Les lombalgies constituent la principale cause d’invalidité dans la plupart des pays,(1) avec une prévalence ponctuelle de 11,9 %.(2) Le nombre d’années vécues avec un handicap dû à la lombalgie ne cesse d’augmenter, et le fardeau socio-économique de la lombalgie est élevé.(3) Environ la moitié des personnes souffrant de lombalgie consultent un professionnel de santé,(4) et on estime qu’environ 60 % des patients consultant un médecin généraliste se plaignent de lombalgie.(5) Il est donc important que les professionnels de la rééducation aient une compréhension approfondie de l’évaluation du rachis lombaire. Cette page présente une vue d’ensemble de cette évaluation et contient des liens pour plus d’informations.
Lors de l’évaluation des patients souffrant de lombalgie, l’âge peut nous aider à formuler des diagnostics hypothétiques sur la cause patho-anatomique potentielle de la douleur : (6)
Le moyen mnémotechnique L-M-N-O-P-Q-R-S-T est utilisé pour couvrir les principaux éléments d’informations à recueillir lors de l’anamnèse du patient.
« L » : « Location of symptoms and level of functional impairments » (localisation des symptômes et importance des limitations fonctionnelles)
On veut connaître la localisation exacte de la douleur – est-elle diffuse ou localisée ? Est-ce qu’elle irradie ou se déplace ? Il est important de remplir un dossier corporel afin de déterminer précisément les zones du corps où le patient présente des symptômes et celles où il n’en présente PAS.(7)
« M »: « Medical factors (medication) and mechanism of injury » (facteurs médicaux (médicaments) et mécanisme de la blessure)
On doit savoir quels médicaments le patient prend (y compris ceux prescrits par des médecins ou d’autres prestataires de soins de santé ou des suppléments) et quelles sont les comorbidités dont il souffre.
On veut aussi déterminer quand et comment la blessure s’est produite. En cas de lombalgie, il faut considérer les questions suivantes :
Signaux d’alarme (« red flags ») : douleur intense d’apparition soudaine sans incident ni accident ET symptômes neurologiques consécutifs à un traumatisme
« N »: « Neurologic symptoms » (symptômes neurologiques)
Les symptômes neurologiques comprennent des engourdissements, des picotements, des brûlures et des douleurs de type choc électrique. Lorsque des symptômes neurologiques sont présents, il faut déterminer s’ils sont constants ou intermittents et s’ils suivent la région d’un dermatome ou d’un nerf périphérique. Il convient également de vérifier si les symptômes sont liés à la position du dos du patient (c’est-à-dire que certaines activités aggravent certains symptômes).
Les symptômes subjectifs de signaux d’alarme liés à la queue de cheval sont la perte de sensation dans la région du périnée (anesthésie en selle), la rétention urinaire, l’incontinence par trop-plein et l’incontinence fécale.(8)
« O » : « Occupation, including limitations » (occupation, y compris les limitations)
Est-ce qu’il y a des facteurs liés au travail ou aux activités qui sont importants ?
P : symptômes palliatifs et symptômes provocateurs
Il faut demander au patient ce qui soulage ou aggrave ses symptômes. Il est important de demander combien de temps il faut pour que les symptômes s’apaisent une fois qu’ils sont augmentés.
Signaux d’alarme : symptômes constants et incessants
« Q » : « Quality of symptoms » (Caractéristiques des symptômes)
Pour le rachis lombaire, il faut vérifier s’il y a des engourdissements, des picotements, des sensations inhabituelles (par exemple, des fourmis qui rampent sur la peau), etc.
« R » : « Radiation of symptoms » (irradiation des symptômes)
Les questions à poser en cas de symptômes qui irradient sont les suivantes :
Signaux d’alarme : symptômes irradiant dans plusieurs dermatomes (en excluant d’abord les distributions de nerfs périphériques).
« S » : « Severity of symptoms » (gravité des symptômes)
Il peut être utile d’utiliser des échelles telles que l’Échelle visuelle analogique ou l’Échelle numérique d’évaluation de la douleur, mais il faut également tenir compte de la manière dont les symptômes affectent les fonctions et les activités.
Signaux d’alarme : apparition soudaine d’une douleur intense sans incident ni accident.
« T » : « Timing of symptoms » (horaire des symptômes)
Il faut tenir compte de la séquence des symptômes et de leur progression tout au long de la journée.
