Valutazione degli infortuni da overuse nella corsa

Introduzione(edit | edit source)

La corsa è un’attività fisica molto diffusa in tutto il mondo.⁽¹⁾ I benefici della corsa includono: miglioramento della resistenza, riduzione del rischio di patologie cardiovascolari e perdita di peso. Negli ultimi anni il numero di runners (corridori) è aumentato. Negli Stati Uniti, il 15% della popolazione pratica una qualche forma di corsa e nel Regno Unito le statistiche indicano che 6 milioni di persone corrono una volta alla settimana. Purtroppo esiste anche il rischio di infortuni. Circa l’80% degli infortuni legati alla corsa sono associati al sovraccarico.⁽²⁾ Le strutture che si adattano lentamente al carico di allenamento, come i tendini e i legamenti, sono principalmente a rischio di infortunio.⁽³⁾

Continuum di valutazione e trattamento( modifica | fonte di modifica )

La valutazione è sempre un processo, soprattutto nella gestione degli infortuni da overuse. Il processo di valutazione è personalizzato in modo ottimale e continua per tutto il processo di riabilitazione fino a quando il paziente/atleta viene dimesso ed è completamente funzionale.⁽⁴⁾ Il diagramma seguente indica la progressione del continuum di valutazione e trattamento.

Infortuni da overuse nei runners( modifica | modifica fonte )

Definizione di infortunio da overuse( modifica | modifica fonte )

Gli infortuni da overuse sono caratterizzati dall’assenza di una causa unica, identificabile o traumatica. L’insorgenza è graduale e l’infortunio è causato da microtraumi ripetuti.⁽⁵⁾ Il termine “overuse” viene utilizzato in quanto l’insorgenza di questo tipo di lesioni è solitamente scatenata da un periodo di carico inappropriato dei tessuti, come ad esempio:⁽⁶⁾

• Quantità o volume di carico eccessivi
• Recupero insufficiente tra i periodi di carico

Perché l’overuse porta all’infortunio?( modifica | fonte edit )

Un infortunio da overuse è solitamente causato da attività che si ripetono per un certo periodo di tempo. Questo microtrauma ripetitivo sovraccarica la capacità dei tessuti di ripararsi.⁽⁶⁾ Durante l’esercizio, i vari tessuti, come muscoli, tendini, ossa e legamenti, vengono sollecitati e subiscono uno stress fisiologico eccessivo. Dopo l’attività fisica specifica, i tessuti vanno incontro ad un adattamento per rinforzarsi ed essere in grado di sopportare sollecitazioni simili in futuro. Se la capacità di adattamento di uno specifico tipo di tessuto viene superata e si verifica un infortunio, nella maggior parte dei casi si tratta di un infortunio da overuse. Pertanto, negli atleti eccessivamente zelanti, che non concedono un tempo adeguato per l’adattamento prima del workout o della sessione di allenamento successiva, il danno cumulativo al tessuto finisce per superare la soglia che il tessuto può sopportare, causando dolore e disfunzione.⁽⁶⁾

Per saperne di più sugli infortuni da overuse:

• Infortuni da overuse: un approccio personalizzato
• Overuse Injuries in Sport

Superfici di corsa e infortuni da overuse( modifica | modifica fonte )

Anche la superficie gioca un ruolo negli infortuni da overuse nella corsa. Una credenza comune è che correre su una superficie più morbida riduca l’impatto e quindi il rischio di infortuni. Tuttavia, superfici di corsa diverse cambieranno semplicemente le esigenze biomeccaniche del corpo. Ad esempio, la corsa su una superficie più morbida ridurrà i tassi di carico dinamico, ma aumenterà la richiesta di strutture muscoloscheletriche come muscoli e tendini. Un cambiamento della superficie di corsa potrebbe ridurre lo stress su un’area del corpo, ma potrebbe aumentare il rischio di infortuni in altre aree.⁽⁷⁾

Educazione del paziente e infortuni da overuse( modifica | modifica fonte )

