Dépistage neurologique

Rédactrice originale Naomi O’Reilly

Principales collaboratricsNaomi O’Reilly et Jess Bell

Introduction(edit | edit source)

De nombreux professionnels de la réadaptation à travers le monde assurent maintenant un rôle de première ligne. Cela signifie qu’ils peuvent être les premiers professionnels de la santé à évaluer un patient présentant des déficiences au niveau de ses fonctions et structures corporelles. Il est donc essentiel que les professionnels de la réadaptation reconnaissent les éléments de l’évaluation subjective et objective qui peuvent indiquer une pathologie grave, une atteinte du système nerveux ou tout autre « risque d’événements indésirables graves ».(1)

Le dépistage neurologique est une évaluation rapide (« quick scan ») qui, avec de la pratique, peut être effectué rapidement afin de confirmer que les symptômes du patient sont causés par une atteinte neurologique ou bien d’exclure cette hypothèse. Ces symptômes peuvent être référés d’une partie du corps à l’autre. Le dépistage neurologique a toujours été considéré comme un élément clé de l’évaluation afin d’assurer une pratique sécuritaire. Il est généralement utilisé pour évaluer l’intégrité du système nerveux et déterminer la fonction neurologique d’un patient. (2) Des examens complémentaires et une orientation vers des spécialistes spécifiques peuvent s’avérer nécessaires en cas de résultat anormal lors d’un dépistage neurologique. (2)

Objectifs(edit | edit source)

Les cliniciens utilisent le dépistage neurologique comme outil de diagnostic différentiel pour aider à identifier les perturbations des fonctions somatosensorielles et motrices qui peuvent permettre d’écarter ou de confirmer des atteintes du système nerveux, et comme outil pour suivre les changements des fonctions somatosensorielles et motrices après une intervention.

Le but principal du dépistage neurologique est d’aider le clinicien à déterminer si une atteinte du système nerveux identifiée est causée par le système nerveux central ou le système nerveux périphérique. En outre, il aide le clinicien à localiser l’atteinte au niveau des neurones sensoriels, des motoneurones supérieurs ou inférieurs.

  • Neurones sensoriels: Envoient des signaux au cerveau via la moelle épinière.
  • Motoneurones supérieurs: Ils prennent naissance dans le cortex cérébral et descendent vers le tronc cérébral ou la moelle épinière.
  • Motoneurones inférieurs: Ils prennent naissance dans la moelle épinière et vont innerver les muscles. (3)

Pour rafraîchir vos connaissances en neuroanatomie, voir Introduction to Neuroanatomy (une page Physiopedia d’introduction à la neuroanatomie, en anglais original). Pour réviser vos connaissances sur les motoneurones, voir Motor Neurone (une page Physiopedia, en anglais original).

Indications(edit | edit source)

Un examen neurologique est des plus approprié en présence de drapeaux rouges (« red flags ») ou si le patient présente :

  • une blessure à la tête ou au rachis;
  • des maux de tête;
  • des étourdissements;
  • des crises d’épilepsie;
  • une vision floue ou double;
  • une perte d’odorat;
  • des troubles de l’audition;
  • des troubles de la parole;
  • des tremblements;
  • des changements dans son équilibre;
  • des changements dans sa coordination;
  • des changements sensitifs;
  • de la faiblesse musculaire;
  • des signes de radiculopathie;
  • des engourdissements ou des picotements dans les bras et/ou les jambes;
  • des changements dans leur fonction vésicale et intestinale;
  • présentation clinique anormale;
  • une altération de son état mental (confusion, perte de mémoire, déclin cognitif ou changements de comportement signalés). (4)

Principes du dépistage neurologique ( edit | edit source )

Lors du dépistage neurologique, il est important de garder à l’esprit l’objectif de l’évaluation (c’est-à-dire déterminer la localisation de la lésion dans les structures spécifiques du système nerveux).(5)

