Redazione originale – Mariam Hashem
Collaboratori principali – Mariam Hashem, Kim Jackson, Jess Bell, Nupur Smit Shah, Ewa Jaraczewska, Tony Lowe, Tarina van der Stockt, Rachael Lowe, Simisola Ajeyalemi, Olajumoke Ogunleye, Robin Tacchetti e Lucinda Hampton
Il gomito del tennista, noto anche come epicondilite laterale o epicondilopatia laterale, è descritto come dolore e sensibilità sull’epicondilo laterale dell’omero. (1)(2) Il gomito del tennista è la causa più comune di dolore al gomito laterale. (1) Colpisce dall’1% al 10% della popolazione. L’insorgenza avviene tipicamente tra i 30 e i 50 anni, senza alcuna differenza di genere osservata. (3)
Il fumo, l’obesità, i lavori manuali che richiedono un carico ripetitivo degli estensori del polso e l’essere dei giocatori di tennis sono considerati fattori di rischio del gomito del tennista. (4)
Il gomito del tennista ha grandi ripercussioni sulla qualità della vita e sulla partecipazione alle attività lavorative, sportive e ricreative. L’assenteismo sul lavoro è documentato nel 30% dei pazienti con gomito del tennista. (5)
Nonostante il fatto che tennisti rappresentano il 5-10% dei casi rappresentati, il termine gomito del tennista è più ampiamente riconosciuto dai fisioterapisti, dai medici di base e dai pazienti rispetto a epicondilite laterale.(6)
Sebbene fino al 90% delle presentazioni sia autolimitante, non tutti hanno una guarigione completa e il dolore e il fastidio possono persistere fino a un anno. Anche la recidiva è comune nel gomito del tennista, circa il 72% dopo aver ricevuto un’iniezione di corticosteroidi rispetto al 9% con un approccio “wait and see”(7) e circa il 5% necessita di un intervento chirurgico.(4)
L’epicondilite laterale, caratterizzata da dolore e disfunzione a livello dell’epicondilo laterale dell’omero, è causata da una complessa interazione di fattori, tra cui l’overuse meccanico e le influenze psicosociali come stress e ansia.(8) (9) (10)(11) I ricercatori hanno proposto un modello multifattoriale per contribuire allo sviluppo correlato di dolore e disabilità, con fattori psicologici, sensibilizzazione centrale e/o altri fattori mediati dal sistema nervoso centrale che potenzialmente giocano un ruolo nell’insorgenza e nella prognosi della condizione. (4)
Coombes et al. (12) hanno proposto un modello fisiopatologico integrativo che spiega lo sviluppo del gomito del tennista. Il modello ipotizza un’integrazione tra la patologia locale del tendine, i cambiamenti nel sistema del dolore e la compromissione del sistema motorio come fattori alla base del gomito del tennista. Ciò potrebbe avere un impatto sulle decisioni cliniche e sul campo della ricerca per comprendere la natura della condizione e facilitare il raggruppamento dei pazienti.
Da un punto di vista istologico, l’aumento della cellularità, l’accumulo di sostanza friabile, la disorganizzazione del collagene e l’escrescenza neurovascolare sono simili a quelli osservati in qualsiasi altra tendinopatia. Nel caso del gomito del tennista, questo è stato osservato nelle fibre profonde e anteriori dell’estensore radiale breve del carpo. Nelle presentazioni gravi, l’estensore radiale breve del carpo (ECRB) è spesso unito al legamento collaterale laterale, che si fonde con il legamento anulare dell’articolazione radio-ulnare prossimale. Questi cambiamenti strutturali potrebbero essere il risultato di un uso eccessivo (overuse), di un uso insufficiente (underuse) o di una combinazione di forze diverse attraverso l’inserzione del tendine. Sia i livelli di deformazione molto elevati che quelli bassi predispongono il tendine a cambiamenti strutturali. (12)
La presenza di mediatori neurochimici del dolore è evidente e si ritiene che sia uno dei fattori che contribuiscono alla riduzione della soglia del dolore nel gomito del tennista(12).
