Valutazione del gomito del tennista

Introduzione ed epidemiologia( modifica | modifica fonte )

Il gomito del tennista, noto anche come epicondilite laterale o epicondilopatia laterale, viene descritto come dolore e sensibilità sull’epicondilo laterale dell’omero. (1)(2) Il gomito del tennista è la causa più comune di dolore al gomito laterale(1) ed è una presentazione muscolo-scheletrica comune in generale (4-7 su 1000 condizioni muscolo-scheletriche all’anno (3)e circa l’1-3% della popolazione generale), spesso osservata tra i 35-45 anni di età nel braccio dominante(3).

Il fumo, l’obesità, i lavori manuali che richiedono un carico ripetitivo degli estensori del polso e l’essere un giocatore di tennis sono considerati fattori di rischio per il gomito del tennista(4). Anche il genere femminile è associato al gomito del tennista.(5)

Il gomito del tennista ha grandi ripercussioni sulla qualità della vita e sulla partecipazione alle attività lavorative, sportive e ricreative. L’assenteismo dal lavoro è documentato nel 30% dei pazienti con il gomito del tennista(6).

Nonostante il fatto che tennisti rappresentano il 5-10% dei casi rappresentati, il termine gomito del tennista è più ampiamente riconosciuto dai fisioterapisti, dai medici di base e dai pazienti rispetto a epicondilite laterale.(7)

Sebbene fino al 90% delle presentazioni sia autolimitante, non tutti hanno una guarigione completa e il dolore e il fastidio possono persistere fino a un anno. Anche la recidiva è comune nel gomito del tennista, circa il 72% dopo aver ricevuto un’iniezione di corticosteroidi rispetto al 9% con un approccio “wait and see” (“aspetta e vedi”)(8) e circa il 5% necessita di un intervento chirurgico(4).

Fisiopatologia(edit | edit source)

La ricerca ha dimostrato che la patologia strutturale non è presente in molte presentazioni cliniche del gomito del tennista. Questo è importante in quanto spesso si presume che il gomito del tennista consista in una patologia puramente del tendine. I ricercatori hanno proposto un modello multifattoriale per contribuire allo sviluppo correlato del dolore e della disabilità, con fattori psicologici, sensibilizzazione centrale e/o altri fattori mediati dal sistema nervoso centrale che potenzialmente giocano un ruolo nell’insorgenza e nella prognosi della patologia(4).

Coombes et al. (3) hanno proposto un modello fisiopatologico integrativo che spiega lo sviluppo del gomito del tennista. Il modello ipotizza un’integrazione tra la patologia tendinea locale, le alterazioni del sistema del dolore e la compromissione del sistema motorio come fattori alla base del gomito del tennista. Ciò potrebbe avere un impatto sulle decisioni cliniche e sul campo della ricerca per comprendere la natura della condizione e facilitare il raggruppamento dei pazienti.

Da un punto di vista istologico, l’aumento della cellularità, l’accumulo di sostanza fondamentale, la disorganizzazione del collagene e la crescita neurovascolare sono simili a quelli osservati in qualsiasi altra tendinopatia. Nel caso del gomito del tennista, questo è stato osservato nelle fibre profonde e anteriori dell’estensore radiale breve del carpo. Nelle presentazioni gravi, l’estensore radiale breve del carpo è spesso unito al legamento collaterale laterale, che si fonde con il legamento anulare dell’articolazione radio-ulnare prossimale. Questi cambiamenti strutturali potrebbero essere il risultato di un uso eccessivo (overuse), di un uso insufficiente (underuse) o di una combinazione di forze diverse attraverso l’inserzione del tendine. I livelli di sforzo sia molto elevati che bassi predispongono il tendine a dei cambiamenti strutturali(3).

Alcuni studi hanno trovato un legame tra stress, ansia(9)(10), mentre altri non hanno riportato alcuna associazione(11).

La presenza di mediatori neurochimici del dolore è evidente e si ritiene che sia uno dei fattori che contribuiscono alla riduzione della soglia del dolore nel gomito del tennista(3).

Nel gomito del tennista si riscontra anche una debolezza muscolare. La presa indolore era ridotta di circa il 60% rispetto al lato sano.(3)Un altro studio ha riscontrato una debolezza bilaterale(9)(12) e un altro ha riportato debolezza in tutto l’arto superiore tranne che per i muscoli dell’articolazione metacarpo-falangea(13). Quest’ultimo dato suggerisce che i pazienti con il gomito del tennista potrebbero mantenere o aumentare la forza degli estensori delle dita per compensare la debolezza degli estensori del polso(3). I tennisti con il gomito del tennista presentano attività dell’estensore radiale breve del carpo significativamente inferiori durante la fase iniziale di accelerazione, mentre sono maggiori all’impatto con la palla rispetto ai giocatori non infortunati. L’estensore radiale breve del carpo inoltre produceva una minore attività nell’estensione isometrica del polso e nei compiti di presa, che si invertiva con l’alleviamento dei sintomi, suggerendo un legame tra attività neuromuscolare e sintomi(14).

