Eziologia, sintomi e classificazioni cliniche dei disturbi temporo-mandibolari

Introduzione(edit | edit source)

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è considerata una delle articolazioni più complesse del corpo. Svolge un ruolo importante nell’occlusione dentale e nel sistema neuromuscolare.⁽¹⁾

È stata classificata sia come articolazione composta che come articolazione doppia. Le articolazioni composte tipicamente sono formate da tre o più ossa, ma l’ATM ha solo due ossa. Al posto di un terzo osso, tra la fossa mandibolare e il condilo c’è un disco articolare (Figura 1).⁽¹⁾⁽²⁾

L’anatomia, la biomeccanica e la fisiologia dell’ATM sono discusse dettagliatamente qui e qui.

Cause del dolore facciale(modifica | fonte edit)

I disturbi temporo-mandibolari (TMD) sono la più comune causa di dolore facciale non dentale. Altre cause di dolore facciale sono:⁽³⁾

• Problemi dentali e orali
• Sinusite mascellare
• Disturbi delle ghiandole salivari
• Dolore neuropatico (regione del nervo trigemino), come:
  • Nevralgia post-erpetica del trigemino
  • Dolore trigeminale post-traumatico / dolore neuropatico trigeminale / odontalgia atipica
  • Sindrome della bocca urente
  • Nevralgia del trigemino e sue varianti, etc.

• Cause vascolari
  • L’arterite a cellule giganti dovrebbe essere considerata nei soggetti di età superiore ai 50 anni che presentano un dolore temporale che imita i disturbi temporo-mandibolari

NB: Il dolore orofacciale cronico può essere bilaterale o unilaterale.⁽³⁾

Il seguente articolo discute dettagliatamente le cause del dolore orofacciale continuo o episodico:

• Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management
• In particolare, la Figura 1 in questo articolo descrive come distinguere le diverse cause di dolore episodico e continuo

Disturbi temporo-mandibolari(modifica | fonte edit)

Laplanche definisce i disturbi temporo-mandibolari come un disturbo muscolare e articolare.⁽⁴⁾ I disturbi temporo-mandibolari comprendono diverse anormalità anatomiche, istologiche e funzionali che interessano le componenti muscolari e/o articolari dell’ATM e presentano caratteristiche cliniche variabili.^(5)(6)(7)

⁽⁸⁾

Epidemiologia(edit | edit source)

Il numero di pazienti che si presentano nelle cliniche fisioterapiche con dolore all’ATM è in aumento.⁽⁹⁾ La ricerca suggerisce che circa la metà della popolazione presenta almeno un segno di disturbi temporo-mandibolari.⁽¹⁰⁾

• I soggetti di età compresa tra i 20 e i 40 anni riferiscono più frequentemente di avere disturbi temporo-mandibolari⁽¹⁾
• Le donne hanno più probabilità di avere disturbi temporo-mandibolari rispetto agli uomini (con un rapporto di circa 3:1)⁽⁹⁾

Sebbene si sappia che il numero di casi è in aumento, la prevalenza riportata dei disturbi temporo-mandibolari varia notevolmente nella letteratura. Questa variazione è probabilmente dovuta a differenze in:⁽¹⁾

• Metodi di raccolta dei dati
• Terminologia descrittiva
• Metodi analitici
• Fattori individuali

Una revisione di Manfredini e colleghi⁽¹¹⁾ ha riscontrato che:

• il 45% dei pazienti con disturbi temporo-mandibolari ha dolore muscolare
• il 41% ha una dislocazione del disco
• il 34% ha dolore articolare

Nella popolazione generale:⁽¹¹⁾

• il 9,7% degli individui aveva dolore muscolare associato a disturbi temporo-mandibolari
• l’11,4% aveva una dislocazione del disco
• il 2,6% aveva disturbi articolari

il 35% degli individui potrebbe avere un disturbo temporo-mandibolare asintomatico⁽¹⁾ e fino al 75% della popolazione adulta potrebbe avere dolore all’ATM.⁽⁹⁾ Tuttavia, è stato stimato che solo il 3,6-7,0% delle persone con disturbi temporo-mandibolari richiederà un trattamento.⁽¹⁾ Le persone sono più propense a ricercare un trattamento per il dolore (90%) e per i fenomeni acustici (65%).⁽⁹⁾

Sintomi(edit | edit source)

I seguenti sintomi sono associati ai disturbi temporo-mandibolari:⁽¹⁾

• Dolore (il sintomo emergente più comune)⁽¹²⁾
  • Solitamente nell’area preauricolare e/o nei muscoli masticatori
• Range di movimento mandibolare limitato⁽¹²⁾
• Presenza di rumori dell’ATM, come schiocco, scatto, stridore o crepitio⁽¹²⁾
• Mal d’orecchio, mal di testa, dolore al complesso mascella-mandibola e dolore facciale
• Ipertrofia non dolorosa dei muscoli masticatori
• Usura occlusale anormale che è associata alla parafunzione orale (potrebbe essere legata al digrignamento dei denti e alla mascella serrata)

