Gestione del gomito del tennista

Redattrice principaleMariam Hashem

Contributori principaliMariam Hashem, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Robin Tacchetti e Tony Lowe

Struttura per la riabilitazione( modifica | fonte edit )

L’approccio gestionale del gomito del tennista, noto anche come tendinopatia dell’epicondilo laterale, è adattato dai principi generali della riabilitazione delle tendinopatie. Per raggiungere gli obiettivi a lungo termine e soddisfare le esigenze dell’individuo, la riabilitazione dovrebbe essere una prospettiva multimodale. Abbiamo esplorato le diverse cause e gli effetti del gomito del tennista nel corso sulla valutazione, tra cui la sensibilizzazione centrale, le alterazioni strutturali di muscoli e tendini e le anomalie meccaniche. Pertanto, è necessario indagare su tutti questi aspetti nella raccolta dell’anamnesi e nell’esame obiettivo e tenerli in considerazione quando si progetta un programma di riabilitazione.

L’uso di cure multimodali è risultato efficace nella gestione della tendinopatia dell’epicondilo laterale(1). Questo include educazione, esercizi, gestione del carico tissutale, terapia manuale, iniezione di steroidi e taping. Tutte queste strategie di gestione possono essere utilizzate e adattate in base alle esigenze del paziente, al ragionamento clinico del professionista e a una decisione condivisa tra paziente e professionista. Poiché attualmente gli esercizi sono la migliore opzione di gestione a nostra disposizione, la gestione del gomito del tennista dovrebbe essere incentrata sugli esercizi(2).

Educazione del paziente( edit | edit source )

L’educazione dei pazienti sulla condizione, sulla prognosi, sulle opzioni di gestione e sull’autogestione potrebbe non essere efficace a breve termine e non può essere utilizzata come misura in forma isolata. Tuttavia, ha buoni effetti a lungo termine se utilizzata in combinazione con altre misure per la gestione del gomito del tennista(3).

L’educazione del paziente è definita come “un’esperienza di apprendimento pianificata che utilizza una combinazione di metodi quali l’insegnamento, la consulenza e le tecniche di modifica del comportamento che influenzano le conoscenze e il comportamento di salute dei pazienti”.(4). Educare i pazienti sulle loro esigenze per la gestione aiuta a raggiungere una decisione condivisa, stimola la compliance del paziente al trattamento e migliora l’autoefficacia(5).

Poiché la tendinopatia è una malattia degenerativa e i primi stadi sono considerati infiammatori, il recupero e il trattamento dipendono dalla salute generale dell’organismo. Il fumo, l’elevato consumo di cibi elaborati e grassi e l’obesità possono ritardare la guarigione. Questi fattori dovrebbero essere discussi con i pazienti per garantire una partecipazione ottimale nel trattamento.

Secondo Buchanan et al. 2022, l’educazione del paziente dovrebbe includere le seguenti riflessioni:

  • Evitare gli estremi del range di movimento sia in estensione che in flessione
  • Evitare i movimenti ripetitivi della mano e del polso e fare delle pause da queste attività quando è necessario svolgerli
  • Evitare di sollevare oggetti pesanti con il braccio in estensione completa; eseguire lavori o sollevamenti di pesi con il gomito parzialmente flesso
  • Usare due mani per sostenere oggetti pesanti e usare il rovescio a due mani nel tennis
  • Limitare i movimenti ripetitivi di presa e manipolazione
  • Se un movimento provoca il ritorno del dolore, evitarlo e comunicarlo al professionista clinico di fiducia(6)

Gestione del carico( modifica | modifica sorgente )

Il gomito del tennista è una patologia degenerativa caratterizzata da un aumento dello spessore del tendine estensore comune(7) e dalla presenza di diverse strategie neuromuscolari con la funzione del polso, in particolare durante la presa(8). Il dolore con la prensione è la presentazione più comune in caso di gomito del tennista e, di conseguenza, le persone con il gomito del tennista hanno dimostrato di avere la presa più forte a un angolo di estensione del polso ridotto rispetto ai soggetti sani (8) e un minor tempo di reazione nell’attività muscolare del polso (7), in particolare del muscolo estensore radiale breve del carpo(9).