  • Explication du processus : Expliquez brièvement au patient que vous allez effectuer une série de tests pour vous aider à déterminer l’origine de ses symptômes. Expliquez et démontrez ce que vous allez faire et montrez-leur les appareils ou équipements que vous allez utiliser, comme un marteau à réflexe. Cela permet de s’assurer que le patient comprend ce que vous faites et d’atténuer toute peur ou inquiétude.
  • Positionnement adéquat : Exposez adéquatement la zone à évaluer et couvrez le patient si nécessaire. Assurez-vous que le patient est à l’aise, bien supporté et détendu. La zone évaluée doit être positionnée afin de permettre une mobilité complète et sans entrave. La position du patient variera en fonction de l’élément du dépistage neurologique que vous allez évaluer. Réfléchissez à votre séquence de tests pour minimiser les changements de position au cours de l’évaluation.
  • Aptitudes procédurales : Assurez-vous d’avoir acquis de bonnes aptitudes procédurales pour chaque test neurologique faisant partie du dépistage, y compris la préparation et l’installation, la sécurité, les connaissances et la prise de décision, la communication et le confort. Utilisez une approche constante dans votre évaluation afin d’en améliorer la fidélité et la validité.(6)
  • Interprétation des résultats : Les résultats du dépistage neurologique sont analysés ensemble pour identifier la lésion, qui peut être très spécifique (par exemple, une sensation anormale dans un dermatome) ou diffuse, comme dans le cas des maladies neuromusculaires. Lors de l’interprétation de vos résultats, tenez compte des éléments suivants : (7)
    • La symétrie (observez la symétrie d’un côté à l’autre; en général, un côté du corps sert de contrôle à l’autre)
    • Déterminez si vos résultats suggèrent une atteinte du système nerveux périphérique, du système nerveux central ou des deux. Il faut également déterminer s’il s’agit d’une lésion unique ou d’un processus multifocal.
    • La localisation : Déterminez la localisation de la lésion.

Même si le dépistage neurologique fournit des informations diagnostiques essentielles et peut avoir des implications directes sur les décisions de prise en charge, il y a souvent des variations importantes dans ce qui est inclus dans un dépistage neurologique en fonction des signes et des symptômes identifiés en cours d’évaluation. Les sections suivantes traitent des éléments clés du dépistage neurologique.

Évaluation des réflexes( edit | edit source )

Un réflexe est un mouvement involontaire automatique et presque instantané d’un organe ou d’une partie du corps en réponse à un stimulus. Ce mouvement se produit de façon inconsciente grâce à l’arc réflexe. (8) Un arc réflexe est une voie neuronale qui transmet ou contrôle la réponse réflexe du corps. Les arcs réflexes réagissent en réponse à un influx nerveux, avant même que cet influx n’atteigne le cerveau.(9)

Les réflexes sont des systèmes « stimulus-réponse » de l’organisme visant à maintenir l’homéostasie et, lorsqu’ils sont exécutés et interprétés correctement, ils constituent le test le plus objectif du dépistage neurologique pour localiser la lésion et identifier les structures spécifiques atteintes au sein du système nerveux. Les réflexes peuvent être divisés en quatre groupes : (8) (10)

  1. réflexes superficiels: provoqués par le frottement de la peau ou des muqueuses;
  2. réflexes ostéotendineux : provoqués par un stimulus d’étirement appliqué à un muscle;
  3. réflexes viscéraux : proviennent des viscères et sont transmis par les nerfs autonomes; (11)
  4. réflexes pathologiques : retour aux réponses primitives, ce qui indique une perte d’inhibition corticale.

Bien que toutes les catégories de réflexes fournissent une mine d’informations permettant de localiser les atteintes à des structures spécifiques du système nerveux, cette page se concentre sur les réflexes les plus courants utilisés lors d’un dépistage neurologique.

Pour en savoir plus sur les réflexes et l’évaluation de ceux-ci, voir Reflexes (une page Physiopedia, en anglais original). (12)

Réflexes superficiels ( edit | edit source )

Les réflexes superficiels, également appelés réflexes cutanés, sont généralement déclenchés par une frottement de la peau ou des muqueuses.(10)

Le tableau 1 présente les réflexes superficiels les plus couramment utilisés dans le cadre d’un dépistage neurologique.

