Un’introduzione alle bandiere rosse nelle patologie gravi

Introduzione(edit | edit source)

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Solo l’1% circa di tutte le presentazioni muscolo-scheletriche nell’ assistenza primaria è dovuto a una patologia grave.(1)(2) Tali patologie comprendono infezioni spinali, cauda equina, fratture e tumori maligni.(3)

Tuttavia, nonostante i bassi tassi di incidenza, queste condizioni dovrebbero essere considerate come diagnosi differenziali quando i soggetti si presentano con un dolore alla colonna vertebrale, specialmente se il paziente non risponde in modo auspicato o se inizia a peggiorare.(1) L’identificazione precoce di una patologia grave è molto importante per una serie di motivi:

  • La prognosi migliora con la diagnosi precoce
  • I pazienti tollerano meglio il trattamento
  • Gli outcome sono migliori
  • La qualità della vita viene mantenuta meglio(1)

Tuttavia, l’identificazione delle patologie gravi può risultare difficile, in quanto spesso sono mascherate da condizioni muscolo-scheletriche, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Con il progredire della malattia, diventa più facile identificarle, poiché i pazienti diventano sistemicamente malati.(1)

Cosa sono le bandiere rosse?( modifica | modifica fonte )

“Le bandiere rosse (Red Flags, RFs) sono segni e sintomi correlati allo screening di gravi patologie sottostanti che mimano un dolore muscolo-scheletrico.”(4)

Le bandiere rosse sono attributi specifici derivati dall’anamnesi e dall’esame clinico di un paziente che di solito sono collegati a un rischio elevato di avere un disturbo grave come un’infezione, un cancro o una frattura.(5)

  • Le bandiere rosse non sono test diagnostici e non predicono necessariamente la diagnosi o la prognosi, ma sono piuttosto delle guide per la previsione clinica.
  • La loro funzione principale è quella di insospettire il terapista quando sono combinate.(5)

Il sistema delle bandiere descrive le bandiere cliniche e psicologiche ed è composto da bandiere rosse, arancioni, gialle, blu e nere.

  • Le bandiere cliniche sono comuni a molte aree della salute: ad esempio, le bandiere rosse sono indicatori di possibili patologie gravi, come condizioni infiammatorie o neurologiche, danni o disturbi strutturali muscolo-scheletrici, problemi circolatori, sospette infezioni, tumori o malattie sistemiche.
  • Se sospettate, queste richiedono urgentemente ulteriori indagini e spesso un rinvio per un parere chirurgico.

Le domande di screening per le bandiere rosse sono state sviluppate per aiutare a rilevare gravi patologie della colonna vertebrale.(1)

  • Le domande specifiche per le bandiere rosse non sono utilizzate in modo constante nelle linee guida e ci sono poche evidenze a sostegno del loro uso.(6)(7)(8)
  • Esistono 163 diversi elementi che potrebbero essere considerati bandiere rosse, tutti soggetti a interpretazione.(9)
  • A causa di questi fattori, l’utilità dell’uso delle bandiere rosse è stata messa in discussione.(9) Tuttavia, il clinico deve comunque stabilire se la condizione del paziente è adatta a una gestione conservativa o se è necessario un invio.
  • Nonostante la mancanza di consenso, le bandiere rosse sono ancora considerate l’indicatore clinico più affidabile di una potenziale patologia grave.(9)

Bandiere rosse comuni( modifica | modifica fonte )

  • Età superiore a 50 anni
  • Sintomi progressivi
  • Dolore toracico
  • Storia pregressa di cancro
  • Perdita di peso
  • Abuso di droghe
  • Dolore notturno
  • Stato di malessere sistematico (febbre)
  • Sudorazione notturna(1)

Evidenze per le bandiere rosse( modifica | modifica fonte )

Finucane L. Livello di preoccupazione - un'introduzione alle bandiere rosse nei vetrini per patologie gravi. Plus2020.

È stato dimostrato che alcune bandiere rosse hanno una buona accuratezza. Ad esempio:

  • Trauma recente ed età >50 anni sono associati a fratture vertebrali.(6)
  • Analogamente, una “storia di cancro” e un “forte sospetto clinico” hanno un’evidenza empirica di elevata accuratezza diagnostica per un tumore maligno.(10)

Nel complesso, lo screening delle bandiere rosse per il dolore lombare non viene utilizzato con successo.(7)

  • Le bandiere rosse hanno generalmente una scarsa accuratezza diagnostica(6)
  • Mancanza di consenso nelle linee guida su quali bandiere rosse debbano essere utilizzate(11) o quando i clinici dovrebbero intervenire.(1)

Secondo Cook et al.(7) ci sono quattro ragioni principali per cui lo screening delle bandiere rosse non ha avuto successo:

  • I sintomi da bandiera rossa non escludono una patologia grave alla colonna vertebrale, ma non la identificano nemmeno. I test clinici per le bandiere rosse non hanno un basso rapporto di probabilità negativa, il che significa che non possono “escludere” una bandiera rossa anche quando il test è negativo.(7)
  • Esiste una grande variabilità nella definizione delle bandiere rosse, il che limita la ricerca e il progresso clinico.(7)
  • La maggior parte delle linee guida raccomanda di effettuare lo screening delle bandiere rosse e di incoraggiare chiunque presenti delle bandiere rosse a sottoporsi a esami diagnostici approfonditi,(7) anche se è presente un solo sintomo. Tuttavia, almeno l’80% dei pazienti presenta almeno una bandiera rossa.(1) Inoltre, è importante ricordare che un “vero screening” può avvenire solo in una fase preclinica, quando non ci sono sintomi esterni di una malattia (ossia prima che un fisioterapista vedrebbe un paziente). Pertanto, il nostro “screening” delle bandiere rosse è in realtà una strategia di gestione che non comporta alcuno screening in senso medico.(7)
  • I professionisti clinici non fanno uno screening delle bandiere rosse, ma piuttosto gestiscono le condizioni che vedono. Inoltre, come notano Cook et al., i reperti delle bandiere rosse sono più legati alla prognosi che alla patologia grave (ad esempio frattura, cancro).(7)

Approccio alternativo per la pratica clinica( modifica | fonte edit )

Si raccomanda comunque agli operatori sanitari di utilizzare le bandiere rosse per identificare potenziali patologie gravi.(9)

  • Una recente ricerca si è concentrata sulla creazione di un approccio alternativo allo screening delle bandiere rosse.
  • Un aspetto fondamentale di questa struttura è una maggiore attenzione al contesto della bandiera rossa.
  • L’intera anamnesi del paziente deve essere presa in considerazione e i clinici devono richiedere sufficienti dettagli per comprendere il contesto alla base delle risposte alle domande di screening delle bandiere rosse.(1)

Ad esempio:

  • Storia pregressa di cancro: è importante chiedere quale fosse il cancro originario: mammella, prostata e polmone aumenterebbero l’indice di sospetto di metastasi alla colonna vertebrale.(1)
  • Perdita di peso: una perdita di peso inspiegabile è motivo di preoccupazione (la perdita di peso è prevedibile se il paziente è a dieta, sta facendo più esercizio fisico, ha dolore o sta prendendo alcuni nuovi farmaci che sopprimono l’appetito del paziente).(1)
  • Dolore notturno: molti pazienti con mal di schiena lamentano dolore notturno. È importante saperne di più sulla qualità di questo dolore. Un paziente che riesce a riaddormentarsi non genera lo stesso livello di sospetto di un paziente che non riesce a riaddormentarsi o che deve alzarsi dal letto per sedersi su una sedia per potersi riaddormentare.(1)

La struttura ( modifica | modifica sorgente )

Grado di preoccupazione( modifica | modifica fonte )

Viene considerato il grado di preoccupazione. La struttura incoraggia i clinici a non basarsi semplicemente su una sola bandiera rossa, ma piuttosto a considerare il contesto del paziente e quello della/e bandiera/e rossa/e, comprese la progressione dei sintomi e le co-morbilità.(12)

Decisione(edit | edit source)

Il professionista clinico deve decidere se esiste un grado di preoccupazione. Se non c’è, la gestione può iniziare. Se c’è qualche preoccupazione, il clinico potrebbe prendere in considerazione un trattamento di prova, ma dovrà monitorare il paziente nel tempo e rivedere la gestione se necessario. Le bandiere rosse dovrebbero essere considerate e rivalutate regolarmente. Non è sufficiente considerare le bandiere rosse nella valutazione iniziale.(12)

Se ci sono caratteristiche più preoccupanti, il clinico deve considerarne l’urgenza. Si tratta di un’emergenza medica (ad esempio la cauda equina) che richiede un intervento immediato o di potenziali metastasi, che potrebbero attendere qualche giorno, ma richiedono comunque un rinvio urgente?(12)

Finucane L. Modello decisionale - Introduzione alle bandiere rosse. Plus2020

Percorso(edit | edit source)

Il percorso aiuta i clinici a capire come comportarsi con i pazienti che presentano caratteristiche preoccupanti. Questo percorso è mobile e flessibile: un paziente può passare da un percorso all’altro.(12)

Finucane L. Red flag pathway - un'introduzione alle bandiere rosse nelle diapositive di patologia grave. Plus2020

Sintesi(edit | edit source)

  • È importante considerare la patologia grave come diagnosi differenziale. I professionisti clinici devono considerare come si presenta una bandiera rossa per un particolare paziente. Il contesto è essenziale.
  • Le bandiere rosse dovrebbero essere rivalutate a ogni sessione.
  • È importante identificare il percorso che un paziente dovrebbe seguire, per garantire che riceva le cure appropriate in modo tempestivo.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  2. Melman A, Maher CG, Needs C, Machado GC. Many people admitted to hospital with a provisional diagnosis of nonserious back pain are subsequently found to have serious pathology as the underlying cause. Clin Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1867-71.
  3. Chu EC, Trager RJ. Prevalence of serious pathology among adults with low back pain presenting for chiropractic care: a retrospective chart review of integrated clinics in Hong Kong. Med Sci Monit. 2022 Sep 27;28:e938042.
  4. Maselli F, Palladino M, Barbari V, Storari L, Rossettini G, Testa M. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2022 Apr;44(8):1190-1206.
  5. 5.0 5.1 Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
  6. 6.0 6.1 6.2 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 Cook CE, George S Z, Reiman M P. Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52: 493–496.
  8. Budtz CR, Rønn-Smidt H, Thomsen JNL, Hansen RP, Christiansen DH. Primary care physical therapists’ experiences when screening for serious pathologies among their patients: a qualitative study. Phys Ther. 2022 May 5;102(5):pzac026.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Red flags for the early detection of spinal infection in low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(606).
  10. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  11. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Plus2020.


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