Gomito del tennista e sensibilizzazione centrale( modifica | modifica fonte )

L’iperalgesia meccanica e l’iperalgesia da freddo sono evidenti nel gomito del tennista. Il test clinico del dolore da ghiaccio, un semplice test che consente ai clinici di valutare la sensibilità del dolore. Un’intensità del dolore superiore a 5/10, dopo 10 secondi di applicazione del ghiaccio, indica il 90% di probabilità di iperalgesia da freddo(15).

La sensibilizzazione centrale può essere rilevata clinicamente a partire da un’accurata anamnesi e dall’uso della scala del dolore LANSS. Ci sono alcune informazioni ottenute nell’anamnesi che riguardano la presenza della sensibilizzazione centrale, come l’ipersensibilità a: luce intensa, tatto, rumore, pressione meccanica, farmaci, temperatura. Talvolta la segnalazione del paziente di essere scomodo nell’abbracciare il partner o di indossare occhiali da sole negli edifici può essere preziosa per identificare la sensibilizzazione centrale. Affaticamento, disturbi del sonno, sonno non ristoratore, difficoltà di concentrazione, sensazione di gonfiore (per esempio agli arti), formicolio e intorpidimento potrebbero essere indizi di sensibilizzazione centrale, se si esclude la sensibilizzazione centrale non presente. Se sono presenti alcuni di questi sintomi, i clinici potrebbero approfondire la valutazione esaminando le soglie del dolore, la sensibilità al tatto durante la palpazione manuale, la sensibilità alle vibrazioni, la sensibilità al calore e la sensibilità al freddo in siti lontani dall’area sintomatica. Inoltre, valutazione delle soglie del dolore da pressione durante e dopo l’esercizio, valutazione della sensibilità articolare e test di provocazione del plesso brachiale(15).

Esaminazione(edit | edit source)

I test di provocazione del dolore sono il metodo più utilizzato per diagnosticare il gomito del tennista. Ciò potrebbe avvenire attraverso la palpazione dell’epicondilo laterale, l’estensione contro resistenza del polso, dell’indice o del medio (test di Maudsley) e chiedendo al paziente di afferrare un oggetto(4). Anche il test di Mill e il test di Cozen potrebbero essere inclusi nella valutazione.(4)(16)

È necessario esaminare anche il range di movimento del gomito, del polso e dell’avambraccio e il movimento accessorio delle articolazioni radio-ulnare, radio-omerale e omero-ulnare per individuare eventuali rigidità o restrizioni sottostanti. Durante l’esaminazione, si devono notare i segni di instabilità del gomito, come gli scatti, la perdita di controllo e la difficoltà a spingere con l’avambraccio in posizione supina(4).

Il test del cassetto rotatorio postero-laterale può essere utilizzato se si sospetta un’instabilità che potrebbe richiedere un’ulteriore valutazione tramite diagnostica per immagini(4).

In presenza di dolore al braccio o al collo, è necessario esaminare la colonna vertebrale cervicale e toracica e il nervo radiale(4).

Inoltre, l’esame della postura e del controllo motorio dovrebbe essere preso in considerazione per comprendere l’influenza cinematica e affrontare eventuali anomalie nella riabilitazione(4).

Misure di outcome( edit | edit source )

Il test di presa indolore. Si tratta di una misura affidabile e sensibile per monitorare il recupero, tuttavia va notato che la forza della presa non è sempre compromessa nel gomito del tennista e il test potrebbe esacerbare i sintomi.

Anche il Patient Rated Tennis Elbow Evaluation è una buona misura per classificare il dolore e la disabilità e per monitorare i miglioramenti.

Il Patient-Specific Functional Scale (PSFS) è un’altra misura convalidata e affidabile che potrebbe misurare la disabilità nelle attività funzionali in generale(4).

(17)

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

La diagnosi di gomito del tennista potrebbe essere difficile per i clinici perché condivide presentazioni cliniche simili con altre patologie come il dolore non specifico al braccio, l’artrite, la sindrome del tunnel radiale e l’intrappolamento del nervo interosseo posteriore. Distinguere il gomito del tennista da altre patologie è fondamentale per prescrivere le opzioni di trattamento più appropriate o per rinviare il paziente a uno specialista del settore(4).

Fare riferimento alla tabella di questo documento di ricerca per conoscere le caratteristiche principali di diverse patologie dell’arto superiore che dovrebbero aiutare nella diagnosi differenziale.