Tableau 1. Résumé des principaux réflexes superficiels utilisés dans le cadre du dépistage neurologique (4) (13)
Réflexe Innervation Niveau segmentaire Description de l’action du test Réponse normale du réflexe
Réflexe cutané plantaire Nerf tibial S1-2 Frotter la plante du pied du patient Flexion des orteils
Réflexe anal Nerf pudendal S4-5 Frotter la zone périanale ou insérer un doigt ganté dans le rectum Contraction du muscle sphincter externe de l’anus

Réflexes ostéotendineux ( edit | edit source )

Les réflexes ostéotendineux, également connus sous les noms de réflexes profonds ou réflexes tendineux, sont les réflexes les plus couramment évalués lors d’un dépistage neurologique. Les réflexes ostéotendineux sont des réflexes d’étirement médiés par des fuseaux neuromusculaires dans le muscle. Ils permettent d’évaluer les nerfs afférents, les connexions synaptiques dans la moelle épinière, les nerfs moteurs et les voies motrices descendantes. L’évaluation du réflexe ostéotendineux d’un muscle offre au clinicien un moyen direct d’évaluer le système nerveux périphérique et un moyen indirect d’évaluer le système nerveux central afin de déterminer s’il y a une lésion du motoneurone supérieur ou inférieur.(13)

Lésion du motoneurone inférieur = diminution ou absence de réflexe (hyporeflexie) due à une lésion des motoneurones alpha qui provoquent la contraction musculaire.

Lésion du motoneurone supérieur = réflexe augmenté (hyperréflexie) en raison d’une inhibition descendante réduite

Une absence de réflexe d’un côté signifie une atteinte au niveau du nerf périphérique ou de la racine nerveuse.

Une absence de réaction indique une lésion complète quelque part le long de la voie neuronale ou dans le muscle lui-même.

Procédure d’évaluation :

  • Un marteau à réflexe est utilisé pour évaluer l’intégrité de l’arc réflexe d’étirement d’une racine nerveuse spécifique.
  • Le patient doit être en position de détente, et le muscle doit être au repos.
  • Le clinicien palpe le tendon afin de déterminer le point de contact pour le marteau à réflexes.
  • Le clinicien tient le marteau à réflexes sans le serrer, en laissant le momentum faire balancer librement le marteau, et frappe le tendon d’un geste rapide. Cela provoque un léger étirement rapide et devrait déclencher une réponse réflexe.

Figure 1. Manœuvre de Jendrassick

Si le patient a du mal à se détendre pendant l’évaluation des réflexes, vous pouvez également lui demander d’effectuer une manœuvre de Jendrassik (voir figure 1). Cette manœuvre facilite l’activité de la moelle épinière et accentue un réflexe actif minimal. Ces stratégies augmentent surtout la sensibilité des fuseaux musculaires, mais elles réduisent aussi l’inhibition du système nerveux central. Cela a pour effet d’accentuer ou d’exagérer le réflexe et de permettre à l’évaluateur de l’observer plus facilement. Parmi les manœuvres visant à renforcer la réponse réflexe, on trouve notamment :

  • serrer les dents;
  • pousser les genoux l’un contre l’autre;
  • croiser les doigts des mains ensemble et essayer de séparer les mains (manœuvre de Jendrassik).

Le tableau 2 présente les réflexes ostéotendineux les plus couramment utilisés dans le cadre d’un dépistage neurologique.

Tableau 2. Résumé des principaux réflexes ostéotendineux utilisés dans le cadre du dépistage neurologique(4)(10)(13)
Réflexe Innervation Niveau segmentaire Description de l’action du test Réponse normale du réflexe
Biceps brachial Nerf musculocutané C5-6 Frapper le tendon du biceps Contraction du biceps
Styloradial Radial C5-6 Frapper le tendon du muscle long supinateur ou juste distalement à la jonction musculotendineuse Flexion du coude et/ou pronation de l’avant-bras
Triceps Nerf radial C7-8 Frapper le tendon distal du triceps, proximalement à l’olécrâne Extension du coude
Patellaire Nerf fémoral L2-4 Frapper le tendon rotulien Extension du genou
Achilléen Nerf tibial S1-2 Frapper le tendon d’Achille Flexion plantaire