Signaux d’alarme : douleur qui interrompt le sommeil ou qui est pire la nuit (sans être liée à la position de sommeil) OU douleur constante.
Malgré l’absence de consensus, les signaux d’alerte (« red flags ») sont toujours considérés comme l’indicateur clinique le plus fiable d’une pathologie potentiellement grave.(9) Au niveau du rachis lombaire, nous utilisons les signaux d’alerte (« red flags ») pour aider à détecter des pathologies telles que les fractures, les infections et le cancer. Les signaux d’alerte courants au niveau du dos sont les suivants :
On peut commencer à observer un patient dès qu’on le voit pour la première fois dans la salle d’attente ou dans la salle de traitement. Il faut considérer les éléments suivants :
On veut évaluer la posture en position assise et en position debout. L’évaluation posturale complète est détaillée ici. En ce qui concerne plus particulièrement le rachis lombaire, vous examinerez les éléments suivants :(10)
Les autres éléments à évaluer dans le cadre d’une évaluation posturale complète sont les suivants : (10)
Pour en savoir plus, consulter : Posture et Dépistage dans le sport : Évaluation de la posture.
Il est nécessaire de déterminer s’il y a des troubles neurologiques, tels que le pied tombant, l’ataxie, l’absence de transfert de poids ou le fait de pencher d’un côté.
Une évaluation complète de la marche est discutée ici. Lors d’une évaluation de la marche, vous pouvez examiner des variables temporelles, telles que la durée de la foulée et la durée du pas, ainsi que des variables de distance, telles que la longueur de la foulée, la longueur du pas et la largeur du pas.(11) Les autres variables sont la cadence et la vitesse de marche.(12)
Lors d’un dépistage fonctionnel, il est utile d’évaluer :
Il faudra d’abord déterminer si ces tests sont appropriés pour le patient (tenir compte de l’irritabilité, des troubles de l’équilibre).
Le dépistage neurologique complet est détaillé ici, mais il comprend l’évaluation des myotomes, des dermatomes et des réflexes et des tests neurodynamiques.
Les myotomes représentent un groupe de muscles innervés par une seule racine nerveuse. On évalue les myotomes à l’aide d’un bilan musculaire manuel, qui consiste en une contraction isométrique soutenue d’un groupe spécifique de muscles (voir tableau 1). (13)
| Racine nerveuse | Mouvement du membre inférieur |
|---|---|
| L2 | Flexion de la hanche |
| L3 | Extension du genou |
| L4 | Flexion dorsale de la cheville |
| L5 | Extension du gros orteil |
| S1 | Flexion plantaire de la cheville |
| S2 | Flexion du genou |
L’évaluation des myotomes peut être complétée par une évaluation fonctionnelle. Les tests de force fonctionnelle pertinents comprennent :
Le toucher léger est généralement utilisé pour les tests sensitifs. On peut utiliser le bout des doigts ou un coton-tige pour toucher légèrement la région d’un dermatome. Il est important d’évaluer chaque côté et de comparer si la sensation est la même. Il existe un certain nombre de cartes de dermatomes. Cependant, ces cartes varient considérablement, et même d’une personne à l’autre, il existe souvent des chevauchements entre les dermatomes.(14) Par souci de cohérence, veillez à utiliser la même carte pour chaque patient.(13) Veuillez vous reporter au tableau 2 pour consulter la liste des dermatomes des membres inférieurs.
| Dermatome | Région |
|---|---|
| L1 | Grand trochanter |
| L2 | Face antérieure de la cuisse jusqu’au genou |
| L3 | Face antérieure de la cuisse et du genou, face médiale de la jambe |
| L4 | Face latérale de la cuisse, facemédiale de la jambe, dorsal du pied, hallux |
| L5 | Face postérieure et latérale de la cuisse, face latérale de la jambe, dorsal du pied, moitié médiale de la plante du pied, 1er aux 3e orteils |
| S1 | Face postérieure de la cuisse |
Un réflexe se produit automatiquement, sans réflexion consciente. Il s’agit du mouvement involontaire d’un organe ou d’une partie du corps en réponse à un stimulus (15) (par exemple, une réflexe ostéotendineux lorsqu’évalué à l’aide d’un marteau réflexe).