Diagnostica per immagini(edit | edit source)

Una revisione della letteratura ha riassunto quanto segue(4):

  • La risonanza magnetica è sensibile ma non specifica.
  • Un recente studio di Jeon e colleghi ha riscontrato che quando la risonanza magnetica è combinata con la valutazione clinica, può contribuire a facilitare la pianificazione della gestione del gomito del tennista(18).
  • L’ecografia ha rilevato alterazioni tendinee nel 90% dei tendini interessati e nel 50% di quelli sani. Rileva inoltre lacerazioni tendinee, calcificazioni e irregolarità ossee. Tuttavia, nel 2020, Krogh e colleghi hanno riscontrato che outcome come il dolore, la disabilità, il punteggio nel Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation e la durata della malattia non erano correlati alle tecniche ecografiche, come lo spessore del tendine, l’attività color Doppler e gli speroni ossei(19).
  • Un’ecografia negativa può essere utilizzata per escludere il gomito del tennista.
  • Se sono presenti scatti o blocchi si può ricorrere alla RM, alla TAC o all’artro-risonanza magnetica per individuare altre patologie, come danni alla cartilagine articolare, lesioni ai legamenti o sindrome della plica sinoviale del gomito.
  • La neovascolarizzazione tendinea nel gomito del tennista è stata rilevata con l’ecografia Doppler e correlata con il tessuto degenerativo alla biopsia. L’assenza di neovascolarizzazione tendinea e di alterazioni della scala di grigi ha permesso di escludere la diagnosi di gomito del tennista laterale e dovrebbe indurre a ulteriori indagini. La neovascolarizzazione non era associata alla gravità del dolore o alla funzione.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Keijsers R, de Vos RJ, Kuijer PPF, van den Bekerom MP, van der Woude HJ, Eygendaal D. Tennis elbow. Shoulder Elbow. 2019;11(5):384-92.
  2. Cutts S, Gangoo S, Modi N, Pasapula C. Tennis elbow: A clinical review article. Journal of orthopaedics. 2020 Jan 1;17:203-7.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine. 2009 Apr 1;43(4):252-8.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of lateral elbow tendinopathy: one size does not fit all. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):938-49.
  5. Sayampanathan AA, Basha M, Mitra AK. Risk factors of lateral epicondylitis: A meta-analysis. Surgeon. 2020;18(2):122-8.
  6. Chesterton LS, Mallen CD, Hay EM. Management of tennis elbow. Open access journal of sports medicine. 2011;2:53.
  7. Blanchette MA, Normand MC. Impairment assessment of lateral epicondylitis through electromyography and dynamometry. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2011 Jun;55(2):96.
  8. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. Bmj. 2006 Nov 2;333(7575):939.
  9. 9.0 9.1 Alizadehkhaiyat O, Fisher AC, Kemp GJ, Frostick SP. Pain, functional disability, and psychologic status in tennis elbow. The Clinical journal of pain. 2007 Jul 1;23(6):482-9.
  10. Garnevall B, Rabey M, Edman G. Psychosocial and personality factors and physical measures in lateral epicondylalgia reveal two groups of “tennis elbow” patients, requiring different management. Scandinavian journal of pain. 2013 Jul 1;4(3):155-62.
  11. Coombes BK, Connelly L, Bisset L, Vicenzino B. Economic evaluation favours physiotherapy but not corticosteroid injection as a first-line intervention for chronic lateral epicondylalgia: evidence from a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2016 Nov 1;50(22):1400-5.
  12. Bisset LM, Russell T, Bradley S, Ha B, Vicenzino BT. Bilateral sensorimotor abnormalities in unilateral lateral epicondylalgia. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2006 Apr 1;87(4):490-5.
  13. Ljung BO, Lieber RL, Friden J. Wrist extensor muscle pathology in lateral epicondylitis. Journal of Hand Surgery. 1999 Apr;24(2):177-83.
  14. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine. 2009 Apr 1;43(4):252-8.
  15. 15.0 15.1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RA. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual therapy. 2010 Apr 1;15(2):135-41.
  16. Fleming J, Muller C, Lambert K. Lateral epicondylitis: A common cause of elbow pain in primary care. Osteopathic Family Physician. 2021;13(1):34-8.
  17. Measuring Grip Strength. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=phAC-VIWr5Q
  18. Jeon JY, Lee MH, Jeon IH, Chung HW, Lee SH, Shin MJ. Lateral epicondylitis: Associations of MR imaging and clinical assessments with treatment options in patients receiving conservative and arthroscopic managements. Eur Radiol. 2018;28(3):972-81.
  19. Krogh TP, Fredberg U, Ammitzbøll C, Ellingsen T. Clinical Value of Ultrasonographic Assessment in Lateral Epicondylitis Versus Asymptomatic Healthy Controls. Am J Sports Med. 2020;48(8):1873-83.


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