Classificazione dei disturbi della colonna vertebrale lombare

Redazione originale Shala Cunningham Contribuenti principaliJess Bell e Wanda van Niekerk

Introduzione(edit | edit source)

“Le migliori evidenze disponibili supportano un approccio di classificazione che toglie l’enfasi sull’importanza dell’identificazione di specifiche lesioni anatomiche dopo il completamento dello screening delle bandiere rosse”.(1)

Sono stati pubblicati diversi sistemi di classificazione per aiutare i clinici a selezionare un intervento appropriato per i pazienti con dolore lombare, tra cui:

  • Classificazione basata sul trattamento (TBC)(2)(3)
  • Diagnosi e terapia meccanica (MDT) (nota anche come Metodo McKenzie)
  • Terapia cognitivo-funzionale (CFT)(4)
  • Compromissione del sistema di movimento (MSI)(5)

Queste classificazioni sono discusse in dettaglio qui: Classificazione basata sul trattamento per la lombalgia.

Questa pagina supporta il corso di Plus “Classificazione dei disturbi della colonna vertebrale lombare”, tenuto dalla dott.ssa Shala Cunningham. Discute un sistema di classificazione di Delitto et al. aggiornato(1) basato sul TBC, ma con diverse differenze chiave:

  • le categorie nel sistema di Delitto et al. del 2012 includono la terminologia specifica della Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute (ICF) relativa alle compromissioni della funzione corporea(1)
  • sono state incluse ulteriori categorie relative ai disturbi cognitivi/affettivi e categorie di dolore generalizzato(1)
  • considera il livello di acutezza del paziente(1)

Le categorie sono:(1)

  • lombalgia con deficit di mobilità
  • lombalgia con disturbi della coordinazione del movimento
  • lombalgia con dolore riferito all’arto inferiore
  • lombalgia con irradiazione del dolore
  • lombalgia con disturbi cognitivi o affettivi correlati
  • lombalgia con dolore generalizzato correlato

Per saperne di più sull’ICF, si veda: Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute (ICF).

Le sezioni seguenti descrivono i sintomi e le compromissioni specifiche per aiutare a classificare i pazienti in queste categorie e gli interventi appropriati in base a queste presentazioni. Queste sezioni si basano su informazioni tratte dall’articolo di Delitto et al. del 2012: Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association,(1) e, se pertinente, collegano questo sistema al sistema TBC.

Lombalgia con deficit di mobilità( modifica | modifica fonte )

La tabella seguente descrive i sintomi, le compromissioni e i potenziali interventi per i pazienti classificati come affetti da dolore lombare con deficit di mobilità.

Tabella 1. Sintomi, compromissioni e interventi per la lombalgia con deficit di mobilità(1)
Sintomi
  • Acuto o subacuto
  • Solitamente i sintomi sono unilaterali
  • I pazienti solitamente riferiscono di aver assunto di recente una posizione o un movimento non protetto o strano
  • Rigidità in fase subacuta
Compromissioni
  • Riduzione del range di movimento
  • Riduzione della mobilità segmentale
  • Dolore lombare e dolore riferito riprodotto con la provocazione del segmento (ad esempio con glide postero-anteriori (PA) o glide unilaterali PA)
Interventi
  • Mobilizzazioni thrust/non-thrust
  • Esercizi di mobilità della colonna vertebrale
  • Educazione del paziente per il ritorno all’attività

Prima di eseguire le manipolazioni, è necessario verificare l’assenza di controindicazioni. Ulteriori informazioni sono disponibili qui. Delitto et al.(1) descrivono anche un gruppo di test per determinare i pazienti che probabilmente trarranno beneficio dalla manipolazione spinale. Questo gruppo di test è stato convalidato da Childs et al.(6)

  • la durata dei sintomi è inferiore a 16 giorni
  • il paziente non ha sintomi distali al ginocchio
  • il paziente ha un’ipomobilità lombare
  • il paziente ha almeno un’anca con più di 35 gradi di rotazione interna
  • il Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (lavoro) (FABQ-W) del paziente è inferiore a 19
  • pazienti con quattro di questi cinque predittori e nessuna controindicazione = manipolare(1)(7)

    I soggetti con dolore lombare con deficit di mobilità sono probabilmente classificati nella categoria “modulazione dei sintomi” del TBC.(7)

Lombalgia con disturbi della coordinazione del movimento( modifica | fonte edit )

La tabella seguente descrive i sintomi, le compromissioni e i potenziali interventi per i pazienti classificati come affetti da dolore lombare con disturbi della coordinazione del movimento.

