Biomeccanica e dinamica del cingolo pelvico

Biomeccanica sacrale(modifica | fonte edit)

L’articolazione sacroiliaca (SIJ) è la più grande articolazione assiale del corpo. Collega la colonna vertebrale alla pelvi e trasferisce il carico tra la colonna lombare e gli arti inferiori. Le ricerche hanno dimostrato che il movimento dell’osso sacro è molto piccolo. Numerosi legamenti che attraversano l’articolazione sostengono e limitano il movimento dell’articolazione sacroiliaca.⁽¹⁾

Il sacro si incunea fermamente tra le ossa iliache e i legamenti forniscono resistenza ai carichi di taglio.⁽²⁾ Un’ulteriore resistenza è fornita anche da solchi e creste che proteggono l’articolazione dalle sollecitazioni di taglio.⁽²⁾⁽³⁾Sebbene molti dei muscoli più grandi e potenti del corpo circondino l’articolazione sacro-iliaca, nessun muscolo influisce direttamente sui movimenti sacrali.⁽¹⁾

• I muscoli che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione sacroiliaca aumentando il carico di compressione attraverso l’articolazione sono il transverso dell’addome e i muscoli del pavimento pelvico (muscoli elevatore dell’ano e coccigeo).
• I legamenti che svolgono un ruolo importante nella stabilità dell’articolazione sacroiliaca sono il legamento ileolombare (lato ventrale), i legamenti sacroiliaci posteriori, i legamenti interossei, i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso. I legamenti pubici, i legamenti sacroiliaci anteriori e il lato dorsale dei legamenti ileolombari hanno un effetto minimo sulla stabilità pelvica.⁽¹⁾⁽²⁾

Range di movimento(modifica | fonte di modifica)

Il sacro può muoversi rispetto all’ileo in tutte le direzioni, ma l’ampiezza del movimento è minima, circa 6° di libertà. Il range dell’articolazione sacroiliaca ha tre piani di movimento: in flessione-estensione (nutazione/contronutazione) è di circa 3°, in rotazione assiale è di circa 1,5° e in flessione laterale è di 0,8°.⁽¹⁾

I due movimenti principali si verificano quando il sacro si muove rispetto alle ossa iliache nel piano sagittale.

• La nutazione è quando il sacro ruota in avanti rispetto alle ossa iliache. ⁽⁴⁾⁽³⁾
• La contronutazione è quando il sacro ruota all’indietro rispetto alle ossa iliache,⁽⁴⁾⁽³⁾ che si verifica in posizione supina e non in carico.

Secondo Willard et al.⁽⁵⁾, la nutazione può essere considerata un’anticipazione per il carico dell’articolazione, in quanto è più stabile della contronutazione. Durante la nutazione, le parti posteriori delle ossa iliache sono compresse a forma di “chiave di volta” e l’articolazione è in posizione bloccata e di” close-packed”⁽⁶⁾. Questo avviene normalmente durante le situazioni di maggiore sostegno del peso corporeo, ad esempio in piedi o da seduti, per aumentare la stabilità⁽³⁾⁽⁷⁾.

Movimento dell’innominato:⁽⁸⁾

• La rotazione anteriore e posteriore come movimenti dell’innominato avviene sul piano sagittale. La rotazione anteriore dell’innominato non dovrebbe verificarsi in carico. Per mantenere la gamba stabile in appoggio monopodalico, l’innominato ruota posteriormente per mettere il sacro in posizione di nutazione. Questa sarà la posizione di close-packed.
• L'”inflare” e l'”outflare” sono normali movimenti dell’innominato intorno al piano trasversale che si verificano durante le attività di rotazione e flessione laterale.

