Le coude du sportif – Raisonnement clinique et diagnostic différentiel

Introduction(edit | edit source)

Le coude est une articulation complexe dont la stabilité est assurée par des contraintes osseuses et tissulaires. L’instabilité relative du coude le rend vulnérable aux blessures, souvent causées par le sport, ⁽¹⁾ et ces blessures impliquent souvent plusieurs des structures liées à l’articulation. ⁽²⁾ Outre l’anamnèse, le raisonnement clinique et l’examen physique sont essentiels pour poser un diagnostic.

Anatomie du coude (edit | edit source)

La partie distale de l’humérus rencontre les parties proximales du radius et de l’ulna pour former l’articulation du coude. Elle est connue comme une articulation à charnière et à pivot car elle peut se fléchir et s’étendre comme une articulation charnière (ginglyme), ainsi que pivoter autour d’un axe en pronation et supination (articulation trochléenne). Il s’agit d’une articulation extrêmement congruente et stable. ^{(3) (4)} La stabilité du coude est assurée par l’anatomie osseuse, la structure capsuloligamentaire et les éléments musculotendineux qui traversent le coude. ⁽⁵⁾

Articulations(edit | edit source)

L’humérus, le radius et l’ulna s’articulent pour former les trois articulations du coude. ⁽²⁾ Le tableau 1 donne un aperçu anatomique du coude. Pour des informations plus détaillées sur les articulations spécifiques du coude, lire : L’anatomie complexe du coude – Les articulations

Tableau 1 : Vue d’ensemble de l’anatomie du coude ⁽⁶⁾

	Articulation huméro-ulnaire	Articulation huméroradiale	Articulation radio-ulnaire proximale
Normes d’amplitude articulaire active	Flexion 140°; Extension 0 – 10°	Flexion 140°; Extension 0 – 10°	Pronation 80 -90°; Supination 80 -90°
Patron capsulaire	Flexion et extension	Flexion et extension	Limitations égales de la supination et de la pronation
Ligaments	Ligament collatéral ulnaire (LCU – faisceau oblique antérieur ; faisceau oblique postérieur ; faisceau intermédiaire ; ligament transverse); ligament collatéral ulnaire latéral (LUCL)	Ligament collatéral radial (LCR)	Ligament annulaire; Ligament carré; Corde oblique de la membrane interosseuse; Membrane interosseuse

Ligaments et capsule (edit | edit source)

Le complexe du ligament collatéral ulnaire (CLCU) est le stabilisateur le plus important du coude et il assure la stabilité en valgus et en postéromédial. Il comprend un faisceau antérieur et postérieur et un ligament transverse de soutien (ligament de Cooper). Le faisceau antérieur est plus tendu en extension et se relâche en flexion, tandis que le faisceau postérieur se tend en flexion et se relâche en extension. Ainsi, le faisceau antérieur est plus vulnérable aux stress en valgus lors de l’extension du coude, et le faisceau postérieur du ligament collatéral ulnaire est plus vulnérable aux stress en valgus lors de la flexion du coude.⁽⁷⁾

Le complexe du ligament collatéral radial (CLCR) est le principal stabilisateur contre les stress en varus et en rotation externe. Il est formé par le ligament collatéral ulnaire latéral, le ligament collatéral radial et le ligament annulaire.

La capsule articulaire entoure les trois articulations du coude. Il y a un épaississement médial et latéral de la capsule articulaire qui se mêle respectivement au CLCU et au CLCR, ce qui contribue à la stabilité du coude.⁽⁸⁾

Pour plus d’informations, lire : L’anatomie complexe du coude – Ligaments et capsule

Muscles(edit | edit source)

Synergie musculaire du coude
Flexion	Fléchisseurs primaires : Muscle biceps brachial Muscle brachial Muscle brachioradial Fléchisseurs secondaires : Muscle rond pronateur Muscle long extenseur radial du carpe Muscle fléchisseur radial du carpe (à des angles de 50 degrés ou plus du coude)
Extension	Extensateurs primaires : Triceps Muscle anconé Extenseurs secondaires : Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Muscle fléchisseur ulnaire du carpe
Pronation	Muscle rond pronateur Muscle carré pronateur
Supination	Principalement le muscle biceps brachial Assistance du muscle supinateur Dans une moindre mesure, extenseurs des doigts et du poignet