Tabella 2. Sintomi, compromissioni e interventi per la lombalgia con disturbi della coordinazione del movimento(1)
Sintomi
  • Acuto, subacuto o cronico
  • Molteplici episodi
  • Il dolore riferito è comune
Compromissioni
  • Fase acuta: dolore nel range di movimento attivo o passivo (ROM) iniziale e intermedio
  • Fase cronica: dolore con movimenti prolungati a fine range
  • Dolore riferito riprodotto con il movimento lombare e/o con le provocazioni segmentarie
  • Movimenti anormali con il movimento del tronco
  • L’ipermobilità o l’ipomobilità potrebbero essere presenti nella colonna vertebrale toracica e lombare
  • Diminuzione dell’attivazione e della resistenza dei muscoli del core
Interventi
  • Rieducazione neuromuscolare per la stabilità dinamica (cioè la stabilità muscolare, con particolare attenzione al muscolo trasverso dell’addome e al muscolo multifido – si veda sotto per informazioni sulla valutazione e il rinforzo di questi muscoli)
  • Se necessario, considerare la necessità di una stabilità esterna temporanea (ad esempio tutori, supporti)
  • Training di autocura a domicilio (ad esempio consigli per rimanere attivi, posture/movimenti per mantenere il segmento interessato in posizione neutra o posizioni che migliorano i sintomi)
  • Esercizi per l’attivazione e la resistenza dei muscoli del core
  • Training per l’inserimento nella comunità o al lavoro (ad esempio, educazione sulle strategie di gestione del dolore)

Trasverso dell’addome ( modifica | fonte di modifica )

Per valutare il trasverso dell’addome:(7)

  • posizionare il paziente in posizione supina con anche e ginocchia flesse (hook-lying position)
  • palpare medialmente alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS)
  • chiedere al paziente di portare lentamente il basso ventre verso la colonna vertebrale
  • palpare per sentire la qualità della contrazione, la simmetria e la sostituzione globale
  • funzione ideale = mantenere una contrazione per 10 secondi x 10 ripetizioni con uno sforzo minimo

Per facilitare il trasverso dell’addome, provare la tecnica Abdominal Sling:(7)

  • il paziente è in posizione quadrupedica
  • il terapista appoggia la mano sul ventre del paziente e l’altra sull’osso sacro del paziente
  • il terapista chiede al paziente di portare la pancia lontano dalla mano del terapista
  • controllare che il paziente non incurvi la schiena per attivare lo stomaco (determinato dal movimento dell’osso sacro)
  • assicurarsi che il paziente non trattenga il respiro (si può chiedere al paziente di contare fino a 10 ad alta voce per evitare che trattenga il respiro)
  • può essere combinata con l’attivazione della muscolatura del pavimento pelvico (ad esempio gli esercizi di Kegel)

Multifido lombare( modifica | modifica fonte )

Per valutare il multifido lombare:(7)

  • posizionare il paziente in posizione prona
  • palpare per valutare se il paziente è in grado di contrarre il multifido – questo è difficile da fare per molte persone
  • si può anche chiedere al paziente di sollevare un braccio o una gamba controlaterali o omolaterali e palpare per valutare la contrazione

Allenamento del multifido lombare:(7)

  • insegnare al paziente a palpare il proprio multifido
  • provare il trasferimento del peso in split stance per attivare il multifido (si può combinare con la contrazione del trasverso dell’addome)
  • aggiungere i sollevamenti del braccio
  • aggiungere il carico secondo le necessità
  • sollevamento del braccio controlaterale in posizione quadrupedica (può essere combinato con l’attivazione del transverso dell’addome e del pavimento pelvico)
  • passare al sollevamento della gamba/del braccio opposti

I soggetti con dolore lombare con disturbi della coordinazione del movimento sono probabilmente classificati nella categoria “approccio di controllo del movimento” del TBC.(7)

I video che seguono mostrano come attivare il transverso dell’addome e il multifido lombare.

Lombalgia con dolore riferito all’arto inferiore( modifica | fonte edit )

La tabella seguente descrive i sintomi, le compromissioni e i potenziali interventi per i pazienti classificati come affetti da dolore lombare con dolore riferito all’arto inferiore.

Tabella 3. Sintomi, compromissioni e interventi per la lombalgia con dolore riferito all’arto inferiore(1)
Sintomi
  • Acuto
  • Associato a dolore al gluteo, alla coscia o alla gamba
  • La posizione seduta e la flessione sono solitamente fattori aggravanti
Compromissioni
  • I sintomi potrebbero centralizzarsi con posizioni specifiche o movimenti ripetuti
  • Potrebbero presentarsi con spostamento laterale
  • Si nota una riduzione della lordosi e del range lombare
  • Potrebbero anche presentare disturbi della coordinazione del movimento
Interventi
  • Esercizi, procedure manuali o trazioni per centralizzare i sintomi (si veda l’esercizio specifico per la direzione di seguito)
  • Educazione del paziente sul posizionamento
  • Esercizi per l’attivazione e la resistenza dei muscoli del core
  • Training per l’inserimento nella comunità o al lavoro
  • Quando il dolore riferito si risolve, rivalutare e, se appropriato, passare a esercizi coerenti con il dolore lombare con strategie di compromissione della coordinazione del movimento

Esercizi specifici per la direzione( modifica | modifica fonte )

Categoria della flessione: pazienti i cui sintomi si centralizzano con movimenti in flessione:(1)(7)(10)

