Sistema di classificazione basato sul trattamento per la lombalgia

Introduzione(edit | edit source)

La lombalgia è la principale causa di disabilità nella maggior parte dei paesi,(1) con una prevalenza puntuale dell’11,9%.(2) Sono stati pubblicati diversi sistemi di classificazione/stratificazione per aiutare i professionisti clinici a selezionare un intervento appropriato, tra cui:(2)

  1. Classificazione basata sul trattamento (TBC)
  2. Diagnosi e terapia meccanica (MDT) (nota anche come Metodo McKenzie)
  3. Terapia cognitivo-funzionale (CFT)
  4. Compromissione del sistema di movimento (MSI)

Questa pagina si concentra sulla Classificazione basata sul trattamento. Fornisce inoltre una breve descrizione della Diagnosi e terapia meccanica, della Terapia cognitivo-funzionale e della Compromissione del sistema di movimento.

Descrizione(edit | edit source)

Il sistema TBC per la lombalgia è un modello progettato per aiutare i professionisti clinici a prendere decisioni terapeutiche basate sulla presentazione clinica del paziente.(3) Lo scopo principale del TBC è quello di identificare le caratteristiche di base che predicono la risposta a tre diverse strategie di trattamento. Questo approccio è stato convalidato.(4)(5)(6)(7)

Il TBC è stato sviluppato inizialmente nel 1995.(8) È stato aggiornato nel 2007(9) e poi ancora nel 2015.(10) La versione più recente del modello TBC prevede due livelli di triage:(10)

  1. Fornitore di assistenza sanitaria di primo contatto
  2. Fornitore di riabilitazione

Primo livello di triage – Determinazione dell’approccio gestionale( modifica | modifica fonte )

A questo livello di triage, “il triage può essere eseguito da qualsiasi operatore competente nella cura della lombalgia, indipendentemente dal suo background professionale (ad esempio, medico di base, infermiere, fisioterapista, chiropratico)”.(10) Gli operatori di questo livello sono responsabili della determinazione di un approccio gestionale appropriato.(10)

Secondo il sistema TBC, al momento del contatto iniziale i soggetti con dolore lombare dovrebbero essere indirizzati verso uno dei tre approcci gestionali:(10)

  • gestione medica
  • gestione riabilitativa
  • gestione di autocura

I pazienti che necessitano di una gestione medica avranno delle bandiere rosse che suggeriscono una patologia grave (ad esempio, frattura o cancro) o altre comorbidità significative che non risponderanno alla riabilitazione, come l’artrite reumatoide o la sensibilizzazione centrale.(10)

Se le bandiere rosse o le patologie/comorbidità gravi vengono escluse, i pazienti possono essere inseriti nei gruppi di gestione riabilitativa o di gestione di autocura.

La gestione di autocura è destinata ai soggetti che hanno poche probabilità di sviluppare un “dolore lombare invalidante nel corso dell’attuale episodio”.(10) Possiamo utilizzare degli strumenti di profilazione del rischio per identificare i pazienti per il gruppo di gestione di autocura, compreso lo strumento STarT Back(11) e l’Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire.(12)(10) I pazienti assegnati a questo gruppo tenderanno ad avere:(10)

  • bassi livelli di distress psicosociale
  • comorbidità assenti/controllate
  • stato neurologico normale

Le opzioni di trattamento per la gestione di autocura comprendono:(10)

  • educazione del paziente, compresa la rassicurazione sulla “prognosi favorevole” tipica del dolore lombare
  • consigli su farmaci, lavoro e attività

La maggior parte dei pazienti è appropriata per una gestione riabilitativa. La patologia grave è rara tra i pazienti con lombalgia: solamente circa l’1% di tutte le presentazioni muscoloscheletriche in assistenza primaria sarà dovuto a una patologia grave(13)(14) e solamente un piccolo numero di pazienti “idoneo” per la gestione di autocura verrà visitato negli ambulatori di assistenza primaria.(10)

Secondo livello di triage – Determinazione della gestione riabilitativa appropriata( modifica | modifica fonte )

Se si stabilisce che il paziente è idoneo per la gestione riabilitativa, il riabilitatore deve determinare la strategia di gestione appropriata.(10) Nel TBC, i tre approcci riabilitativi sono:

  • modulazione dei sintomi
  • controllo del movimento
  • ottimizzazione funzionale

