• Perché le cose sono andate così? Cosa ha aiutato o ostacolato? Puoi collegare la tua esperienza a quanto riportato nella letteratura?
• Esempio: Il paziente era più instabile del previsto, ho affrettato il trasferimento. Cosa ha ostacolato: La fretta e la supposizione di stabilità. Cosa ha migliorato: Risposta di recupero rapida. La letteratura dimostra che i protocolli di valutazione corretti riducono del 40% le lesioni da trasferimento.

5. Conclusione

• Cosa hai imparato? Rifaresti la stessa cosa? Cosa cambieresti?
• Esempio: Valutare sempre la stabilità prima dei trasferimenti, anche con pazienti conosciuti.

6. Piano d’azione

• Come applicherai questo apprendimento? Cosa farai adesso e come implementerai il cambiamento?
• Esempio: Usare trasferimenti a due persone per i pazienti instabili, completando ogni volta la valutazione completa.

Modello di riflessione strutturata di Johns (2000)(modifica | modifica fonte)

Il modello di Johns utilizza domande strutturate per guidare una riflessione sistematica, particolarmente preziosa per le situazioni di leadership che coinvolgono dinamiche di potere e relazioni professionali. Aiuta gli operatori a riflettere su pensieri e sentimenti per identificare le conoscenze rilevanti per la pratica.⁽²¹⁾

Il modello esamina cinque aree chiave prima della pianificazione dell’azione:⁽¹⁶⁾

1. Descrizione (cosa è successo?)

• Cosa è successo oggettivamente? Quali fattori hanno contribuito?
• Esempio: Ho dato un feedback su una documentazione in ritardo a un collega più giovane in un’area molto occupata. Ha annuito, ha detto poco e abbiamo concluso rapidamente per motivi di tempo.

2. Estetica (l’arte della pratica)

• Cosa stavo cercando di ottenere? Com’è sembrata la situazione?
• Esempio: Volevo proteggere la sicurezza dei pazienti e il flusso della clinica. Lo spazio sembrava semi-privato e affrettato. Il mio tono era deciso e l’interazione sembrava a senso unico piuttosto che collaborativa.

3. Personale (consapevolezza di sé)

• Come mi sono sentito? Quali fattori interni o conoscenze e convinzioni personali hanno influenzato la mia risposta/le mie azioni?
• Esempio: Ho sentito la pressione di dover raggiungere gli obiettivi e la frustrazione per le note in ritardo. Credo che la chiarezza sia gentile, ma ho equiparato la chiarezza alla velocità invece che al dialogo.

4. Etica (obblighi morali e professionali)

• Quali principi etici e dinamiche di potere erano coinvolti?
• Esempio: La documentazione tempestiva è un obbligo etico, ma le differenze di potere possono mettere a tacere i colleghi più giovani. Avevo il consenso per fornire un feedback in questo spazio pubblico in questo momento?

5. Empirica (evidenze e conoscenze)

• Quali conoscenze ed evidenze/politiche hanno informato la mia pratica/risposta?
• Esempio: Il nostro servizio ha politiche di passaggio di consegne chiare. Le evidenze supportano un feedback specifico e tempestivo e dimostrano che la sicurezza psicologica favorisce l’apprendimento del team. Ho usato degli esempi ma non ho controllato le barriere.

Pianificazione dell’azione

• Sviluppare un piano specifico che affronti le intuizioni di tutti e cinque gli obiettivi.
• Esempio: Domani organizzerò una conversazione privata di cinque minuti. Chiederò il consenso, mostrerò un esempio, inviterò a discutere sulle barriere e concorderò un obiettivo condiviso con controlli regolari.

Modello di riflessione di Rolfe (2001)(modifica | modifica fonte)

Sviluppata da Rolfe, Freshwater e Jasper, questa semplice struttura si basa sulle tre domande chiave originali di Borton: Cosa? E quindi? E ora?⁽²²⁾ A differenza del modello più dettagliato di Driscoll,⁽²³⁾ quello di Rolfe fornisce una riflessione rapida, adatta agli ambienti frenetici dell’assistenza sanitaria.^(16)(24)

1. Cosa? (Descrizione)

Descrivere l’esperienza in modo oggettivo: Cosa è successo? Qual è stato il ruolo tuo e degli altri? Cosa ha influenzato le tue azioni? Quali sentimenti ti ha suscitato? Esempio: Durante una riunione del team, ho notato che un collega più giovane sembrava esitare a contribuire, così ho chiesto direttamente la sua opinione. Ha condiviso un prezioso suggerimento che abbiamo messo in pratica.