Un’immagine utile da utilizzare per educare i pazienti sugli infortuni da overuse è quella di due rimorchiatori che si tirano l’uno contro l’altro.⁽⁴⁾ Il rimorchiatore verde (buono) porterà la lesione da overuse alla guarigione e al ritorno alla funzione o allo sport, mentre il rimorchiatore rosso allontanerà la lesione da overuse dalla guarigione e porterà a una patologia più grave. Il segreto è trovare un equilibrio. È necessario alimentare il rimorchiatore verde con tutti gli interventi necessari per facilitare la guarigione, ma non in un modo che alimenti il rimorchiatore rosso e porti a un peggioramento della patologia.⁽⁴⁾

Per saperne di più leggete qui: Fisioterapia e infortuni da overuse

Infortuni da overuse comuni nei runners( modifica | modifica fonte )

Gli infortuni da overuse nei runners interessano comunemente il ginocchio, l’arto inferiore e il piede. Nei runners d’élite di media e lunga distanza, la maggior parte degli infortuni riguarda la parte inferiore della gamba e il piede,⁽⁸⁾ mentre nei runners amatoriali l’area di infortunio più frequente è il ginocchio.⁽⁹⁾ Alcune delle lesioni da overuse più comuni nei runners includono⁽⁷⁾:

• Sindrome da stress tibiale mediale
• Sindrome del compartimento posteriore
• Sindrome del dolore femoro-rotuleo (ginocchio del corridore)
• Tendinopatia achillea
• Tendinopatia peronea
• Sindrome della bandelletta ileo-tibiale
• Tendinopatia degli ischiocrurali
• Proximal Hamstring Tendinopathy
• Bursitis
• Dolore al tallone plantare
• Lesioni da stiramento del muscolo del polpaccio
• Lesioni da stress osseo
  • Ad esempio una frattura da stress della tibia
  • Altri siti di frattura da stress: diafisi tibiale anteriore, base del V metatarso, malleolo mediale, collo laterale del femore, osso navicolare tarsale, sesamoide dell’alluce⁽¹⁰⁾

• Malattia di Osgood-Schlatter (negli atleti più giovani)
• Malattia di Sever (negli atleti più giovani)

Anche se è utile conoscere tutti gli infortuni comuni della corsa, è comunque fondamentale effettuare una valutazione sistematica del runner e seguire il processo per effettuare una diagnosi corretta.⁽⁴⁾

Biomeccanica della corsa( modifica | modifica fonte )

Una biomeccanica della corsa inefficiente gioca un ruolo importante nello sviluppo e nell’incidenza degli infortuni collegati alla corsa.⁽¹¹⁾ Se un runner ha uno schema cinematico e una qualità della corsa inadeguati, la sua capacità di assorbire le forze esterne ne risentirà, con il rischio di sviluppare infortuni da overuse.⁽¹²⁾ La ricerca sulla biomeccanica della corsa è spesso finalizzata a:

• Prevenzione degli infortuni
• Miglioramento delle prestazioni
• Miglioramento dell’efficienza dei runners tramite una riduzione della richiesta di energia

È importante valutare l’andatura di corsa del runner per identificare i difetti e i problemi comuni nella catena cinetica. I fisioterapisti possono utilizzare le loro competenze specifiche per favorire l’adattamento fisiologico attraverso diverse tecniche, oltre a fornire indicazioni adeguate sulle strategie di carico ottimali.⁽⁴⁾

Per saperne di più su:

• Running Biomechanics
• Assessment of Running Biomechanics
• Rehabilitation of Running Biomechanics

Esame soggettivo/anamnesi clinica( modifica | modifica fonte )

Ragionamento clinico( modifica | modifica fonte )

Fattori da considerare nel processo di ragionamento clinico:

• L’importanza di comprendere il carico di lavoro e come quello sia collegato al carico meccanico⁽¹³⁾
• Conoscenza degli infortuni comuni
• Comprensione dei fattori di rischio e dei fattori predisponenti che possono influenzare gli infortuni
• Non giungete troppo presto a una conclusione: mantenete una mente aperta nella vostra valutazione
• L’insorgenza graduale potrebbe essere un indizio, ma alcuni infortuni da overuse possono avere un’insorgenza acuta
• Fate attenzione alle condizioni mediche sottostanti ed escludete le bandiere rosse
• È necessaria una buona conoscenza dell’anatomia e della fisiopatologia
• Considerare la biomeccanica, ad esempio:
  • Il meccanismo di infortunio
  • Forze intrinseche ed estrinseche sulle strutture
  • Superficie
  • Scarpe