I pazienti vengono classificati in uno di questi gruppi in base ai loro livelli di dolore e disabilità e alla percezione del clinico della loro presentazione clinica complessiva.(10)

Si noti che “i pazienti con un profilo di rischio psicologico medio-alto richiedono una riabilitazione psicologicamente informata”(10) indipendentemente dall’approccio scelto. Lo stato psicosociale può essere valutato utilizzando misure di auto-valutazione, come il Fear-Avoidance Behavior Questionnaire o lo STarT Back Tool.(10)

Approccio di modulazione dei sintomi( modifica | modifica fonte )

Un approccio di modulazione dei sintomi è appropriato per i soggetti che soddisfano i seguenti criteri:(10)

  • episodio recente (nuovo o ricorrente) di lombalgia che “causa caratteristiche sintomatiche significative”(10)
  • stato clinico volatile, quindi tendono ad evitare determinate posture
  • range di movimento attivo limitato/doloroso
  • potrebbero avere una maggiore sensibilità con l’esame neurologico

Gli interventi mirano a modulare questi sintomi. In questo gruppo, i pazienti vengono trattati principalmente con:

Si veda la Figura 4, Sistema di classificazione basato sul trattamento per la lombalgia: revisione e aggiornamento.

Approccio di controllo del movimento( modifica | fonte di modifica )

Un approccio di controllo del movimento è appropriato per gli individui che soddisfano i seguenti criteri:(10)

  • livelli di dolore e disabilità da bassi a moderati che influiscono sulle attività della vita quotidiana
  • basso livello di dolore di base che aumenta con alcune attività, ma che ritorna a un livello basso una volta interrotta l’attività – ciò potrebbe anche includere individui che sono attualmente asintomatici/in remissione, ma che hanno episodi ricorrenti di lombalgia in cui il dolore è aggravato da movimenti improvvisi/inaspettati
  • generalmente hanno un range di movimento attivo completo, ma potrebbero avere schemi di movimento alterati
  • potrebbero presentare una compromissione della flessibilità, dell’attivazione muscolare e del controllo motorio all’esame

Gli interventi puntano a migliorare la qualità del movimento e si concentrano su:(10)(15)

  • affrontare la struttura neurologica sensibilizzata (ad esempio, tecniche neurodinamiche)
  • esercizi di stabilizzazione
  • esercizi di flessibilità (potrebbero anche includere la terapia manuale per aumentare il range di movimento(15))
  • esercizi di controllo motorio
  • esercizi di resistenza

Si veda la Figura 5, Sistema di classificazione basato sul trattamento per la lombalgia: revisione e aggiornamento.

Approccio di ottimizzazione funzionale( modifica | modifica fonte )

Un approccio di ottimizzazione funzionale è appropriato per gli individui che soddisfano i seguenti criteri:(10)

  • relativamente asintomatici
  • sono in grado di svolgere le attività della vita quotidiana, ma devono essere in grado di svolgere un’attività fisica di livello superiore, ad esempio per lo sport o il lavoro
  • il dolore si aggrava solo con l’affaticamento del sistema di movimento
  • hanno compromissioni della resistenza, della forza e della potenza nel sistema di movimento piuttosto che deficit di flessibilità o di controllo motorio

Gli interventi puntano a massimizzare le performance fisiche per consentire a questi soggetti di partecipare ad attività di alto livello. I trattamenti dovrebbero concentrarsi sull’ottimizzazione della performance in base alle esigenze lavorative specifiche dell’individuo. Gli interventi comprendono:(10)

  • esercizi aerobici
  • esercizi di forza e condizionamento
  • compiti specifici del lavoro o dello sport
  • esercizi di fitness generale

Si veda la Figura 1, Sistema di classificazione basato sul trattamento per la lombalgia: revisione e aggiornamento.