Diagnostic différentiel (edit | edit source)

Il faut prendre en compte à la fois la forme (structures) et la fonction dans le diagnostic différentiel au coude.⁽⁹⁾

Forme(edit | edit source)

• Radiculopathie cervicale (douleur référée) ⁽¹⁰⁾
• Affections systémiques (par exemple, polyarthrite rhumatoïde) ⁽¹¹⁾
• Partie antérieure du coude :
  • Élongation, rupture ou tendinopathie du biceps ⁽¹²⁾
  • Myosite ossifiante du muscle brachioradial ⁽¹³⁾
  • Ostéochondrite disséquante (trochlée) ⁽¹⁴⁾

• Partie postérieure du coude :
  • Élongation, rupture ou tendinopathie du triceps ⁽¹⁵⁾
  • Bursite olécranienne ⁽¹⁶⁾
  • Ostéochondrite disséquante (olécrane) ⁽¹⁴⁾
  • Éperons olécraniens/souris articulaires ⁽¹⁷⁾

• Partie radiale du coude :
  • Franges synoviales ⁽¹⁸⁾
  • Épicondylalgie latérale (atteinte du muscle court extenseur radial du carpe)
  • Ostéochondrite disséquante (radiocapitellaire) ⁽¹⁴⁾
  • Instabilité rotatoire postéro-latérale – ligament collatéral radial combiné au ligament collatéral ulnaire latéral ^{(19) (20)}
  • Compression nerveuse : nerf interosseux postérieur (syndrome du tunnel radial)⁽²¹⁾

• Partie ulnaire du coude :
  • Épicondylalgie médiale (« Golfer’s Elbow ») ⁽²²⁾
  • Compression du nerf ulnaire ⁽²³⁾
  • Les luxations peuvent provoquer des lésions du nerf ulnaire

• Fracture

Il est évident qu’il existe un grand nombre d’affections liées à la forme qui doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel des douleurs au coude. Il peut donc être utile de faire la distinction entre les mécanismes traumatiques et non traumatiques.⁽⁹⁾

Tableau 1 : Affections du coude du sportif et sports dans lesquels elles peuvent le plus souvent se produire

Diagnostic	Sports dans lesquels ces blessures sont fréquentes
Rupture du tendon du biceps	Entraînement musculaire ; haltérophilie (24)
Tendinopathie latérale du coude	Sports associés à des activités répétées de préhension et/ou d’extension du poignet, tels que le tennis, le squash et le badminton (5)
Tendinopathie des fléchisseurs/pronateurs (« golfer’s elbow »)	Golf et chez les joueurs de tennis qui utilisent beaucoup de topspin sur leur coup droit
Entorse du ligament collatéral ulnaire	Sports de lancer tels que le baseball, le javelot, le water-polo, le handball et le criquet (5)
Compression du nerf ulnaire	Sports de lancer (5)
Bursite olécranienne	Athlètes tombant sur la face postérieure de leur coude sur des surfaces dures dans des sports tels que le football (gardiens de but) et le basket-ball (5)
Luxation postérieure	Sports de contact ou chute d’une hauteur telle que le saut à la perche (5)

Fonction(edit | edit source)

Bien que la forme (les structures) puisse être compromise chez les athlètes souffrant de blessures au coude, ces personnes présentent souvent un niveau élevé de fonction de la région blessée. Dans le cadre du diagnostic différentiel, il est essentiel non seulement d’identifier les structures impliquées, mais aussi d’avoir une vision claire de la fonction (c’est-à-dire ce que l’athlète peut faire, le comportement de la douleur au fil du temps, les lésions traumatiques ou non traumatiques, et l’urgence ou la non-urgence par rapport à la prise en charge chirurgicale).⁽⁹⁾

Les facteurs pertinents pour la fonction comprennent :