Une échelle de 5 points est utilisée pour évaluer les réflexes ostéotendineux et caractériser leur réponse au réflexe d’étirement (voir tableau 3). Lors de l’interprétation des réflexes, le clinicien doit tenir compte à la fois de ce qui est normal pour le patient et de la symétrie. La comparaison des réflexes entre les différentes parties du corps est beaucoup plus importante que la cote absolue d’un réflexe. La comparaison la plus importante est celle des réflexes correspondants à droite et à gauche, où même une asymétrie subtile peut être significative. De nombreux examinateurs peuvent compléter l’échelle en utilisant + ou – pour désigner les notes intermédiaires.(7)

Tableau 3. Échelles d’évaluation du réflexe ostéotendineux (14)
Cote Caractéristique du réflexe Lésion suspectée
0 Réflexe absent Motoneurone inférieur
1 Réflexe quelque peu diminué ou nécessitant une manœuvre de renforcement pour être élicité Motoneurone inférieur
2 Réflexe normal Pas de lésion
3 Réflexe plus vif que la moyenne Motoneurone supérieur
4 Réflexe très vif avec clonus Motoneurone supérieur

Réflexes pathologiques ( edit | edit source )

Les réflexes primitifs sont considérés comme typiques chez les nourrissons jusqu’à ce qu’ils soient intégrés et disparaissent. Les réflexes primitifs sont pathologiques s’ils sont observés chez les adultes, car ils indiquent un problème sous-jacent du système nerveux. Les réflexes pathologiques sont des retours à des réponses primitives et indiquent une perte d’inhibition corticale. Les réflexes pathologiques les plus couramment évalués lors d’un dépistage neurologique sont présentés dans le tableau 4. Des résultats positifs indiquent une lésion du motoneurone supérieur.

Tableau 4. Résumé des principaux réflexes pathologiques utilisés dans le cadre du dépistage neurologique (4) (10) (15)
Réflexe Pathologie Description de l’action Réponse
Signe d’Hoffmann Lésion de la voie pyramidale Pichenette sur la phalange distale de l’index ou coup vers le bas sur celle-ci Adduction et opposition du pouce et légère flexion des doigts
Signe de Babinski Lésion de la voie pyramidale Frotter la surface plantaire du pied, en partant du talon jusqu’au gros orteil, en commençant par le côté latéral et en traversant vers le côté médial au niveau de l’avant-pied. Extension du gros orteil
Clonus Lésion de la voie pyramidale Flexion dorsale forcée et rapide de la cheville tout en soutenant la jambe au niveau du creux poplité. Plus de trois battements involontaires ou des flexions plantaires et dorsales rapides et continues du pied.

Évaluation sensitive ( edit | edit source )

Une évaluation sensitive est couramment utilisée pour évaluer le fonctionnement du système nerveux. Il s’agit avant tout d’une évaluation subjective qui exige du patient qu’il soit vigilant et coopératif, afin qu’il puisse donner impressions subjectives fiables des différents stimuli. Les cliniciens doivent connaître les dermatomes et les zones d’innervation sensitives des nerfs périphériques pour pouvoir réaliser une évaluation de la sensibilité.

  • Les nerfs cutanés périphériques transmettent les sensations cutanées via leurs branches cutanées qui s’étendent jusqu’au tronc.
  • Chaque nerf rachidien innerve un territoire cutanée spécifique, ce qui crée un schéma de dermatomes pour les pertes de fonction de chaque nerf.
  • Les cliniciens doivent être capables de faire la différence entre un dermatome (racine nerveuse) et la distribution sensitive d’un nerf périphérique.

L’évaluation de l’innervation cutanée périphérique par l’évaluation des dermatomes n’est nécessaire que si l’anamnèse le suggère. Bien que les tests sensitifs ne permettent pas à eux seuls de poser un diagnostic concluant, ils restent un outil essentiel pour aider à localiser la lésion.(16)

Principale différence entre un dermatome et une zone d’innervation d’un nerf périphérique

  • Un dermatome est une zone de la peau innervée par un seul nerf rachidien.
  • Le territoire d’innervation d’un nerf périphérique est une zone de la peau innervée par un nerf cutané spécifique.