È stato inoltre riscontrato che l’87% dei pazienti ha sintomi otologici (cioè sintomi legati all’orecchio), tra cui:⁽¹³⁾

• Acufene
• Sordità
• Capogiri
• Mancanza di equilibrio
• Pienezza dell’orecchio

⁽¹⁴⁾

Dislocazione interna dell’articolazione temporo-mandibolare(modifica | fonte edit)

Uno dei disturbi intracapsulari più comuni associati all’ATM si verifica quando il disco articolare è posizionato anteriormente nell’articolazione (cioè sublussazione/dislocazione anteriore):^(15)(16)

• Nei casi più gravi, il range di movimento potrebbe essere limitato dalla lussazione del disco o del condilo, che provoca un blocco (che potrebbe essere doloroso o meno)
• Quando si verifica il blocco, l’articolazione non è più in grado di funzionare secondo le “regole” di un’articolazione sinoviale, ovvero senza dolore, senza attrito e con un buon range di movimento
  • Lo scatto associato ad un disturbo temporo-mandibolare indica che l’articolazione non è senza attrito⁽¹⁵⁾

La dislocazione anteriore del disco potrebbe essere causata da una perdita della normale artrocinematica (cioè dello schema di movimento articolare). In un’articolazione normale, durante l’apertura della bocca si verifica quanto segue:⁽¹⁵⁾

• Rotazione durante il range di movimento iniziale o intermedio
  • Questa rotazione si verifica in corrispondenza della superficie del condilo, della superficie inferiore dell’articolazione e della superficie articolare inferiore del disco
• Per ottenere un range di movimento funzionale (cioè da 35 a 40 mm) e un’apertura efficace della bocca, la rotazione è seguita da un breve scorrimento traslatorio anteriore (tra la superficie articolare superiore del disco e l’eminenza articolare)
  • Se questa sequenza di movimenti viene alterata e si verifica un ampio scorrimento traslatorio anteriore della mandibola, il tessuto connettivo posteriore al disco tende ad allungarsi eccessivamente.

NB: Il tessuto connettivo solitamente permette al disco di tornare nella sua posizione originale. Tuttavia, se il tessuto connettivo rimane allungato, cederà gradualmente e non sarà più in grado di tornare alla sua lunghezza normale. Questo potrebbe accadere quando un range di movimento estremo sottopone i legamenti o la capsula articolare ad una sollecitazione eccessiva.⁽⁵⁾

Sebbene il tessuto connettivo sia principalmente non elastico, ha la capacità di “cedere” grazie alla sua forma ondulata – questo “cedere” assomiglia all’elasticità. Il tempo necessario affinché il tessuto perda definitivamente la sua “elasticità” non è stato documentato. Tuttavia, quando l’elasticità si riduce nell’ATM, il disco inizia ad assumere una posizione anteriore.⁽⁵⁾

Questa posizione porta a continui microtraumi e, nel tempo, l’articolazione diventa instabile o ipermobile. I pazienti potrebbero avvertire segni clinici come scatti o altri suoni articolari. Il blocco si verifica quando il disco alla fine adotta una posizione di lussazione anteriore completa (cioè una “articolazione bloccata”).⁽⁵⁾

Quando un disco assume questa posizione, è necessario il trattamento per ripristinare la normale relazione funzionale tra condilo, disco ed eminenza articolare.⁽¹⁵⁾

⁽¹⁷⁾

Cause dei disturbi temporo-mandibolari(modifica | fonte edit)

L’eziologia dei disturbi temporo-mandibolari è stata discussa nella ricerca per diversi anni.⁽¹⁰⁾ Navrátil e colleghi⁽⁹⁾ propongono una teoria multifattoriale per spiegare le cause dei disturbi temporo-mandibolari. Queste cause possono essere suddivise nei seguenti gruppi:⁽⁵⁾⁽⁹⁾

• Malattie infiammatorie
• Malattia degenerativa della cartilagine articolare
• Cambiamenti nella posizione del disco articolare (ad esempio, lussazione)
• Area extra-capsulare influenzata dalle strutture extra-articolari, insieme ai muscoli masticatori e ai legamenti
• Disturbi del movimento come l’ipermobilità (si veda sotto)
• Cambiamenti nella colonna vertebrale cervicale associati allo spasmo muscolare cervicale
• Incidenti e/o lesioni

Un’articolazione potrebbe diventare sovraccaricata per una serie di motivi, tra cui:⁽⁵⁾

• Denti mancanti
• Limiti articolatori
• Protesi di dimensioni inadeguate
• Difetti della bocca

Chang e colleghi propongono le seguenti cause di dislocazione interna dell’ATM:⁽¹⁾

• Trauma diretto
• Microtrauma
• Relazione occlusale
• Dislocazione della matrice extracellulare dell’ATM
• Liquido sinoviale

Relazione tra malocclusione, sindrome da ipermobilità articolare benigna, posizione del condilo e sintomi dell’ATM(modifica | fonte edit)

