Caratteristiche e identificazione dei tipi di ferite: lesioni da pressione e ferite chirurgiche non cicatrizzanti

Original Editor Stacy Schiurring based on the course by Dana PalmerTop ContributorsStacy Schiurring, Jess Bell and Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Questo articolo fornisce informazioni ai professionisti della riabilitazione che sono alle prime armi con la cura delle ferite o che sono stati lontani dalla pratica e hanno bisogno di un ripasso sull’identificazione dei tipi di ferite. Questo articolo non entrerà nello specifico della valutazione o del trattamento delle ferite.

I cinque tipi più comuni di ferite croniche comprendono (1) le ulcere arteriose, (2) le ulcere da insufficienza venosa o ferite venose, (3) le ferite neuropatiche o ulcere del piede diabetico, (4) le lesioni da pressione, precedentemente note come ulcere da decubito, e (5) le ferite chirurgiche non cicatrizzanti.

I termini ulcera e ferita saranno utilizzati in modo intercambiabile nel corso di questo articolo.(1)

Data la grande quantità di informazioni da presentare, questo argomento è stato suddiviso in tre pagine separate. Questa pagina tratta delle lesioni da pressione e delle ferite chirurgiche non cicatrizzanti. Ulteriori informazioni sulle ferite arteriose e sulle ulcere da insufficienza venosa sono disponibili qui. Ulteriori informazioni sulle ferite neuropatiche, sono disponibili qui.

Lesioni da pressione( modifica | fonte edit )

Le lesioni da pressione (formalmente note come ulcere da pressione, ulcere da decubito o piaghe da decubito) si sviluppano in aree localizzate quando i tessuti molli sono compressi tra una prominenza ossea e una superficie esterna per un periodo di tempo prolungato.(1)(2) Quando il tessuto è compresso, il flusso sanguigno nell’area si interrompe o si riduce al di sotto del livello necessario per sostenere la funzione cellulare. La mancanza di ossigeno e di nutrienti provoca la morte delle cellule.(1) Le lesioni da pressione dei tessuti profondi sono aree di necrosi dei tessuti molli sottostanti che si presentano con aree persistenti non sbiancabili di colore rosso intenso o violaceo della pelle intatta o non intatta, o con vesciche piene di sangue. Le lesioni da pressione dei tessuti profondi sono una forma grave di lesione da pressione perché hanno inizio nei tessuti sottostanti e non sono visibili sulla superficie della pelle finché la ferita non è già piuttosto avanzata.(2)

  • Il termine lesione è più preciso di ulcera perché questa condizione non si presenta sempre come una ferita aperta; il danno può iniziare negli strati più profondi dei tessuti molli.
  • Il termine lesione aiuta anche a concentrarsi sulla prevenzione delle ferite piuttosto che sul trattamento reattivo. La prevenzione è la chiave per una gestione efficace di queste ferite.(1)

Tempo necessario per la disgregazione tissutale( modifica | fonte di modifica )

Il tempo necessario per la morte cellulare e la distruzione dei tessuti è variabile. Dipende da (1) integrità del tessuto, (2) quantità di pressione e (3) durata della pressione. Ad esempio, nelle persone magre, con molteplici comorbidità e costrette a letto potremmo vedere gli effetti prima che nelle persone di corporatura, stato di salute e livello di mobilità diversi.(1)

Linee guida generali per la disgregazione e il recupero dei tessuti:(1) ogni individuo è unico e richiede un piano di cura personalizzato.

  • L’eritema sbiancabile si verifica dopo circa 30 minuti di pressione continua (senza sollievo). È necessaria un’ora per il recupero del tessuto una volta scaricata la pressione.
  • L’ischemia tissutale si verifica entro 2-6 ore da una pressione continua (senza sollievo) e si manifesta con un arrossamento più profondo. Sono necessarie 36 ore per il recupero del tessuto una volta scaricata la pressione.
  • La necrosi tissutale si verifica dopo 6 o più ore di pressione continua (senza sollievo). Una volta che si è verificata la necrosi, il recupero potrebbe non essere possibile.

Le sedi più comuni di lesioni da pressione sono (1) il sacro, (2) le tuberosità ischiatiche, (3) i grandi trocanteri e (4) i talloni. Ma tenete presente che le lesioni da pressione possono verificarsi su qualsiasi parte del corpo in cui vi sia una pressione continua (senza sollievo).(1)

Aree comuni di interesse per le lesioni da pressione a letto

Aree comuni di interesse per le lesioni da pressione in posizione seduta

Fattori di rischio per le lesioni da pressione(3)( modifica | modifica fonte )

  1. Immobilità. I tessuti molli hanno una tolleranza limitata alla pressione nel tempo prima che si verifichi un danno. Potrebbe trattarsi di una pressione bassa per un lungo periodo di tempo o di una pressione elevata per un breve periodo di tempo. Quando i sistemi sensoriali sono intatti, la necessità di riposizionarsi per scaricare la pressione è automatica. Tuttavia, in caso di mancanza di mobilità o di perdita di sensibilità, il paziente potrebbe non ricevere il feedback sensoriale per un cambiamento di posizione o potrebbe non essere in grado di cambiare posizione in modo indipendente.(1)
  2. Posizione semi-fowler.png