Les principales modalités qui devraient être incluses dans le cadre d’un dépistage neurologique de base sont le toucher léger, la pression, la température, la douleur et la proprioception.

Pour plus d’informations sur la sensibilité et les voies nerveuses sensitives, voir Sensation (une page Physiopedia, en anglais original).

Dermatomes(edit | edit source)

Les dermatomes sont des zones de la peau innervées par les fibres nerveuses afférentes provenant de la racine dorsale d’une racine nerveuse spécifique.

Plusieurs « cartes des dermatomes » sont couramment utilisées dans la pratique, notamment la « Foerster Map » et la « Keegan and Garrett Map », qui sont reconnues et souvent utilisées en réadaptation. Bien que précieuses, certaines données probantes suggèrent que les « cartes des dermatomes » actuelles sont imprécises et fondées sur des études imparfaites. (17) (16) De plus, les dermatomes varient considérablement d’une « carte des dermatomes » à l’autre – et même d’un individu à l’autre – et il y a souvent un chevauchement entre les dermatomes. (18) Pour maintenir une cohérence dans vos évaluations des dermatomes, il convient :

  • de déterminer la « carte des dermatomes » que vous allez utiliser;
  • de l’utiliser systématiquement pour toutes vos évaluations;
  • d’informer les autres professionnels de la santé de la « carte des dermatomes » que vous avez utilisée.

L’anamnèse permet généralement de déterminer si une évalaution des dermatomes est nécessaire. Durant l’évaluation, il est demandé au patient d’indiquer toute zone où la sensation est altérée, y compris les contours de cette zone. L’évaluation devrait porter sur la zone identifiée dans l’anamnèse plutôt que sur chaque dermatome. Chaque côté doit être évalué (évaluation sensitive bilatérale) et l’évaluation doit suivre une procédure standard.(18)

  • Le toucher léger est généralement utilisé pour les tests sensitifs. Toutefois, des données récentes indiquent que si une neuropathie périphérique est suspectée, le test de sensibilité à la piqûre d’épingle circonférentielle devrait être utilisé dans l’évaluation primaire du dermatome. Si le test de sensibilité à la piqûre d’épingle est normal, il devrait être suivi d’une évaluation de la sensibilité à la température dans la zone où la douleur est la plus forte. Cela permet d’évaluer le fonctionnement des petites fibres.(19)
  • Pour exécuter le test, il convient de se déplacer le long des grands axes des membres, du distal vers le proximal, et de remonter verticalement de chaque côté du tronc.
  • Si une perte de sensibilité est rapportée, l’évaluation doit débuter au centre de la zone présentant l’atteinte la plus importante et se poursuivre vers la zone où la sensibilité est normale afin de définir les contours de la zone de sensibilité altérée.
  • Si une zone de sensibilité augmentée, typiquement une hyperalgésie, est rapportée, l’évaluation doit être effectuée dans le sens inverse, c’est-à-dire en partant de la zone normale vers la zone de sensibilité augmentée.
  • Bender et al. (19) suggèrent que l’on peut mieux différencier les dermatomes des innervations des nerfs périphériques en utilisant l’approche circonférentielle plutôt qu’en évaluant seulement quelques points, car l’approche circonférentielle couvre la plupart des dermatomes et des zones d’innervation des nerfs périphériques. Regardez les vidéos suivantes (en anglais original) pour voir comment procéder à une évaluation de la sensibilité des membres inférieurs et des membres supérieurs avec l’approche circonférentielle. Les auteurs suggèrent également d’utiliser un modèle en forme d’étoile pour mieux délimiter la perte sensitive. Regardez cette vidéo (en anglais original) sur la délimitation en étoile ici.
  • Les patients confirment des sensations reconnaissables, qu’il s’agisse d’un toucher léger, d’une piqûre, d’une température, etc.

Pour en savoir plus sur les dermatomes, cliquez ici (page Physiopedia, en anglais original).