Considerazioni sull’anamnesi clinica soggettiva( modifica | modifica fonte )

• Ascoltare attentamente, ma porre anche domande importanti e cruciali
• Chiedere specificamente il volume di carico del runner, l’intensità del carico ed eventuali cambiamenti. Documentare molto bene queste risposte e rivalutare regolarmente
• Considerare l’influenza delle forze non solo durante la corsa, ma anche nelle attività della vita quotidiana e in altre attività sportive o ricreative
• Anamnesi medica o generale
  • Siate consapevoli di possibili bandiere rosse e rinviate ai membri del team multidisciplinare

Fattori predisponenti/di rischio( modifica | modifica fonte )

Fattori di rischio predisponenti comuni da considerare:

• Età
  • L’aumento dell’età potrebbe essere un fattore di rischio per alcuni tipi di infortuni legati alla corsa⁽¹¹⁾
• Sesso biologico
  • Esistono evidenze di bassa qualità secondo le quali gli uomini sono più a rischio di infortuni legati alla corsa⁽¹¹⁾
• Esperienza nella corsa
  • I runners meno esperti sono più a rischio di infortunio^(11)(14)(15)
• Infortuni precedenti
  • In recenti revisioni sistematiche, un infortunio precedente è stato evidenziato come il fattore di rischio più importante nei runners di breve e lunga distanza^(1)(12)
• Carico
  • Il minor volume di corsa è un fattore di rischio per gli infortuni da overuse tra i runners di brevi distanze⁽¹⁾
• Calzatura
  • Lo stress biomeccanico esercitato su alcune strutture durante la corsa è influenzato dal tipo di scarpa da corsa, ma non ci sono evidenze che dimostrino che una particolare scarpa influenzi il rischio di infortuni⁽⁷⁾
• Superficie di corsa
  • I cambiamenti improvvisi della superficie di corsa potrebbero essere un fattore di rischio⁽⁷⁾

Indagare sull’infortunio( modifica | modifica fonte )

• Essere il più possibile specifici e quantitativi⁽⁴⁾
• Domande da porre in merito all’infortunio:
  • Localizzazione del dolore: dove fa male?
  • Natura del dolore – tipo di dolore
  • Intensità del dolore
  • Frequenza del dolore
  • Quando è iniziato il dolore? – Cercate di ottenere risposte precise
  • Fa male in ogni corsa/ogni settimana/ogni mese?
  • Dopo quanto aver iniziato a correre inizia il dolore?
  • Il dolore migliora quando il runner si riscalda?
  • Il dolore ritorna?
• Domande sulle attività della vita quotidiana e sulle normali routine di allenamento
  • Le misure di outcome, come la scala VISA-A per la tendinopatia achillea, sono uno strumento utile che possono essere somministrate facilmente

Considerate che certe strutture reagiscono in determinati modi. Ad esempio, nella tendinopatia, il dolore si attenua dopo il riscaldamento e, se è abbastanza grave, il dolore ritorna più avanti nella corsa. In un runner con la sindrome del compartimento posteriore, il dolore peggiora progressivamente con l’aggiunta di sintomi come il formicolio (parestesia). Una lesione da stress osseo si presenta come un dolore localizzato che peggiora nel tempo.⁽⁴⁾

Strumento per il volume( modifica | modifica sorgente )

• Si tratta di uno strumento visivo facile da usare per i pazienti.
• Questo strumento viene utilizzato per quantificare i sintomi e per riportare sistematicamente il volume e l’intensità (allenamento di velocità o in salita) per una rivalutazione seriale.