Legamenti coinvolti nella nutazione e nella contronutazione(modifica | modifica fonte)

Legamenti che vanno in tensione con la contronutazione sacrale⁽¹¹⁾:

• Legamento sacroiliaco dorsale lungo
• Banda superiore del legamento ileolombare

Legamenti che vanno in tensione con la nutazione sacrale⁽¹¹⁾:

• Sacrotuberoso
• Sacrospinoso
• Banda inferiore del legamento ileolombare
• Interosseo

Differenze di genere(modifica | modifica fonte)

L’osso sacro femminile è più largo, più irregolare, meno curvo e più ruotato all’indietro. La pelvi maschile tende a essere relativamente lunga e stretta, con una cavità pelvica più lunga e conica rispetto a quella femminile. La pelvi femminile ha un forame ischiatico più ampio e gli acetaboli sono più distanti tra loro rispetto alla pelvi maschile.^(1)(12)

Queste differenze di sesso si riscontrano anche nella biomeccanica dell’articolazione sacroiliaca: l’articolazione sacroiliaca femminile ha una maggiore mobilità e maggiori sollecitazioni, carichi maggiori e maggiori tensioni nei legamenti del bacino rispetto all’articolazione sacroiliaca maschile. Inoltre, è necessario considerare l’influenza di ormoni come la relaxina, che aumenta la mobilità dell’articolazione sacroiliaca fornendo lassità ai legamenti per il parto. Tutte queste caratteristiche potrebbero contribuire a rendere le donne più inclini ad avere dolore all’articolazione sacroiliaca e alla pelvi per via dell’elevata mobilità.⁽¹⁾

⁽¹³⁾

Dinamica muscoloscheletrica(modifica | fonte edit)

Tutori(edit | edit source)

Per comprimere l’articolazione SI sono necessarie le forze dei legamenti e dei muscoli. Questo meccanismo di compressione delle articolazioni SI dovuto a forze extra, per mantenere l’equilibrio, è chiamato “force closure”.⁽¹⁴⁾

Catene anatomiche superficiali e profonde(modifica | fonte edit)

Le quattro catene muscolari intorno al cingolo pelvico che contribuiscono alla “force closure” della pelvi sono⁽¹⁵⁾:

Catena obliqua anteriore (AOS)(modifica | fonte edit)

• Obliqui interni ed esterni che si connettono con i muscoli adduttori controlaterali attraverso la fascia adduttoria-addominale⁽¹⁵⁾
• La contrazione di questo gruppo di muscoli garantisce la stabilità, comprimendo il cingolo pelvico e provocando una “force closure” della sinfisi pubica
• Gli sport multidirezionali come il tennis, il calcio, il football, il basket, il rugby e l’hockey richiedono un grande sforzo da parte della catena obliqua anteriore, che deve contribuire non solo all’accelerazione del corpo, ma anche alla sua rotazione e decelerazione durante i cambi di direzione

⁽¹⁶⁾

Catena obliqua posteriore (POS)(modifica | modifica fonte)

• Grande dorsale, grande gluteo, bicipite femorale e fascia toraco-lombare che interconnette⁽¹⁷⁾
• I muscoli lavorano in sinergia per stabilizzare direttamente il cingolo pelvico
• La “force closure” aumenta indirettamente per via delle inserzioni anatomiche del grande gluteo e della fascia toracolombare con il legamento sacrotuberoso
• La catena obliqua posteriore lavora con la catena obliqua anteriore per creare equilibrio

⁽¹⁸⁾

Catena longitudinale profonda(modifica | fonte edit)

• Erettore spinale, multifido, fascia toracolombare, legamento sacrotuberoso e bicipite femorale⁽¹⁵⁾
• La catena consente il movimento sul piano sagittale mentre influisce sulla stabilità locale.
• La contrazione della parte sacrale del multifido provoca la nutazione sacrale, aumentando la tensione nell’interosseo e nei legamenti dorsali corti e creando così una maggiore “force closure” dell’articolazione sacroiliaca⁽¹⁹⁾
• Le inserzioni del multifido e dell’erettore spinale sulle ossa iliache tirano le parti posteriori delle ossa iliache l’una verso l’altra, limitando così l’ulteriore nutazione
• La contrazione dell’erettore spinale e del capo lungo del bicipite potrebbe aumentare la “force closure” per via delle loro inserzioni anatomiche con il legamento sacrotuberoso
• La contrazione dell’erettore spinale e del multifido ha un effetto di allargamento (gonfiamento del cilindro fasciale), che aumenta la tensione e favorisce la “force closure”