Considerazioni chiave( modifica | modifica sorgente )

  • I tre approcci gestionali nel TBC si escludono a vicenda
  • La riclassificazione può avvenire quando lo stato clinico di un paziente cambia
  • Il paziente può essere dimesso una volta raggiunti gli obiettivi prefissati
  • Occorre stabilire le priorità del trattamento quando un paziente rientra in due o più opzioni terapeutiche
  • Lo stato psicosociale e le comorbidità del paziente devono essere presi in considerazione: quando i fattori psicosociali sono elevati, i professionisti della riabilitazione dovrebbero fornire educazione su:
    • teoria del dolore
    • tecniche di rilassamento muscolare
    • igiene del sonno
    • abilità di coping
    • catastrofizzazione sul dolore e sui referti diagnostici
  • La co-gestione è necessaria quando vengono identificate comorbidità mediche(10)

È stato riscontrato che la gestione di individui con dolore lombare utilizzando il TBC riduce significativamente la disabilità e il dolore rispetto agli attuali standard delle linee guida per la pratica clinica(16) e migliora il processo decisionale clinico.(4)

Altri sistemi di classificazione( modifica | fonte edit )

Diagnosi e terapia meccanica( modifica | fonte edit )

La Diagnosi e terapia meccanica (Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT), detta anche metodo McKenzie, è un sistema di diagnosi e trattamento dei disturbi muscoloscheletrici della colonna vertebrale e degli arti. I pazienti vengono classificati in quattro gruppi in base alla loro risposta meccanica e sintomatica ai movimenti ripetuti e/o alle posizioni sostenute.

  • sindrome di derangement:(17)
    • sindrome più comune(18)
    • un segno distintivo della sindrome di derangement è una preferenza direzionale
    • I trattamenti si concentrano su movimenti specifici che causano il dolore per ridurlo, centralizzarlo e/o abolirlo
  • sindrome da disfunzione(17)
    • il dolore è intermittente e si presenta a fine range di un movimento limitato
    • il trattamento si concentra su movimenti ripetuti nella direzione della disfunzione o nella direzione che riproduce il dolore
      • l’obiettivo è quello di rimodellare il tessuto che limita il movimento attraverso degli esercizi, in modo che il movimento con il tempo diventi indolore
  • sindrome posturale
    • il dolore si manifesta con un posizionamento statico della colonna vertebrale (ad esempio, una seduta prolungata e incurvata)
    • Il trattamento comprende l’educazione del paziente, la correzione della postura ripristinando la lordosi lombare, evitando posture provocative ed evitando sforzi di trazione prolungati sulle strutture normali(17)(19)
  • altra sindrome non meccanica
    • questo gruppo è per gli individui che non rientrano in una delle tre sindromi meccaniche ma che presentano sintomi e segni di altre patologie(20)

Per ulteriori informazioni sull’approccio MDT, si prega di consultare il Metodo McKenzie.

Terapia cognitivo-funzionale( modifica | fonte edit )

La Terapia cognitivo-funzionale (Cognitive Functional Therapy, CFT) è un approccio incentrato sul paziente che consente alle persone di gestire il proprio dolore agendo su “cognizioni, emozioni e comportamenti individuali legati al dolore che contribuiscono al dolore e alla disabilità”.(21) I terapisti esplorano la natura multidimensionale del dolore lombare attraverso l’esperienza dell’individuo, concentrandosi sulle seguenti aree:(22)

  • dare un senso al dolore
  • esposizione con controllo
  • cambiamento dello stile di vita(23)(21)

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare Terapia cognitivo-funzionale e Terapia cognitivo-funzionale: un approccio comportamentale integrato per la gestione mirata della lombalgia invalidante.(24)

Compromissione del sistema di movimento( modifica | fonte di modifica )

Il sistema di classificazione Compromissione del sistema di movimento (Movement System Impairment, MSI) “prevede un esame standardizzato con diversi test di movimenti e posizioni per identificare le compromissioni su base meccanica”.(25)

Gli individui vengono classificati in uno dei cinque sottogruppi. Il trattamento si concentra sull’educazione e sull’esercizio fisico per migliorare i disturbi del movimento e della postura specifici della classificazione e legati ai sintomi della lombalgia. Il trattamento mira a:(25)

  • ridurre al minimo alcuni movimenti della colonna vertebrale lombare
  • promuovere il movimento di altre articolazioni
  • evitare posture estreme della colonna lombare in direzioni specifiche

Per ulteriori informazioni, si veda Classificazione della lombalgia in base alle compromissioni del sistema di movimento di Shirley Sahrmann, una panoramica del concetto.

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

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  6. Fritz J, Brennan G, Clifford S, et al. An examination of the reliability of a classification algorithm for subgrouping patients with low back pain. Spine. 2006;31:77-82.
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  8. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470 – 485; discussion 485– 479.
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  24. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive Functional Therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018 May 1;98(5):408-23.
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