    Taglio. Il taglio è una forza meccanica che ha effetti interni sulla pelle in una direzione parallela alla superficie del corpo. Le forze di taglio si verificano tra le strutture interne del corpo e la pelle. In genere la forza di taglio e il corpo si muovono in direzioni opposte. Queste forze influenzano i tessuti più profondi attraverso un meccanismo di lesione “dal basso verso l’alto”.(4) Le forze di taglio distorcono i tessuti superficiali e profondi e possono danneggiare i capillari, riducendo il flusso sanguigno e l’ossigenazione dei tessuti. La posizione più comune che aumenta la forza di taglio è la posizione di semi-fowler.(1)

  3. Attrito. L’attrito è una forza meccanica esercitata sulla pelle quando viene trascinata su una superficie. I danni creati dal solo attrito si traducono tipicamente in abrasioni superficiali con una vulnerabilità alle lesioni da pressione.(1)(4) Le forze di attrito hanno l’effetto maggiore sugli strati superficiali della pelle, con un meccanismo di lesione dei tessuti “dall’alto verso il basso”.(4) Questo può consumare anche l’epidermide, riducendo la tolleranza alle forze di taglio che si verificano in profondità nel tessuto.(1)
  4. Umidità o eccesso di liquidi sulla pelle. Le fonti di umidità possono includere (1) essudato, (2) sudore o (3) incontinenza. L’eccessiva umidità intrappolata nella pelle causa macerazione (esposizione prolungata della pelle intatta all’umidità, la pelle appare inzuppata, molle e o più bianca del solito) e riduce la tolleranza della pelle alle forze di taglio e di attrito.(1)
  5. Malnutrizione. Ciò può ridurre la guarigione delle ferite attuali e aumentare il rischio di un’ulteriore disgregazione dei tessuti. I soggetti con un indice di massa corporea (IMC) inferiore a 18,5 o di corporatura cachettica sono a maggior rischio di formazione di lesioni da pressione perché hanno prominenze ossee più pronunciate e i tessuti sono sottoposti a pressioni più elevate da fonti esterne.(1)
  6. Età. Le persone anziane sono più a rischio a causa di (1) ridotta capacità di guarigione, (2) ridotta integrità cutanea, (3) maggiore probabilità di problemi di mobilità e (4) maggiore probabilità di molteplici comorbidità. Il 70% delle lesioni da pressione si verifica in persone di età superiore ai 70 anni.(1)
  7. Malattie sistemiche significative o gravi o molteplici comorbidità. Le diagnosi che aumentano la probabilità di sviluppare lesioni da pressione includono (1) diabete, (2) lesioni da pressione precedenti o attuali, pazienti che subiscono (3) ricoveri più lunghi in terapia intensiva, (4) ipotensione.(1)

Scale di previsione delle lesioni da pressione:

  1. Scala di Braden PDF
  2. Scala di Norton Plus PDF
  3. Scala di Waterlow PDF

Queste scale esaminano i diversi fattori di rischio per le ulcere da pressione e cercano di prevedere il rischio. Gli studi non hanno dimostrato chiaramente che una sia più valida delle altre e hanno rilevato che sono predittori relativamente deboli della formazione di lesioni da pressione. Tuttavia, possono essere utilizzate per evidenziare i fattori di rischio e, se combinate con il giudizio clinico, possono aiutare a determinare misure di prevenzione adeguate.(1)

Gestione delle lesioni da pressione( modifica | fonte di modifica )

I tre fattori più importanti nella gestione delle lesioni da pressione:

  1. Scarico. La guarigione delle lesioni e delle ferite da pressione non può iniziare finché non viene eliminata la fonte di pressione. Queste ferite devono essere scaricate completamente per poter guarire. Uno scarico adeguato richiede una valutazione approfondita (1) della ferita, (2) della mobilità del paziente e (3) di qualsiasi altro fattore che potrebbe influenzare il piano di scarico. Le strategie dovrebbero essere applicate a tutte le superfici che il paziente utilizza durante la giornata: letto, sedia a rotelle, comodino, divano, sedia reclinabile, etc. Lo scarico potrebbe essere ottenuto mediante (1) sovrapposizione di superfici, (2) cuscini, (3) posizionamento o (4) mobilizzazione, e spesso richiede una combinazione di tutti questi.
  2. Idratazione e alimentazione adeguate. Una corretta alimentazione è essenziale sia per la guarigione dei tessuti danneggiati che per il mantenimento della salute dei tessuti non danneggiati. La malnutrizione porta a una riduzione delle riserve di proteine e vitamine, con conseguente impatto sulla guarigione delle ferite. Inoltre, porta alla perdita di peso, che aggrava le prominenze ossee e aumenta ulteriormente il rischio di lesioni da pressione. Gli integratori di proteine o aminoacidi potrebbero essere utili per promuovere la guarigione nei soggetti malnutriti. Questi pazienti dovrebbero ricevere un’accurata valutazione nutrizionale da parte di un dietologo e un piano nutrizionale personalizzato.(1)(5)
  3. Prevenzione. La prevenzione delle lesioni da pressione è fondamentale per evitare complicazioni, migliorare la qualità della vita e ridurre i costi di trattamento. Si stima che il costo della prevenzione delle lesioni da pressione sia da due a tre volte inferiore al costo del loro trattamento. Il piano di prevenzione sarà diverso per ogni paziente, a seconda di (1) stato di salute, (2) valutazione della pelle, (3) capacità di mobilità e (4) educazione.(1)