⁽²⁰⁾

Catena laterale(modifica | modifica fonte)

• Medio gluteo, piccolo gluteo, tensore della fascia lata (TFL) e bandelletta ileotibiale (ITB)⁽¹⁵⁾
• La catena fornisce stabilità sul piano coronale e partecipa alla stabilità pelvi-femorale nei movimenti dinamici (passo, affondi, scale)
• Per capire l’importanza della catena laterale, è necessario comprendere le azioni dei muscoli
  • Abduzione e rotazione mediale dell’anca – medio e piccolo gluteo
• Il tensore della fascia lata lavora in sinergia con questi muscoli per mantenere la pelvi in posizione orizzontale nei movimenti a una sola gamba
• Il tensore della fascia lata lavora anche con il grande gluteo sull’ITB per stabilizzare l’articolazione dell’anca mantenendo la testa del femore nell’acetabolo
• Nei movimenti che comportano l’appoggio monopodalico, come il camminare, la catena laterale entra in tensione per mantenere la pelvi stabile sulla gamba in appoggio ed evitare la caduta dell’anca sul lato opposto⁽²¹⁾
• Il mancato controllo della catena laterale spesso provoca una caduta dell’anca/il segno di Trendelenburg durante la fase di appoggio (stance) del passo e l’appoggio monopodalico

⁽²²⁾

Una buona comprensione del concetto di queste catene anatomiche e del modo in cui agiscono per influenzare la stabilità e la funzione lombopelvica sarà utile per decidere quale strategia di trattamento applicare ai pazienti con disfunzioni del cingolo pelvico.

⁽²³⁾

Per un ulteriore approfondimento sulle catene anatomiche, si prega di consultare questa pagina di PP: Le catene anatomiche e il loro rapporto con il dolore lombare

Modello integrato della funzione(modifica | fonte di modifica)

Il modello integrato della funzione è stato ricavato da studi anatomici e biomeccanici della pelvi e dall’esperienza clinica. Questo modello mira ad affrontare il motivo per cui la pelvi è dolorosa e non è in grado di sostenere e trasferire i carichi, a differenza di un modello che cerca solamente di identificare le strutture specifiche che generano il dolore. Le quattro componenti di questo modello sono⁽²⁴⁾:

1. Form closure (struttura) – la stabilità dell’articolazione derivante dal design dell’anatomia pelvica
2. Force closure – forze prodotte dall’azione miofasciale attraverso l’articolazione per creare stabilità^(12)(6)(5)
3. Controllo motorio (timing specifico dell’azione/inazione muscolare durante il carico)
4. Emozioni

Questo modello suggerisce che molteplici fattori influenzano la meccanica articolare. Alcuni di questi fattori possono essere intrinseci all’articolazione stessa, mentre altri sono prodotti dall’azione muscolare. Questi possono a loro volta essere influenzati dallo stato emotivo. Per gestire efficacemente il dolore o la disfunzione del cingolo pelvico è necessario affrontare tutte e quattro le componenti per guidare i pazienti verso un modo più sano di vivere e muoversi.⁽²⁴⁾

Per maggiori dettagli sul modello integrato della funzione si prega di leggere questo capitolo: Principles of the Integrated Model of Function and its Application to the Lumbopelvic-hip Region Chapter 5 in: The Pelvic Girdle

Altre considerazioni da tenere in considerazione: muscoli motori primari nell’inclinazione pelvica anteriore e posteriore(modifica | fonte di modifica)