• L’educazione del paziente è fondamentale e nella valutazione degli infortuni da overuse ci affidiamo fortemente al feedback del paziente per monitorare i progressi. È quindi consigliabile rendere facile l’interpretazione del feedback sia per il clinico che per il paziente.
• Con questo strumento, le risposte alle domande che guidano il fisioterapista verso una diagnosi di lavoro sono quantificate, ove possibile, e ciò aiuta a monitorare i progressi sulla strada del recupero.

Lo strumento per il volume si avvale di altre misure di outcome convalidate:

• La scala analogica visiva per un feedback quantificabile dei sintomi
• La scala di Borg per la percezione dello sforzo viene utilizzata per quantificare la percezione del carico di lavoro o dell’intensità di una corsa.⁽¹³⁾

• 

  Visual Analogue Scale

• 

  Scala di Borg per la percezione dello sforzo

• La prima parte dello strumento per il volume consiste in alcune domande sotto forma di tabella: i runners possono registrare la loro corsa giornaliera, la distanza della corsa, il momento durante la corsa in cui iniziano i sintomi e se/quando i sintomi si riducono, nonché l’intensità della corsa.
• Con lo strumento per il volume, ci sono alcune costanti che dovrebbero essere mantenute invariate. Si tratta del volume della corsa, della superficie della corsa e della durata della corsa. In questo modo è possibile valutare la reazione dell’organismo allo stesso volume di carico e individuare facilmente una tendenza al miglioramento o al peggioramento.

• Lo strumento per il volume può essere ulteriormente personalizzato con domande specifiche
  • Strumento per il volume personalizzato
    • Domande incluse nella valutazione seriale/strumento per il volume:
      • Hai avvertito un fastidio nell’area interessata quando ti sei alzato/a e, in caso affermativo, per favore valutalo da 1 a 10 sulla scala VAS.
      • Per quanti minuti hai avvertito il fastidio?
      • Quando hai sentito per la prima volta il fastidio nella corsa? Per favore indica il momento in minuti nella tua corsa.
      • Quanti minuti di fastidio?
      • Quanto era intenso questo primo sintomo nel suo momento peggiore sulla scala VAS da 1 a 10?
      • Per quanti minuti hai corso tranquillamente senza sintomi prima che i sintomi tornassero?
      • Quanto era intenso il secondo episodio di fastidio nel suo momento peggiore sulla scala VAS da 1 a 10?
      • Quanto era dura la corsa sulla scala di BORG?
      • Per quanto tempo hai corso, in minuti?
    • I pazienti tengono un registro giornaliero con questo strumento per il volume. Se possibile, cercate di mantenere alcune costanti come il volume della corsa, la superficie e la durata della corsa.

Porre queste domande specifiche e monitorare la natura del dolore con questo diario giornaliero fornirà una buona panoramica di come si comporta la struttura lesa. Si tenga presente che, come parte dell’esame obiettivo, alcune strutture saranno valutate in modo più approfondito per confermare la diagnosi. Tuttavia, gli infortuni da overuse possono essere difficili da gestire e ci possono essere situazioni in cui il dolore e i sintomi del paziente non possono essere evocati durante la valutazione. Pensate ai runners esperti che iniziano a lamentare un leggero fastidio durante la corsa. In questi casi, può essere utile utilizzare un tapis roulant o chiedere al paziente di fare una corsa prima o durante la valutazione per cercare di trovare un segno comparabile. Quando si applicano questi metodi, tuttavia, bisogna tenere presente che gli infortuni da overuse dipendono dalla superficie e che un cambiamento della normale superficie di corsa del runner potrebbe aggravare il problema.⁽⁴⁾

Tutte le risposte dello strumento per il volume personalizzato hanno un valore numerico come risposta. I dati verranno trasferiti in una tabella excel e utilizzati per creare un grafico che rappresenti questi valori come una funzione. Questo mostrerà l’andamento dei sintomi in relazione al volume e all’intensità nel tempo. Questo strumento può aiutare nel ragionamento clinico per la progressione del carico sport-specifico ottimale per la corsa.⁽⁴⁾