Barrera-Mora⁽¹⁸⁾ hanno esaminato l’associazione tra disturbi temporo-mandibolari, malocclusione, sindrome da ipermobilità articolare benigna (BJHS) e posizione condilare iniziale. Hanno riscontrato che:^(18)(19)

• Non esiste una posizione iniziale “ben definita” per il condilo negli schemi di occlusione formale o di malocclusione
• Non esiste una relazione statisticamente significativa tra sindrome da ipermobilità articolare benigna, grado di dislocazione condilare o disturbi temporo-mandibolari
• Tuttavia, esiste una relazione tra gli schemi di malocclusione (in particolare la malocclusione di seconda classe e il morso aperto)
• Il morso incrociato anteriore potrebbe essere un fattore di rischio per i sintomi dell’ATM

Ipermobilità nelle donne in gravidanza(modifica | fonte edit)

Silveira e colleghi⁽²⁰⁾ hanno studiato un potenziale legame tra ipermobilità sistemica e ipermobilità dell’ATM durante la gravidanza. Hanno scoperto che, mentre le donne in gravidanza avevano un’alta incidenza di ipermobilità sistemica, questa non era associata all’ipermobilità mandibolare e ai disturbi temporo-mandibolari. Tuttavia, la maggior parte delle donne incinte sperimenta cambiamenti posturali (ad esempio, sporgenza della testa, postura anteriore) a partire dal primo trimestre. Questi cambiamenti possono influenzare il loro centro di gravità e potrebbero aumentare la loro predisposizione ai disturbi temporo-mandibolari durante la gravidanza.⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Classificazione dei disturbi temporo-mandibolari(modifica | fonte edit)

I disturbi temporo-mandibolari possono essere classificati in disturbi articolari e non articolari.⁽²²⁾

I disturbi articolari includono:

• Osteoartrosi
• Trauma
• Artrite infettiva
• Interventi chirurgici precedenti (iatrogeni)
• Gotta / pseudogotta (artropatie da cristalli)
• Artrite reumatoide (AR) / AR giovanile
• Artrite psoriasica
• Spondiloartrite assiale (nota anche come spondilite anchilosante)

I disturbi articolari vengono solitamente classificati utilizzando la classificazione in stadi di Wilkes per la dislocazione interna dell’ATM:⁽²²⁾

• Stadio iniziale
• Stadio iniziale/intermedio
• Stadio intermedio
• Stadio intermedio/tardivo
• Stadio tardivo

La classificazione completa è disponibile qui: Epidemiology, diagnosis, and treatment of temporomandibular disorders (si veda Box 1)

I disturbi non articolari includono:⁽²²⁾

• Dolore miofasciale
• Stiramento muscolare acuto
• Spasmo muscolare
• Fibromialgia
• Condizioni di dolore cronico
• Distrofia miotonica

Classificazioni diagnostiche(modifica | modifica fonte)

Nel 1992 sono stati sviluppati i criteri diagnostici di ricerca per i disturbi temporo-mandibolari (RDC/TMD). Questi sono stati successivamente aggiornati nel 2010.⁽²³⁾ Sebbene questi criteri presentino una serie di vantaggi, Shaffer e colleghi⁽²³⁾ identificano i seguenti limiti:

• Molti pazienti hanno una presentazione clinica complessa e non rientrano in un’unica categoria
• La colonna vertebrale cervicale e la scienza del dolore non sono considerate

Pertanto, è fondamentale raccogliere un’anamnesi completa e condurre una valutazione approfondita per diagnosticare i disturbi temporo-mandibolari.⁽²³⁾ Si prega di cliccare qui per la sintesi di Shaffer e colleghi⁽²³⁾ sulla classificazione e sugli schemi clinici dei disturbi temporo-mandibolari primari ricorrenti.

Trattamenti per i disturbi temporo-mandibolari(modifica | fonte edit)

Un trattamento efficace dei disturbi temporo-mandibolari richiede un’assistenza fisioterapica completa, basata sulla fisioterapia e sulla terapia manuale, oltre che sull’educazione.⁽⁹⁾ Il trattamento della dislocazione interna e dell’osteoartrosi dell’ATM può essere suddiviso in tre grandi categorie:⁽²²⁾

1. Non invasivo
2. Minimamente invasivo
3. Invasivo

Liu e Steinkeler⁽²²⁾ suggeriscono che per un trattamento efficace è necessario un approccio multidisciplinare. Inoltre, il trattamento dovrebbe essere portato avanti solo se le modalità più conservative falliscono – in altre parole, gli interventi dovrebbero concentrarsi prima di tutto sulle opzioni meno invasive/più reversibili.

Gli obiettivi finali del trattamento sono:⁽²²⁾

• Ridurre il dolore articolare
• Migliorare la funzione e l’apertura della bocca
• Prevenire ulteriori danni articolari
• Migliorare la qualità della vita e ridurre le comorbidità

Citazioni(edit | edit source)