• Chaîne cinétique
  • Il est important de connaître et de comprendre la chaîne cinétique et la manière dont les différents composants peuvent être affectés. Par exemple, lorsqu’un boxeur donne un coup de poing avec son bras avant, la force vient des pieds jusqu’à la hanche Environ 50 % de la force provient des jambes, 30 % du tronc et 20 % du membre supérieur.
  • Il faut garder à l’esprit que ces pourcentages peuvent être différents selon les athlètes (par exemple, les athlètes en fauteuil roulant et les nageurs).
  • L’essentiel est de reconnaître et de comprendre la responsabilité de l’ensemble du corps vis-à-vis d’une blessure, d’une pathologie ou d’un dysfonctionnement.⁽⁹⁾

• Tests de force
  • Tests isométriques
    • La résistance évaluée manuellement par l’évaluateur à différents angles du mouvement donne des informations sur la qualité de la force.
    • Les tests isométriques effectués à différents angles de la zone des mouvements, à l’aide d’un dynamomètre manuel, fournissent des informations quantitatives sur la force.
  • Tests isocinétiques
    • Test de la force sur toute l’amplitude du mouvement
  • Tests de force en cas de tendinopathie latérale du coude (« tennis elbow »)
    • Dorf et al.⁽²⁵⁾ ont étudié l’effet de la position du coude sur la force de préhension dans l’évaluation de l’épicondylite latérale. Ils ont constaté qu’il n’y avait pas de différence dans la force de préhension en flexion et en extension du coude, du côté du membre sain. La force de préhension était 29 % plus élevée en flexion du coude qu’en extension pour ce qui était du membre affecté. Lorsque l’on compare le membre sain au membre affecté, l’extension du coude du membre affecté est 50 % plus faible que celle du membre sain. En flexion du coude, le membre affecté était 31 % plus faible que le membre sain. Ceci est significatif, particulièrement en ce qui concerne l’avantage mécanique que procure l’extension du coude dans la force de préhension de la main. L’utilisation de tests de force chez les personnes souffrant de tendinopathie latérale du coude permettra une meilleure objectivité.⁽²⁵⁾

• Amplitude articulaire
  

  Amplitude articulaire du coude mesurée à l’aide d’un téléphone intelligent

  • Mouvements au niveau du coude à prendre en compte et à mesurer :
    • Flexion et extension
    • Pronation et supination
  • Des applications pour téléphones intelligents sont disponibles pour aider les cliniciens à mesurer l’amplitude articulaire du coude.⁽²⁶⁾
  • Mesure de la flexion et de l’extension avec une application d’inclinomètre avec un téléphone intelligent
    • Le patient pose son bras à plat sur la table, de manière à ce que l’humérus soit parallèle au plan horizontal. L’avant-bras est en position neutre. L’inclinomètre est réglé à zéro sur la table. Le patient fléchit le coude au maximum. Le téléphone intelligent est placé parallèlement à l’avant-bras et la valeur peut être lue.⁽²⁶⁾
    • Pour l’extension du coude, le téléphone intelligent est aligné sur l’avant-bras en extension maximale.⁽²⁶⁾

• SFM
  • Du point de vue de la thérapie manuelle (surtout lorsque l’amplitude articulaire est similaire), il est conseillé de prendre en compte la sensation de fin de mouvement des articulations du coude. Il faut tenir compte du type de sensation de fin de mouvement, ainsi que de la réaction de l’athlète à ce type de provocation.⁽⁹⁾

Investigations particulières (edit | edit source)

• Échographie musculosquelettique
  • Peut aider à la prise en charge des cas réfractaires d’épicondylalgie latérale en précisant l’étendue de la déchirure du tendon et en identifiant la présence d’une lésion concomitante du LCR.⁽²⁷⁾
• IRM
• Injection (lignocaïne ou marcaïne) ⁽²⁸⁾

Tests cliniques (edit | edit source)

• Épicondylalgie latérale
  • Test de force du majeur/test de Maudsley
  • Test de Mill
  • Test de Cozen
  • « Chairlift test »
  • « Polk’s test » pour la partie latérale du coude
  • Test de force de préhension