Questo strumento fornisce una rappresentazione visiva di come un parametro possa influenzare l’overuse e i sintomi della lesione nel tempo. Si tratta di uno strumento di valutazione e rivalutazione utile per i clinici, oltre che di uno strumento educativo. Inoltre, consente ai pazienti di fornire ai fisioterapisti un feedback di alta qualità, valido e utile da utilizzare nel ragionamento clinico per stabilire una diagnosi e pianificare un intervento per il trattamento e la riabilitazione. In altre parole, questo strumento ci aiuta a capire meglio qual è il carico ottimale specifico per il paziente in un determinato momento.⁽⁴⁾

Strumento per l’overuse( modifica | modifica fonte )

Merike Hopkins ha creato lo strumento per l’overuse utilizzando i fogli di Google o Excel. Consente ai fisioterapisti di creare un elenco di domande personalizzate simili a quelle del VISA-A. Può anche includere altre domande rilevanti sulla storia clinica. Questo strumento fornisce un modo quantitativo per rappresentare visivamente l’effetto del carico nel tempo sui sintomi di un paziente/runner. L’educazione del paziente è fondamentale e il fisioterapista deve spiegare la scala VAS e la scala di Borg, nonché come utilizzare e documentare l’insorgenza dei sintomi (utilizzando il tempo o la distanza).

Tutte queste informazioni vengono poi visualizzate come parte dello strumento per l’overuse in una tabella con celle programmate. Da questi dati è possibile configurare grafici e valutare i diversi dati nel tempo. Di seguito è riportato un esempio della tabella disponibile nello strumento per l’overuse. Prendete nota di quanto segue:

• 

  Tabella dello strumento per l’overuse

  Onset P1 (insorgenza di P1): significa a che punto della corsa è iniziato il primo fastidio

• Relief of P1 (sollievo da P1): si ha se il primo dolore è scomparso
• Onset of P2 (insorgenza di P2): avviene in caso di ritorno del dolore (come ci si potrebbe aspettare con le tendinopatie)
• P1 worst (P1 nel suo momento peggiore): è la VAS di P1 (primo fastidio/dolore)
• P2 worst (P2 nel suo momento peggiore): rappresenta la VAS del P2 (secondo fastidio/dolore)
• P3 next morning at rest (P3 la mattina successiva a riposo): rappresenta il dolore che il paziente prova quando si alza
• Perceived exertion (sforzo percepito): rappresenta il carico di lavoro percepito durante la corsa
• Relief of P3 (sollievo da P3): rappresenta per quanto tempo il paziente ha avuto il dolore al mattino

Di seguito sono riportate le immagini dello strumento per l’overuse come si vede negli fogli di Google. La prima immagine è priva di dati, mentre la seconda presenta alcuni dati e un grafico costruito a partire dai dati.

• 

  Strumento per l’overuse nei fogli di Google senza dati

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  Strumento per l’overuse nei fogli di Google con i dati

I grafici seguenti sono esempi di grafici costruiti con lo strumento per l’overuse. Il primo grafico mostra come il volume di corsa di un runner abbia influenzato il suo dolore. Le domande possono essere personalizzate per misurare e rappresentare visivamente i dati raccolti dalle risposte fornite dal runner. Il fisioterapista in questo modo può anche esaminare una serie di dati.

L’esame soggettivo fornisce già un’idea del problema da confermare nell’esame obiettivo e consente di sviluppare una diagnosi di lavoro. Tenete presente che l’esame soggettivo e quello oggettivo non sono due entità separate e costituiscono un continuum di valutazione.⁽⁴⁾

Sviluppare una diagnosi di lavoro( modifica | modifica fonte )

Tabella 1. Sviluppare una diagnosi di lavoro per gli infortuni da overuse nei runners⁽⁴⁾