La riduzione del carico sul tendine è una strategia di gestione efficace che deve andare di pari passo con la costruzione della resilienza del tessuto per consentire una progressione graduale verso il carico target, allenando le proprietà meccaniche del tendine. Un buon modo per modificare il carico è quello di chiedere al paziente di lavorare al di sotto della sua soglia di dolore e di impegnarlo in esercizi che carichino il tendine al di sotto del livello di dolore eccessivo(10).

Il dolore e il gonfiore si manifestano in risposta all’aumento del carico, il che è noto come “tendinopatia reattiva”. La riduzione del dolore è essenziale in questa fase attraverso misure di gestione del dolore e di riduzione del carico. L’identificazione dei fattori che contribuiscono al dolore e alla tendinopatia può aiutare a modificare i carichi sul tendine. Un aumento improvviso del carico, dovuto a movimenti che comportano un’estensione ripetitiva del polso da un avambraccio pronato e da un gomito esteso, può scatenare dolore e infiammazione all’origine dell’estensore comune. Per scaricare il tendine infiammato, educare il paziente a sollevare oggetti con il gomito flesso e l’avambraccio supinato.

Esercizi(edit | edit source)

Il modello classico per gli esercizi nella riabilitazione delle tendinopatie è la contrazione eccentrica come protocollo standard, soprattutto per le tendinopatie achillea e rotulea(2). Gli esercizi eccentrici sono considerati una misura efficace per le lesioni da overuse dei tendini e per la prevenzione di nuove lesioni(11). Inoltre, rispetto agli esercizi concentrici, sono più efficaci nel preparare i pazienti/atleti al ritorno alla funzione o alle attività sportive(12). La risposta dei tendini agli esercizi eccentrici nella tendinopatia achillea è stata osservata dopo 12 settimane di allenamento(13). Tuttavia, altri studi non hanno riscontrato alcuna differenza nella risposta del tendine tra esercizi concentrici ed eccentrici(14). Le evidenze sul carico, la velocità del movimento, il numero di ripetizioni, la durata della contrazione e il tipo di esercizio rimangono inconcludenti(14).

** La ricerca ha dimostrato che gli esercizi eccentrici per il trattamento dell’epicondilite laterale hanno un’efficacia superiore rispetto al bracing, agli ultrasuoni e alla combinazione di più interventi.(15)

L’estensore radiale breve del carpo è il principale tendine colpito nel gomito del tennista. Ha il ruolo di stabilizzare staticamente il polso. Ciò supporta l’uso di esercizi isometrici nella gestione del gomito del tennista. È stato riscontrato che gli esercizi isometrici hanno un effetto ipoalgesico sia a livello locale che in siti remoti rispetto alla parte esercitata durante e dopo la contrazione(16).

Coombes et al.(17) hanno confrontato gli effetti immediati di esercizi isometrici eseguiti con diverse intensità (sopra e sotto la soglia del dolore) sulla percezione del dolore in pazienti con gomito del tennista cronico. I risultati supportano l’uso di esercizi al di sopra della soglia del dolore per diminuire l’intensità del dolore a riposo subito dopo gli esercizi rispetto all’altro gruppo. Un altro dato interessante emerso da questo studio è che una maggiore paura del movimento si traduce in una maggiore intensità del dolore durante gli esercizi al di sopra della soglia del dolore.