Pour les patients souffrant de lombalgie, les réflexes rotuliens et achilléens sont le plus souvent évalués.
| Réflexe | Innervation | Innervation segmentaire | Zone à tester | Réponse attendue |
|---|---|---|---|---|
| Rotulien | Nerf fémoral | L2-L4 | Tendon patellaire | Coup de pied / extension du genou |
| Région du tendon d’Achille | Nerf tibial | S1-2 | Tendon d’Achille | Flexion plantaire |
Le tableau 4 présente en détail les réflexes pathologiques pouvant être pris en compte dans le cadre d’un examen du rachis lombaire.
| Réflexe | Description de l’action | Réponse anormale |
|---|---|---|
| Babinski Sign | Frotter la surface plantaire du pied, en partant du talon jusqu’au gros orteil, en commençant par le côté latéral et en traversant vers le côté médial au niveau de l’avant-pied. | Extension de l’hallux et écartement des autres orteils. |
| Clonus | Flexion dorsale forcée et rapide de la cheville tout en soutenant la jambe au niveau du creux poplité. | Plus de trois battements involontaires ou une flexion et une extension rapides et continues du pied. |
| Oppenheim Test | Le patient est placé en position assise ou couchée, et l’examinateur saisit le bas de la jambe d’une main. À l’aide de l’extrémité opposée d’un marteau à réflexes ou de l’ongle du pouce, l’examinateur passe rapidement le point de stimulation le long de la crête du tibia du patient dans un mouvement vers le bas. | Extension de l’hallux et écartement des autres orteils. |
Les tests neurodynamiques sont souvent utilisés chez les patients soupçonnés de souffrir de neuropathies de compression. Les examens suivants sont utilisés pour l’évaluation du rachis lombaire :
Rapports de vraisemblance
Lauder et al.(19) ont étudié les rapports de vraisemblance pour un groupe de quatre tests anormaux en tant que facteur prédictif de radiculopathie lombosacrée : altération des réflexes, faiblesse, altération sensitive et signe de Lasègue positif. Ils ont constaté ce qui suit :
En position debout, la palpation permet de vérifier l’alignement des apophyses épineuses, à la recherche d’une scoliose ou d’un glissement vertébral associé à une spondylolisthésis. Comparez également la hauteur des crêtes iliaques, des rachis iliaques postéro-supérieurs (PSIS) et des plis fessiers. Ils doivent être symétriques et relativement alignés.
On peut aussi palper en position assise pour voir si la posture du patient change entre la position assise et la position debout. En position assise, on peut également palper la musculature (muscles carrés des lombes, muscles paravertébraux/muscles érecteurs du rachis) pour vérifier la présence de sensibilité et de protections musculaires.
Évaluation des mouvements suivants en position debout :
Veuillez noter que si les patients présentent une déficience de l’équilibre ou une compensation au niveau des hanches, il se peut que vous deviez évaluer leur amplitude de mouvement en position assise.
On peut également inclure les mouvements répétés dans l’évaluation. Il faut demander au patient de faire jusqu’à dix répétitions :
Lors des mouvements répétés, on recherche des changements dans les symptômes, en particulier des symptômes d’irradiation. Le mouvement provoque-t-il une centralisation de la douleur (c’est-à-dire qu’il la rend plus proximale) ou une périphérisation (c’est-à-dire qu’il la propage de façon distale) ?
Multifides : Les personnes souffrant de lombalgie associée à de la dégénérescence présentent une infiltration graisseuse et une atrophie accrues par rapport à des témoins appariés selon l’âge, (20) (21) (22) il est donc important d’évaluer et de renforcer ces muscles :
Transverse de l’abdomen : le « bon fonctionnement » du muscle transverse de l’abdomen est un aspect important de la rééducation des lombalgies.(23) Ce muscle peut être activé en rentrant le nombril vers le rachis (voir la vidéo ci-dessous, en anglais original).
Évaluation des myotomes: cela doit être effectué lors du bilan musculaire, si cela n’a pas été fait précédemment dans le cadre du dépistage neurologique.
Testé en décubitus latéral :
Il faut déteminer si segments sont hypomobiles ou hypermobiles, ou si leur mobilité est normale.
Testé en décubitus ventral :
Le test d’instabilité en décubitus ventral est destiné à identifier les personnes souffrant de lombalgie qui pourraient tirer profit d’exercices de stabilisation du tronc.(26)
Ce test peut être assez difficile à effectuer pour le patient et ne convient donc pas à tous :