Évaluation motrice ( edit | edit source )

Lors de l’évaluation motrice, il est important de se rappeler que la faiblesse peut résulter d’une lésion à n’importe quel endroit du système nerveux, y compris les hémisphères cérébraux, le tronc cérébral, la moelle épinière, la corne antérieure, la racine nerveuse (myotome), les nerfs périphériques, la jonction neuromusculaire ou le muscle. L’évaluation motrice implique généralement un bilan musculaire manuel des muscles correspondant aux myotomes. Elle peut être complétée par une évaluation fonctionnelle et par l’identification des zones d’atrophie musculaire. Il est toutefois important de noter que le bilan musculaire manuel de ces muscles ne permet généralement pas de différencier une atteinte d’une racine nerveuse d’une atteinte d’un nerf périphérique.(19)

Myotomes(edit | edit source)

Les myotomes représentent un groupe de muscles innervés par une seule racine nerveuse spécifique. Essentiellement, les myotomes sont l’équivalent moteur des dermatomes. L’évaluation des myotomes est réalisée à l’aide du bilan musculaire manuel – il s’agit d’évaluer la contraction isométrique soutenue d’un groupe spécifique de muscles. Le tableau 5 présente les mouvements les plus fortement associés à chaque myotome.

Tableau 5. Myotomes
Racine nerveuse Mouvement des membres supérieurs Racine nerveuse Mouvement des membres inférieurs
C2 Flexion cervicale (20) L2 Flexion de la hanche
C3 Extension cervicale (20) L3 Extension du genou
C4 Élévation de l’épaule L4 Flexion dorsale de la cheville
C5 Abduction de l’épaule L5 Extension de l’hallux
C6 Flexion du coude S1 Flexion plantaire de la cheville
C7 Extension du coude S2 Flexion du genou (20)
C8 Extension du pouce S3-4 Contraction de l’anus (20)
T1 Abduction des doigts

Bender et al. (19) recommandent que des tests supplémentaires soient effectués si une faiblesse est identifiée lors de l’évaluation des myotomes afin d’établir si cette faiblesse est compatible avec une atteinte de la racine nerveuse ou du nerf périphérique. Par exemple, une faiblesse du muscle long extenseur du pouce peut être causée par une lésion de la racine nerveuse C8 ou du nerf radial. Dans cet exemple, pour faciliter le processus de raisonnement clinique, le clinicien testerait un muscle du nerf radial qui n’est pas innervé par la racine du nerf C8 (par exemple, le brachioradialis) et ensuite un muscle qui est innervé par la racine du nerf C8 mais pas par le nerf radial (par exemple, le muscle abducteur du petit doigt).(19)

Résumé(edit | edit source)

Voilà les principaux éléments à prendre en compte lors d’un dépistage neurologique de base. Ces tests reflètent le fonctionnement des différentes parties du système nerveux central et périphérique et, s’ils sont évalués de manière systématique et logique, peuvent nous fournir des informations sur l’intégrité du système nerveux et indiquer quelle partie du système nerveux est altérée.

Les résultats du dépistage neurologique sont analysés ensemble pour identifier dans quelle structure anatomique se trouve la lésion, qui peut être diffuse (par exemple, une maladie neuromusculaire) ou très spécifique (par exemple, une sensation anormale dans un dermatome en raison de la compression ou de la lésion d’un nerf rachidien spécifique). Lors de votre évaluation, il est important de garder à l’esprit les points suivants :

  • il faut interpréter les résultats de chaque test dans le contexte des autres résultats;
  • il faut considérer la symétrie – un côté du corps sert de contrôle pour l’autre côté;
  • il faut déterminer si l’atteinte concerne le système nerveux périphérique, le système nerveux central ou les deux;
  • il faut déterminer la localisation de l’atteinte;
  • il faut mesurer soigneusement les déficits neurologiques pour s’assurer que l’on suit objectivement leur évolution au fil du temps.

Il n’est pas nécessaire d’effectuer chacun de ces tests. Il faut plutôt tenir compte de de l’anamnèse du patient, y compris le mécanisme de la blessure, des signes et symptômes qu’ils rapportent et utiliser son raisonnement clinique pour décider quoi évaluer et quand.

Références (edit | edit source)

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