La progressione graduale degli esercizi è essenziale per aumentare la tolleranza del tendine ai carichi. Di seguito sono elencati diversi modi per progredire con gli esercizi:

  • Posizione del gomito e dell’avambraccio: iniziare con gomito flesso e avambraccio in supinazione, quindi progredire aumentando l’angolo di estensione del gomito
  • Flessione ed estensione delle dita: iniziare con le dita in flessione e poi passare all’estensione per caricare gli estensori lunghi
  • Aggiunta di pesi: con la fascia elastica o con i manubri
  • Movimento bilaterale; molte persone riferiscono sintomi bilaterali, a sostegno dell’evidenza dell’associazione della sensibilizzazione centrale con il gomito del tennista(18)(19)
  • Esercizi di allenamento funzionale e mirati all’intero arto superiore
  • Esercizi in carico

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Fare gli esercizi nel range di movimento indolore ed evitare di fare esercizi che aggravano il dolore sono i consigli più comuni che vengono dati in qualsiasi gestione muscolo-scheletrica. Tuttavia, i vantaggi a lungo termine degli esercizi per caricare adeguatamente il tendine e costruire la tolleranza dei tessuti potrebbero richiedere inizialmente un po’ di dolore(20).

Gestione del dolore ( edit | edit source )

Terapia manuale( modifica | fonte edit )

La mobilizzazione con movimento può essere utilizzata insieme ad altre misure per ridurre il dolore e facilitare gli esercizi. Rehay et al. (21) hanno studiato l’effetto della mobilizzazione con movimento di Mulligan nel gomito del tennista e hanno riscontrato una riduzione significativa del dolore notturno e del dolore alla VAS fino a 3 mesi dopo l’applicazione del trattamento e un aumento della forza di presa indolore. Un altro studio ha riscontrato la superiorità dello stesso approccio rispetto al “wait and see” e all’iniezione di corticosteroidi(1).

(22)

Iniezione di steroidi( modifica | modifica fonte )

L’iniezione di corticosteriodi ha buoni outcome solo a breve termine (fino a 6 settimane). Gli outcome a lungo termine sono scarsi e sono state collegate ad un elevato tasso di recidive.(1)(23) Uno studio ha riscontrato un aumento del dolore e una riduzione della forza di presa in un follow-up intermedio dopo l’iniezione di corticosteriodi(24). Tuttavia, il vantaggio a breve termine del sollievo dal dolore può essere ricercato per incoraggiare il paziente a partecipare al programma di esercizi.

Taping(edit | edit source)

Il taping ha un buon effetto placebo di sollievo dal dolore e di forza nella presa indolore nei pazienti con gomito del tennista cronico(25). Uno studio ha confrontato l’effetto del kinesio taping con esercizi rispetto al gruppo del sham tape con esercizi e del gruppo solo esercizi al Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE), alla scala analogica visiva (VAS), alla forza della presa e alle scale di disabilità del braccio, della spalla e della mano (QuickDASH). I risultati dello studio supportano la combinazione di kinesio tape ed esercizi(26).