Nel gomito del tennista si riscontra anche una debolezza muscolare. In uno studio, la presa senza dolore era ridotta di circa il 60% rispetto al lato non interessato.(12) Un altro studio ha riscontrato una debolezza bilaterale(9)(13) e un altro ha riportato debolezza in tutto l’arto superiore, tranne che per i muscoli delle articolazioni metacarpofalangee. (14) Quest’ultimo dato suggerisce che i pazienti affetti da gomito del tennista possono mantenere o aumentare la forza degli estensori delle dita per compensare per la debolezza degli estensori del polso. (12) I giocatori di tennis con il gomito del tennista avevano attività dell’ECRB significativamente inferiori durante la fase iniziale di accelerazione, mentre erano maggiori durante l’impatto con la palla rispetto ai giocatori non infortunati. L’ECRB aveva inoltre prodotto una minore attività di estensione isometrica del polso e di presa, che si è invertita con l’attenuazione dei sintomi, suggerendo un legame tra attività neuromuscolare e sintomi. (15)
“La sensibilizzazione centrale è il meccanismo del dolore nociplastico e porta a una risposta eccessiva a uno stimolo doloroso (iperalgesia) o a un dolore in risposta a stimoli che non normalmente non causano dolore (allodinia)”.(16)
L’iperalgesia meccanica e l’iperalgesia da freddo sono evidenti nel gomito del tennista. (17) II test clinico del dolore da ghiaccio è un semplice test che permette ai professionisti clinici di esaminare la sensibilità al dolore. Un’intensità del dolore superiore a 5/10, dopo 10 secondi di applicazione del ghiaccio, indica il 90% di probabilità di iperalgesia da freddo. (18)
La sensibilizzazione centrale (CS) può essere individuata clinicamente partendo da un’anamnesi accurata e dall’uso della scala del dolore LANSS. Alcune informazioni ottenute nell’anamnesi riguardano la presenza di CS come: ipersensibilità alla luce intensa, al tatto, al rumore, alla pressione meccanica, ai farmaci, alla temperatura. A volte il fatto che il pazienta riferisca di sentirsi scomodo abbracciando il partner o indossando occhiali da sole negli edifici può essere utile per individuare la sensibilizzazione centrale. Stanchezza, disturbi del sonno, sonno poco ristoratore, difficoltà di concentrazione, sensazione di gonfiore (ad esempio agli arti), formicolio e intorpidimento possono essere indizi di sensibilizzazione centrale, se si esclude una sensibilizzazione centrale non presente. Se sono presenti alcuni di questi sintomi, i professionisti clinici potrebbero approfondire la valutazione esaminando le soglie del dolore, la sensibilità al tatto durante la palpazione manuale, la sensibilità alle vibrazioni, la sensibilità al calore e la sensibilità al freddo in siti lontani dall’area sintomatica. Inoltre, la valutazione della soglia del dolore da pressione durante e dopo l’esercizio fisico, la valutazione della sensazione di fine range (end-feel) articolare e i test di provocazione del plesso brachiale. (18)
I test che provocano dolore sono il metodo più utilizzato per diagnosticare il gomito del tennista. Questo può avvenire attraverso la palpazione dell’epicondilo laterale, l’estensione contro resistenza del polso, dell’indice o del dito medio (test di Maudsley) e la presa di un oggetto da parte del paziente. (4) Anche il test di Mill e il test di Cozen possono essere inclusi nella valutazione.(4)(19)
È necessario esaminare anche il range di movimento del gomito, del polso e dell’avambraccio e il movimento accessorio delle articolazioni radio-ulnare, radio-omerale e omero-ulnare per individuare eventuali rigidità o restrizioni sottostanti. Durante l’esaminazione, si devono notare i segni di instabilità del gomito, come gli scatti, la perdita di controllo e la difficoltà a spingere con l’avambraccio in posizione supina(4).
Il test del cassetto rotatorio postero-laterale può essere utilizzato se si sospetta un’instabilità che potrebbe richiedere un’ulteriore valutazione tramite diagnostica per immagini(4).
In presenza di dolore al braccio o al collo, è necessario esaminare la colonna vertebrale cervicale e toracica e il nervo radiale(4).
Inoltre, l’esame della postura e del controllo motorio dovrebbe essere preso in considerazione per comprendere l’influenza cinematica e affrontare eventuali anomalie nella riabilitazione(4).
Le misure degli outcome del gomito del tennista possono essere riferite dal paziente o basate sulle performance.
Il test della presa senza dolore è una misura di outcome basata sulle performance, con varie posizioni del test descritte nella letteratura, tra cui un paziente in piedi con il gomito completamente esteso in pronazione/supinazione neutra. (20) Tuttavia, va notato che la forza della presa non è sempre compromessa nel gomito del tennista e che il test potrebbe esacerbare i sintomi.
La Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) è una misura di outcome riferita dal paziente e specifica per la condizione, raccomandata per valutare il dolore e la disabilità nei pazienti con il gomito del tennista. Fa parte di una serie di outcome fondamentali per la tendinopatia laterale del gomito.(20)(21)
La Patient-Specific Functional Scale (PSFS) è un’altra misura riferita dal paziente, validata e affidabile che può misurare la disabilità nelle attività funzionali in generale. (4) Ai pazienti viene chiesto di valutare (su una scala a 11 punti) l’attuale livello di difficoltà associato a ogni attività. Dopo l’intervento, ai pazienti viene chiesto nuovamente di valutare le attività precedentemente identificate.
La diagnosi di gomito del tennista potrebbe essere difficile per i professionisti clinici perché condivide presentazioni cliniche simili con altre patologie come il dolore non specifico al braccio, l’artrite, la sindrome del tunnel radiale e l’intrappolamento del nervo interosseo posteriore. Distinguere il gomito del tennista da altre patologie è fondamentale per prescrivere le opzioni di trattamento più appropriate o per rinviare il paziente a uno specialista del settore(4).
Una revisione della letteratura ha riassunto quanto segue: (4)