Ferite chirurgiche non cicatrizzanti( modifica | fonte di modifica )

Le ferite chirurgiche non cicatrizzanti si verificano quando un’incisione chirurgica non guarisce come previsto.(1)

  • La prevalenza di questo tipo di ferita varia in base a (1) tipo di intervento chirurgico, (2) posizione chirurgica sul corpo, (3) pratiche chirurgiche locali, (4) salute generale della popolazione e (5) contesto di pratica del professionista della riabilitazione.(1)

Fattori che aumentano il rischio di ferite chirurgiche non cicatrizzanti( modifica | fonte di modifica )

  1. Infezione. In genere sono presenti entro 30 giorni dall’intervento o entro 90 giorni dall’impianto di un dispositivo protesico.
  2. Sistema immunitario indebolito
  3. Uso di steroidi
  4. Molteplici comorbidità. Spesso presenti con il diabete
  5. Fumo. L’astinenza dal fumo anche solo per quattro settimane migliora significativamente la guarigione incisionale
  6. Alimentazione e idratazione inadeguate
  7. Età avanzata
  8. Essere in sovrappeso o obesi
  9. Considerazioni speciali sulla chirurgia. Interventi chirurgici di durata superiore alle due ore, interventi d’urgenza, chirurgia addominale o perfusione inadeguata al sito della ferita per qualsiasi motivo

Segni di ferite chirurgiche non cicatrizzanti( modifica | fonte edit )

  1. Febbre
  2. Drenaggio eccessivo dalla ferita, in particolare drenaggio purulento (pus)
  3. Aumento della temperatura nel sito della ferita
  4. Odore sgradevole
  5. Deiscenza (apertura dei bordi della ferita in corrispondenza dell’incisione chirurgica). Il più delle volte si verifica all’inizio del processo di guarigione, da 3 a 10 giorni dopo l’intervento. La deiscenza è più frequente negli interventi chirurgici addominali, pelvici o vascolari. È più frequente nei pazienti con un’età avanzata o un IMC più elevato.(6)(7)

Gestione delle ferite chirurgiche non cicatrizzanti( modifica | fonte di modifica )

I tre fattori più importanti per la gestione delle ferite chirurgiche non cicatrizzanti :

  1. Rispetto delle indicazioni post-operatorie. Ciò include: cambi di medicazione, carico, tensione sulla pelle o sulle suture, o eventualmente limitazioni al sollevamento. Si raccomanda la collaborazione con il chirurgo.
  2. Alimentazione. Il corpo ha bisogno di più proteine, vitamine e minerali del solito quando cerca di guarire i tessuti. Limitare gli alimenti zuccherati, elaborati e infiammatori. Aumentare l’acqua, le piante e le proteine e poi..:
    • Il fabbisogno proteico generale è di 1,2-2 grammi di proteine per kg di peso corporeo
    • Il fabbisogno idrico generale è di 30-40 millilitri per kg di peso corporeo al giorno
  3. Educazione. Ciò può includere (1) la gestione a casa, (2) qualsiasi restrizione o limitazione delle attività, (3) l’allenamento delle attività della vita quotidiana, (4) le procedure di cura delle ferite e l’applicazione delle medicazioni e (5) la prevenzione delle infezioni.

Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche:

  • Scala di Braden PDF
  • Scala di Norton Plus PDF
  • Scala di Waterlow PDF

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 Palmer, D. Characteristics and Identification of Wound Types. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 Wound Source. Pressure Injuries, Deep Tissue Pressure Injury (DTPI). Available from: https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-deep-tissue-pressure-injury-dtpi (accessed 21/09/2022).
  3. Chung M-L, Widdel M, Kirchhoff J, Sellin J, Jelali M, Geiser F, Mucke M, Conrad R. Risk factors of pressure injuries in adult patients: A narrative synthesis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(2):761.
  4. 4.0 4.1 4.2 Broderick VV, Cowan LJ. Pressure Injury Related to Friction and Shearing Forces in Older Adults. Journal of Dermatology and Skin Science. 2021 Jul 12;3(2).
  5. Munoz N, Posthauer ME. Nutrition strategies for pressure injury management: Implementing the 2019 International Clinical Practice Guideline. Nutrition in Clinical Practice. 2022 Jun;37(3):567-82.
  6. Shanmugam VK, Fernandez SJ, Evans KK, McNish S, Banerjee AN, Couch KS, Mete M, Shara N. Postoperative wound dehiscence: predictors and associations. Wound Repair and Regeneration. 2015 Mar;23(2):184-90.
  7. Rosen RD, Manna B. Wound Dehiscence. In: Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; (Updated 2021 May 9). available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/


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