2. E quindi? (Analisi)

Esaminare il significato e le implicazioni: Quali presupposti erano presenti? Cosa rivela questo della situazione e della tua pratica? Esempio: Le dinamiche di potere possono inibire il personale giovane. Il mio approccio diretto ha funzionato, ma devo creare ambienti inclusivi fin dall’inizio della riunione piuttosto che affidarmi alle domande dirette.

3. E ora? (Pianificazione dell’azione)

Concentrarsi su azioni e ostacoli futuri specifici: Cosa farai di diverso? Di quali conoscenze o competenze hai bisogno? Cosa potrebbe ostacolare questo piano? Di quale supporto ho bisogno per affrontare situazioni simili? Esempio: Inizierò le riunioni invitando esplicitamente tutti i contributi e creerò delle regole di base che incoraggino le diverse prospettive. Ho bisogno di un tutoraggio per facilitare le discussioni inclusive.

Strumenti di intelligenza artificiale per la riflessione clinica(modifica | modifica fonte)

Gli strumenti di intelligenza artificiale possono migliorare la pratica riflessiva, come il partner riflessivo, fornendo prompt strutturati, prospettive alternative e un’esplorazione più approfondita quando la guida di un esperto non è immediatamente disponibile.⁽¹⁶⁾

Come l’IA può supportare la propria riflessione: L’IA offre domande strutturate attraverso strutture per la riflessione, suggerisce punti di vista alternativi, fornisce uno spazio di pratica sicuro per argomenti delicati e aiuta a identificare gli schemi ricorrenti nella propria pratica nel tempo.

Modello di prompt per la riflessione con IA: È possibile utilizzare questo modello con strumenti di IA come il Physiopedia AI Assistant (PAI) per strutturare le proprie riflessioni cliniche:

“Voglio riflettere su una situazione clinica utilizzando (specificare la struttura: Gibb/Johns/Rolfe/Kolb). La situazione in questione: (breve descrizione). Per favore, guidami attraverso ogni fase di questa struttura con domande specifiche adatte alla mia situazione. Fammi una domanda alla volta e aspetta la mia risposta prima di passare alla fase successiva. Dopo aver completato la struttura, aiutami a identificare i punti chiave dell’apprendimento e suggeriscimi come potrei applicarlo nella pratica futura”.

Considerazioni etiche: Quando si utilizzano strumenti di IA, è sempre necessario rendere anonimi i dati dei pazienti. L’intelligenza artificiale migliora ma non sostituisce la guida umana in situazioni complesse. Usate la riflessione con IA come preparazione alle discussioni con il supervisore piuttosto che come sostituto completo.⁽¹⁶⁾

Scegliere la struttura corretta(modifica | modifica fonte)

Scegliere le strutture in base al proprio contesto, al tempo disponibile e alla complessità della situazione. I professionisti più efficaci utilizzano modelli diversi per scopi diversi, quindi bisogna fare pratica con diversi modelli per trovare quello che funziona meglio per sé.⁽¹⁶⁾

Per le riflessioni quotidiane veloci: Rolfe: “Cosa? E quindi? E ora?” funziona bene per brevi riflessioni durante le giornate più frenetiche o per la documentazione relativa allo sviluppo professionale continuo (CPD) di routine.

Per gli incidenti significativi o le situazioni complesse: Il ciclo completo di Gibbs in sei fasi si adatta all’analisi approfondita di situazioni complesse, riflessioni formali o incidenti che richiedono una documentazione dettagliata.

Per la leadership e i dilemmi etici: Il modello di Johns eccelle quando le dinamiche di potere, le relazioni o le considerazioni etiche sono centrali, concentrandosi sulla consapevolezza personale e sull’etica.

Per la riflessione incentrata sull’apprendimento: Il ciclo di Kolb trasforma efficacemente le esperienze in un apprendimento più ampio per l’applicazione futura e lo sviluppo delle competenze.

Considerare il proprio livello di esperienza: Gli operatori alle prime armi spesso traggono beneficio da strutture come Gibbs, mentre i professionisti clinici esperti potrebbero preferire modelli più semplici per la riflessione di routine.

Adattare la struttura al proprio scopo: le evidenze sullo sviluppo professionale continuo (CPD) devono avere chiari outcome di apprendimento, lo sviluppo personale dovrebbe essere in sintonia con il proprio stile di pensiero e il lavoro accademico richiede una sufficiente profondità analitica.