Muscoli per l’inclinazione anteriore del bacino:⁽⁸⁾

• erettore spinale
• ileopsoas
• sartorio
• retto femorale

Muscoli per l’inclinazione posteriore del bacino:⁽⁸⁾

• retto addominale
• obliquo esterno
• grange gluteo
• ischiocrurali

Neurodinamica(edit | edit source)

Innervazione della pelvi(modifica | fonte edit)

L’innervazione della pelvi comprende i plessi sacrale e coccigeo⁽³⁾:

• 

  Plesso sacrale:

  • deriva dalle radici nervose di L4-S4
  • si trova sulla superficie interna del muscolo piriforme
  • la maggior parte dei nervi sacrali che derivano dal plesso sacrale escono attraverso il grande forame ischiatico
  • il nervo sciatico si forma dal plesso sacrale e potrebbe essere compresso dai muscoli, causando un dolore radicolare lungo la gamba

• Plesso coccigeo
  • deriva dalle radici nervose di S4 – S5
  • si trova lungo il muscolo coccigeo sulla superficie pelvica

Nervi suscettibili alla neurocompressione nel cingolo pelvico(modifica | fonte di modifica)

Nervo sciatico(modifica | fonte edit)

• Responsabile per dolore e debolezza alla zona lombare, al gluteo, alla parte posteriore della coscia/della gamba/del piede⁽²⁵⁾
  
• Il nervo più largo e lungo
• Si dirama da L4 a S3
• Innerva⁽²⁵⁾:
  • Rotatori laterali dell’anca (tranne il piriforme)
  • Compartimento posteriore della coscia
• Si divide nel nervo peroneo comune e nel nervo tibiale

Nervo otturatore(modifica | fonte di modifica)

• Difficoltà a deambulare⁽²⁶⁾
• Possibile instabilità all’arto inferiore
• Fastidio profondo agli adduttori vicino all’osso pubico
• Dolore legato all’esercizio fisico o dolore all’inguine⁽²⁶⁾
• Il dolore e la debolezza peggiorano con l’esercizio fisico⁽²⁶⁾
• Capacità di salto compromessa negli atleti

Nervo gluteo superiore(modifica | fonte edit)

• 

  Nervo gluteo superiore

  Nasce dalle divisioni dorsali delle radici nervose di L4, L5 e S1 del plesso sacrale⁽²⁷⁾

• Innerva⁽²⁷⁾:
  • medio gluteo
  • piccolo gluteo
  • tensore della fascia lata
• Intrappolamento del piriforme
• Dolore fastidioso al gluteo di tipo claudicante
• Indolenzimento alla palpazione
• Debolezza in abduzione e andatura strascicata⁽²⁷⁾

Nervo Pudendo(modifica | fonte di modifica)

Sintomi specifici presenti nella nevralgia pudenda⁽²⁸⁾:

• Dolore pelvico in posizione seduta, tranne che sul water
• Fastidio con gli indumenti stretti
• Sintomi vescicali e intestinali
  • Esitazione, frequenza, urgenza, ritenzione, costipazione, dolore
• Dispareunia – dolore ricorrente nell’area genitale o all’interno della pelvi durante il rapporto sessuale
• Dolore genitale
• Dolore anale
• La condizione è spesso mal diagnosticata e trattata in modo errato⁽²⁹⁾
• Le cause potrebbero essere l’eccessiva posizione seduta o l’andare in bicicletta

Linfonodi nell’area addominale/pelvica(modifica | fonte edit)

La maggior parte dei linfonodi si trova nella zona addominale. Quando si tratta un paziente con disfunzioni del cingolo pelvico è importante considerare il sistema vascolare e il ruolo dei vasi linfatici nell’infiammazione. ⁽⁸⁾

Risorse(edit | edit source)

⁽³⁰⁾

Citazioni(edit | edit source)