Area	Disturbi del runner	Possibile struttura coinvolta	Possibile diagnosi
Parte inferiore della gamba	Gli infortuni sono più frequenti Aumento dell’intensità Inizia precocemente durante un’attività e poi peggiora Il dolore rimane anche dopo l’attività	Osso	Reazione da stress osseo o frattura da stress
Parte inferiore della gamba	Il dolore o l’irritazione migliorano con un po’ di attività I sintomi ritornano dopo l’attività	Tendini e legamenti	Tendinopathy
Parte inferiore della gamba	Il dolore inizia durante l’attività Il dolore peggiora con la progressione dell’attività Sensazione di formicolio (parestesia)	Muscolo, nervo, fascia	Sindrome del compartimento posteriore
Ginocchio	Dolore al ginocchio laterale Il dolore peggiora con l’attività	Fascia	Sindrome della bandelletta ileo-tibiale
Ginocchio	Dolore al ginocchio anteriore con la corsa in discesa	Articolazioni, muscoli	Sindrome femoro-rotulea
Piede e caviglia	Giovane runner con dolore al tallone che peggiora con l’attività fisica Il dolore peggiora con la corsa in salita	Apofisi	Malattia di Sever

Esame obiettivo( edit | edit source )

• Valutazione della postura statica (si può ricorrere al filo di piombo, agli specchi)
  • Cercare possibili indizi o anomalie, deviazioni individuali
  • Valutare l’intera catena cinetica
  • Postura della schiena, posizione del piede, posizione della caviglia, carico del peso corporeo, posizione del ginocchio (varo o valgo, iperestensione), posizione dell’anca
• Valutazione del movimento funzionale
  • Valutazione della deambulazione
  • Valutazione dell’andatura nella corsa (su tapis roulant, se disponibile, o portando il paziente all’esterno e valutando lo schema della corsa)
  • Valutare l’andatura nella corsa non appena possibile per scopi di valutazione e di riabilitazione
  • Valutare sempre entro parametri di sicurezza!
  • Valutare il dolore con il movimento e osservare eventuali segnali di iperprotezione (guarding)
• Palpazione
  • Conoscere l’anatomia della superficie
  • Cercare l’atrofia
  • Segni di infiammazione
  • Tono muscolare
• Test muscolari
  • Se indicati
• Escludere problematiche alle articolazioni sopra e sotto
• Esame neurologico
  • Indagare eventuali altre ragioni di dolore riferito
• Cercare un segno comparabile
• Sollecitazione di strutture specifiche
  • A volte il runner deve correre prima che possiate stressare e trovare i sintomi
  • Lo strumento per l’overuse è prezioso in questo caso, in quanto il paziente può fornirvi regolarmente un feedback pertinente e di qualità
• Test speciali
  • Escludere sempre la presenza di possibili bandiere rosse

Considerazioni chiave( modifica | modifica sorgente )

• Formulazione e comprensione del problema
  • Dalle informazioni raccolte nell’esame soggettivo e obiettivo, si può sviluppare una diagnosi di lavoro, creare una dichiarazione del problema e pianificare la riabilitazione. Tutte le informazioni ricavate dall’esame soggettivo e obiettivo vengono utilizzate per pianificare un intervento specifico per il paziente, che può includere varie strategie come la terapia manuale, ma soprattutto il carico ottimale e la riabilitazione.
• Educazione del paziente
  • Consente al paziente e all’allenatore o alla rete di supporto di comprendere il livello della lesione e la relativa fisiopatologia.
  • Spiegate il processo di guarigione e come il riposo e il carico possono modificare la struttura del tessuto.
  • In che modo il carico influenza la riparazione o la rottura della struttura?
  • Assicuratevi che il paziente comprenda il significato di carico progressivo ottimale.
• Coinvolgimento del team multidisciplinare
  • Confermate e raggiungete un consenso sulla diagnosi.
  • Se necessario, rinviate o richiedete esami speciali e diagnostica per immagini.
• Riabilitazione funzionale
  • Imitate il movimento o le forze su una struttura, in modo che siano il più possibile simili all’ambiente naturale dello sport.
  • Riabilitazione degli infortuni legati alla corsa – funzionamento dell’arto inferiore in catena cinetica chiusa.
  • Considerate la velocità a cui il runner utilizzerà le strutture coinvolte.
  • Cercate di includere il prima possibile e nel modo più sicuro possibile lo sport della corsa stessa nel piano di riabilitazione.
  • Caricate in maniera specifica e in base allo sport.
  • Mantenete il corpo in equilibrio e rinforzate l’intera catena cinetica.

Citazioni(edit | edit source)