• Insuffisance du complexe ligamentaire collatéral ulnaire
  • Stress en valgus en mouvement
  • Test de stress en valgus
  • « Milking maneuver »

• Instabilité rotatoire postéro-latérale
  • Test de « Table-top relocation » (recentrage)
  • Test « stand-up »/ test « chair push-up »
  • Test « push-up »
  • Test de pivot-shift latéral

• Rupture complète du biceps distal
  • Test du crochet (« hook test »)
  • Test de pronation passive de l’avant-bras
  • Test de supination-pronation
  • Test de compression du biceps
  • « Biceps crease interval » (ICB, longueur du creux du biceps)
  • « Bicipital aponeurosis (BA) flex test » (test de flexion de l’aponévrose bicipitale)

• Rupture complète du triceps distal
  • Test de compression du triceps

• Conflit postéromédial
  • Test « Arm bar »
  • Test de surcharge en valgus/test d’approximation postéromédiale

• Épicondylalgie médiale
  • Test de l’épicondylite médiane/ test du « Golfer’s elbow »
  • « Polk’s test » pour la partie médiale du coude

Quel que soit le test clinique effectué, il faut toujours tenir compte de la quantité de stress appliquée à la structure et de leur sécurité.⁽⁹⁾

Articulations radio-ulnaire proximale et rticulation huméroradiale dans l’épicondylalgie latérale (edit | edit source)

Il est important de prendre en compte les articulations radio-ulnaire proximale (ARUP) et huméroradiale (HR) en relation avec l’épicondylalgie latérale. En prenant notamment en considération les éléments suivants :

• Le muscle court extenseur radial carpe (CERC) débute sur l’épicondyle latéral et le ligament annulaire.

• Le ligament collatéral radial a également son origine sur l’épicondyle latéral et s’insère dans sur le ligament annulaire.
• Les relations étroites entre le CERC et le LCR sont évidentes dans :
  • les blessures concomitantes
  • L’instabilité potentielle de cette région peut provoquer une épicondylalgie latérale (« tennis elbow »).

Par conséquent, une bonne compréhension de la relation étroite entre le muscle CERC et le LCR, ainsi que de la mobilité de l’articulation articulation huméroradiale, aura un impact sur la prise en charge de l’épicondylalgie latérale (« tennis elbow »). En outre, il faut tenir compte des positions de repos et de congruence des articulations du coude pour éviter toute confusion lors de la palpation ou de la mobilisation de ces articulations.

ARUP et articulation HR dans l’épicondylalgie latérale

Articulations	Position de repos	Position de congruence
ARUP	Flexion (70°); supination (5°)	Extension; supination
HR	Extension; supination complète	Flexion (70°); supination (5°)

Épicondylalgie médiale et muscle rond pronateur (edit | edit source)

• L’hypertrophie du muscle rond pronateur peut entraîner des symptômes dans la région de l’épicondyle médial du coude.
• Le syndrome du muscle rond pronateur – c’est-à-dire que le nerf médian est coincé entre les deux chefs du muscle rond pronateur – entraîne principalement des symptômes distaux plutôt que locaux.

Conclusion(edit | edit source)

Lignes directrices générales à prendre en compte : ⁽⁹⁾

• Diagnostic
  • Tenir compte de la nature traumatique ou non traumatique d’une lésion
  • Structure (forme) concernée

• Pronostic = fonction
  • Que peut faire l’athlète et que ne peut-il pas faire ?
  • Force
  • Amplitude articulaire
  • Sensation de fin de mouvement

• En cas de lésions non traumatiques, il convient de prendre en compte les contributions de l’épaule et de l’avant-bras, ainsi que de la main et du poignet à la lésion.

• Pour l’épicondylalgie latérale et l’épicondylalgie médiale, il convient de prendre en compte les structures environnantes qui pourraient également être impliquées.

• Le coude peut être un vrai casse-tête – en cas de doute, il faut demander un deuxième avis !

Références(edit | edit source)