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. Bmj. 2006 Nov 2;333(7575):939.
  2. 2.0 2.1 Dimitrios S. Exercise for tendinopathy. World journal of methodology. 2015 Jun 26;5(2):51.
  3. Randhawa K, Côté P, Gross DP, et al. The effectiveness of structured patient education for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the extremities: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. J Can Chiropr Assoc. 2015;59(4):349–362.
  4. Forbes R, Mandrusiak A, Smith M, Russell T. Training physiotherapy students to educate patients: a randomised controlled trial. Patient education and counseling. 2018 Feb 1;101(2):295-303.
  5. Ndosi M, Johnson D, Young T, Hardware B, Hill J, Hale C, Maxwell J, Roussou E, Adebajo A. Effects of needs-based patient education on self-efficacy and health outcomes in people with rheumatoid arthritis: a multicentre, single blind, randomised controlled trial. Annals of the rheumatic diseases. 2016 Jun 1;75(6):1126-32.
  6. Buchanan BK, Varacallo M. Tennis elbow. InStatPearls (Internet) 2022 Feb 12. StatPearls Publishing.
  7. 7.0 7.1 Manickaraj N, Bisset LM, Kavanagh JJ. Lateral epicondylalgia exhibits adaptive muscle activation strategies based on wrist posture and levels of grip force: a case-control study. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions. 2018 Sep;18(3):323.
  8. 8.0 8.1 Heales LJ, Vicenzino B, MacDonald DA, Hodges PW. Forearm muscle activity is modified bilaterally in unilateral lateral epicondylalgia: A case‐control study. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2016 Dec;26(12):1382-90.
  9. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine. 2009 Apr 1;43(4):252-8.
  10. Mascaró A, Cos MÀ, Morral A, Roig A, Purdam C, Cook J. Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy. Apunts. Medicina de l’Esport. 2018 Jan 1;53(197):19-27.
  11. Arampatzis A, Peper A, Bierbaum S, Albracht K. Plasticity of human Achilles tendon mechanical and morphological properties in response to cyclic strain. Journal of biomechanics. 2010 Dec 1;43(16):3073-9.
  12. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1986 Jul;(208):65-8
  13. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004 Feb;38(1):8-11, discussion :11
  14. 14.0 14.1 Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM. The mechanism for efficacy of eccentric loading in Achilles tendon injury; an in vivo study in humans. Rheumatology. 2008 Jul 22;47(10):1493-7.
  15. Ma KL, Wang HQ. Management of lateral epicondylitis: a narrative literature review. Pain Research and Management. 2020 May 5;2020.
  16. Naugle KM, Fillingim RB, Riley III JL. A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. The Journal of pain. 2012 Dec 1;13(12):1139-50.
  17. Coombes BK, Wiebusch M, Heales L, Stephenson A, Vicenzino B. Isometric exercise above but not below an individual’s pain threshold influences pain perception in people with lateral Epicondylalgia. The Clinical journal of pain. 2016 Dec 1;32(12):1069-75.
  18. Manickaraj N, Bisset LM, Ryan M, Kavanagh JJ. Muscle Activity during Rapid Wrist Extension in People with Lateral Epicondylalgia. Medicine and science in sports and exercise. 2016 Apr;48(4):599-606.
  19. Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RA. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual therapy. 2010 Apr 1;15(2):135-41.
  20. Smith BE, Hendrick P, Bateman M, Holden S, Littlewood C, Smith TO, Logan P. Musculoskeletal pain and exercise—challenging existing paradigms and introducing new. British journal of sports medicine. 2019 Jul 1;53(14):907-12.
  21. Reyhan AC, Sindel D, Dereli EE. The effects of Mulligan’s mobilization with movement technique in patients with lateral epicondylitis. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2019 May 10(Preprint):1-9.
  22. Mulligan MWM for tennis elbow. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=thUlPbCX4fU
  23. Lenoir H, Mares O, Carlier Y. Management of lateral epicondylitis. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019 Dec 1;105(8):S241-6.
  24. Olaussen M, Holmedal O, Lindbaek M, Brage S, Solvang H. Treating lateral epicondylitis with corticosteroid injections or non-electrotherapeutical physiotherapy: a systematic review. BMJ open. 2013 Oct 1;3(10):e003564.
  25. Cho YT, Hsu WY, Lin LF, Lin YN. Kinesio taping reduces elbow pain during resisted wrist extension in patients with chronic lateral epicondylitis: a randomized, double-blinded, cross-over study. BMC musculoskeletal disorders. 2018 Dec;19(1):193.
  26. Giray E, Karali‐Bingul D, Akyuz G. The Effectiveness of Kinesiotaping, Sham Taping or Exercises Only in Lateral Epicondylitis Treatment: A Randomized Controlled Study. PM&R. 2019 Jan 4.
  27. KT Tape: Tennis Elbow. Available from: https://youtu.be/DgwQSPQv_Zo
  28. Meglio TV. https://youtu.be/8n5qKX8mctU. Available from: https://youtu.be/8n5qKX8mctU
  29. KT Tape: Tennis Elbow. Available from: https://youtu.be/GOwqNDP40TQ


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