  • principalmente pazienti anziani con stenosi spinale (ma non esclusivamente)
  • i sintomi all’arto inferiore compaiono dopo essere stati in piedi o aver camminato per un certo periodo di tempo
  • stare seduti migliora i sintomi
  • le attività in flessione migliorano i sintomi

Gli esercizi per i soggetti con una preferenza per la flessione includono:(7)

  • knee-to-chest singolo
  • knee-to-chest doppio
  • flessione da seduti
  • flessione in piedi

Categoria dell’estensione: pazienti i cui sintomi si centralizzano con i movimenti in estensione lombare e si periferizzano con la flessione lombare

  • sintomi distali al gluteo

Gli esercizi per le persone con una preferenza per l’estensione includono:(7)

  • posizionamento prono (su un cuscino)
  • posizione prona sui gomiti
  • press-up in posizione prona (Cobra)
  • estensione in piedi
  • ponte
  • Leg Raise in posizione prona

Per i pazienti che presentano uno spostamento laterale, provare un glide contro una parete, come mostrato nel video sottostante.

(11)

I soggetti affetti da lombalgia con dolore riferito all’arto inferiore sono probabilmente classificati nella categoria “modulazione dei sintomi” del TBC.(7)

Lombalgia con irradiazione del dolore( modifica | fonte edit )

La tabella seguente descrive i sintomi, le compromissioni e i potenziali interventi per i pazienti classificati come affetti da dolore lombare con dolore irradiato.

Tabella 4. Sintomi, disturbi e interventi per la lombalgia con dolore irradiato(1)
Sintomi
  • Acuto, subacuto o cronico
  • Dolore lancinante in una fascia stretta lungo la gamba
  • Potrebbero essere presenti paraestesia, intorpidimento e/o debolezza associati
  • Episodi ricorrenti
Compromissioni
  • Dolore con i movimenti nel range iniziale o intermedio
  • Aggravato da test neurodinamici
  • Potrebbe presentarsi con disturbi all’arto inferiore (ad esempio, deficit sensoriali, di forza e di riflessi)
Interventi
  • Educazione del paziente per ridurre lo stress sulla radice nervosa
  • Trattamento manuale per ridurre lo stress sui tessuti circostanti
  • Trazione manuale
  • Esercizi di mobilità del nervo

Gli esercizi per la mobilità nervosa comprendono glide per il nervo sciatico e il nervo femorale. Questi esercizi sono dimostrati nei video seguenti.

I soggetti affetti da dolore lombare con dolore irradiato sono probabilmente classificati nella categoria “modulazione dei sintomi” del TBC.(7)

Lombalgia con tendenze cognitive o affettive( modifica | modifica fonte )

La tabella seguente descrive i sintomi, le compromissioni e i potenziali interventi per i pazienti classificati come affetti da dolore lombare con tendenze cognitive o affettive.

Tabella 5. Sintomi, disturbi e interventi per la lombalgia con tendenze cognitive o affettive(1)
Sintomi
  • Acuto, subacuto
  • Con o senza dolore all’arto inferiore
Compromissioni Una o più delle seguenti:

  • Due risposte positive allo screening “Primary Care Evaluation of Mental Disorders” e affettività coerente con la depressione(1)
  • Punteggio elevato nel Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire
  • Punteggio elevato alla Pain Catastrophizing Scale
Interventi
  • Educazione e consulenza al paziente per affrontare i problemi specifici che il paziente presenta
  • Esercizio secondo la ricerca della scienza del dolore

Si tratta di una categoria aggiuntiva non inclusa nel sistema TBC.(1)

Lombalgia con dolore generalizzato correlato( modifica | fonte edit )

La tabella seguente descrive i sintomi e i potenziali interventi per i pazienti classificati come affetti da dolore lombare con dolore generalizzato.

Tabella 6. Sintomi e interventi per la lombalgia con dolore generalizzato(1)
Sintomi
  • Hanno dolore lombare da più di tre mesi
  • Elevato grado di evitamento causato dalla paura
  • NON soddisfano altre classificazioni
Interventi
  • Educazione (la lesione acuta è guarita)
  • Movimento in posizioni di paura
  • Fitness

Si tratta di una categoria aggiuntiva non inclusa nel sistema TBC.(1)

Guardate il seguente video se volete saperne di più sul Dr. Lorimer Moseley sui recenti progressi della ricerca sulla scienza del dolore.

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Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Delitto A, George SZ, Van Dillen L, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, Denninger TR, Godges JJ; Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57.
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  3. Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. Treatment-based classification system for low back pain: revision and update. Physical therapy. 2016 Jul 1;96(7):1057-66.Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995 Jun;75(6):470-85; discussion 485-9.
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  6. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):920-8.
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 Cunningham S. Classification of Lumbar Spine Impairments Course. Plus, 2024.
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  10. Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review. JAMA. 2022 May 3;327(17):1688-99.
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  14. Flippin Pain. Available from: The Pain Problem…and how to be a part of the solution! (last accessed 19/2/2024)


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