Iniziare a usare la pratica riflessiva(modifica | modifica fonte)

Iniziare il proprio percorso di riflessione: Molti studenti del settore sanitario iniziano a tenere dei diari riflessivi durante i tirocini, rispondendo alle domande chiave: Cosa è successo? Perché hai scelto questo metodo? Esistono ricerche a sostegno delle tue decisioni? Cosa è andato bene? Cosa potrebbe migliorare? Quali sono i tuoi punti di azione?^(25)(4)

Sviluppare le proprie abilità: Inizialmente, scrivere delle riflessioni per sviluppare il proprio pensiero attraverso le diverse fasi. Man mano che le competenze si sviluppano, si può riflettere internamente durante la giornata e scrivere riflessioni formali solo per eventi significativi.⁽²⁶⁾

Soddisfare i requisiti professionali: Alcuni organismi professionali richiedono evidenze di pratica riflessiva per lo sviluppo professionale continuo (CPD). Una riflessione regolare soddisfa questi requisiti, dimostrando al contempo l’impegno per la crescita professionale e la sicurezza dei pazienti.

Costruire la coerenza: Iniziare con riflessioni brevi e regolari utilizzando strutture semplici come il modello di Rolfe. Incorporare gradualmente un’analisi dettagliata per le situazioni complesse. La riflessione si sviluppa attraverso la pratica ripetuta.⁽²⁶⁾

L’approccio “teach-back”: Dimostrare di aver capito spiegando ciò che si ha imparato a qualcun altro (o anche a se stessi). Questo costringe a un’elaborazione più approfondita, identifica le lacune nella conoscenza e sposta la riflessione dal pensiero interno all’espressione esterna, rivelando se sono stati davvero compresi i concetti o se semplicemente si pensa di averli compresi.⁽¹⁶⁾ Quando bisogna insegnare qualcosa, viene naturale identificare le lacune nella propria comprensione, organizzare le informazioni in modo coerente e fare collegamenti che potrebbero essere sfuggiti. Esempio: Dopo una sessione di formazione clinica, uno studente di fisioterapia potrebbe spiegare al suo supervisore cosa ha imparato su una procedura. Oppure, in un contesto di coaching, si potrebbe riassumere al proprio mentore le intuizioni tratte da una conversazione difficile. L’ascoltatore può quindi chiarire eventuali malintesi o confermare che sono stati afferrati i punti chiave.

Riflessione e apprendimento sul posto di lavoro:

Guardate questa breve conferenza del decanato di Londra sulla riflessione e l’apprendimento sul posto di lavoro. Si rivolge ai medici in formazione, ma qualsiasi professionista sanitario può trarre beneficio dai principi presentati.

Barriere e fattori che favoriscono una riflessione efficace(modifica | modifica fonte)

Capire cosa aiuta e cosa ostacola la pratica riflessiva permette agli operatori sanitari di creare condizioni di supporto e di affrontare gli ostacoli più comuni.⁽²⁷⁾

Barriere comuni: Tempi stretti per via di carichi di lavoro impegnativi, mancanza di schemi strutturati, culture poco incoraggianti, paura della vulnerabilità nel riconoscere gli errori, motivazione insufficiente e guida limitata da parte di esperti.^(28)(27)

Fattori che favoriscono: Tempo protetto, relazioni di supporto, finalità chiare, strumenti adeguati, culture dell’apprendimento che normalizzano l’incertezza e riconoscimento formale nello sviluppo professionale.⁽²⁸⁾ La riflessione online trae vantaggio dall’apprendimento centrato sul paziente, dagli approcci collaborativi, dalla maggiore creatività nella risoluzione dei problemi, dal monitoraggio dei progressi e dalla facilità di connessione con i colleghi per ottenere un feedback.⁽²⁹⁾

Conclusione(edit | edit source)

La riflessione clinica è un’abilità fondamentale che trasforma l’esperienza in apprendimento e migliora l’assistenza ai pazienti. Sia che si tratti di documentare i requisiti di sviluppo professionale continuo (CPD) o di esaminare complessi dilemmi etici, le strutture e gli approcci qui delineati forniscono una struttura per uno sviluppo professionale significativo.

Ricorda che una riflessione efficace richiede pratica e spesso trae vantaggio dalla guida di un esperto o della discussione tra pari. Iniziate con la struttura che vi sembra più naturale per il vostro stile di pensiero, provate approcci diversi per situazioni diverse e basate sempre le vostre riflessioni sulla pratica basata sulle evidenze. Grazie a una pratica riflessiva costante, svilupperete un ragionamento clinico migliore, una maggiore consapevolezza di voi stessi e, in definitiva, fornirete ai vostri pazienti un’assistenza di qualità superiore.

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