Entretien motivationnel

Description(edit | edit source)

L’entretien motivationnel (EM) est une intervention fondée sur des données probantes qui permet de favoriser le changement de comportement en matière de santé.⁽¹⁾ L’EM utilise des techniques distinctes pour mobiliser les objectifs et les valeurs intrinsèques des individus et pour comprendre et résoudre l’ambivalence face au changement. ⁽²⁾ Utilisé à l’origine pour le traitement de la dépendance aux substances, il est aujourd’hui considérée comme un moyen efficace de favoriser un changement de comportement et de prendre en charge les maladies chroniques.^{(3) (4)} L’EM a notamment été utilisé pour la perte de poids, le sevrage tabagique, la consommation d’alcool et le contrôle de la glycémie.⁽⁵⁾ Il gagne également en popularité dans la pratique de la physiothérapie.⁽⁶⁾

William R. Miller, éminent professeur de psychologie et de psychiatrie au Nouveau-Mexique, a écrit le premier article sur l’EM en 1983. En 1991, le premier manuel sur le sujet a été publié sous le titre « Motivational Interviewing » par W. Miller et S. Rollnick, et a présenté les concepts fondamentaux de l’EM, ainsi qu’une partie du langage qui continue d’être utilisé pour décrire l’EM. Stephen Rollnick est professeur de communication dans le domaine des soins de santé ⁽⁷⁾ à l’université de Cardiff, au Pays de Galles, au Royaume-Uni.

Miller et Rollnick ont développé un nouveau modèle d’EM comportant quatre processus, et la troisième édition de leur livre « Motivational Interviewing. Helping People Change », dont la traduction française s’intitule « L’entretien motivationnel : Aider la personne à engager le changement », a été entièrement restructuré autour de ce modèle. ⁽⁸⁾ Ce modèle comportant quatre processus (engagement dans la relation, focalisation, évocation et planification) est abordé plus loin sur cette page.

Définitions de l’EM ( edit | edit source )

Définition grand public

« L’entretien motivationnel est un style de conversation collaboratif visant à renforcer la motivation et l’engagement d’une personne à changer. »⁽⁸⁾

Définition clinique

« L’entretien motivationnel est un style d’intervention centré sur la personne qui permet d’aborder le problème courant de l’ambivalence face au changement. » ⁽⁸⁾

Définition technique

« L’entretien motivationnel est un style de communication collaboratif, orienté vers les objectifs, qui accorde une attention particulière au langage du changement. Il est conçu pour renforcer la motivation personnelle et l’engagement envers un objectif spécifique en suscitant et en explorant les raisons de changer de la personne dans une atmosphère de non-jugement et d’altruisme. »⁽⁸⁾

Rollnick et Miller⁽⁹⁾ décrivent l’EM comme « une technique de conseils dirigée, centrée sur le client, visant à susciter un changement de comportement en aidant les clients à explorer et à résoudre leur ambivalence. » L’EM a été utilisé pour diverses affections telles que le diabète, l’asthme et la réadaptation cardiaque. ⁽¹⁰⁾ Environ quatre-vingts pour cent des études ont montré que l’EM a des résultats supérieurs à ceux des approches éducatives traditionnelles.^(11)(12)

Approche ( edit | edit source )

Ambivalence(edit | edit source)

L’ambivalence est un conflit entre deux options d’action, chacune d’entre elles étant associée à des avantages et à des inconvénients apparents. Un exemple pourrait être celui d’aller faire du jogging : les avantages seraient tous les gains pour la santé, mais un inconvénient pourrait être le risque apparent d’embarras social. L’ambivalence non résolue est souvent la raison pour laquelle les gens sont incapables de s’engager dans un changement de comportement. La façon dont un thérapeute fait face à l’ambivalence d’un patient peut avoir un impact sur les résultats.⁽⁸⁾

Réflexe correcteur ( edit | edit source )

Les thérapeutes ont le désir d’aider les personnes dont ils s’occupent, ce qui se manifeste souvent par le « réflexe correcteur ». Les croyances et les aspirations des cliniciens à l’égard du patient déterminent le langage et les interventions utilisés. ⁽¹³⁾ Lorsqu’un thérapeute constate un écart entre la situation actuelle et la situation souhaitée, il veut y remédier.

Lorsque le thérapeute utilise le réflexe correcteur en réponse à l’ambivalence du patient, les résultats tendent à être médiocres. Les patients peuvent ne pas se sentir compris, vouloir résister au clinicien ou quitter la consultation. En fin de compte, les gens veulent être compris et acceptés sans être jugés. ⁽¹⁴⁾

« Jouer » avec la résistance( edit | edit source )

La résistance peut être rencontrée à chaque fois que l’on parle de changement de comportement avec un patient et peut se manifester par des interruptions, des argumentations, des justifications du comportement et des blâmes envers les autres. En cas de résistance, le thérapeute peut utiliser diverses techniques pour « jouer » avec la résistance, par exemple en évitant de porter des jugements, en affirmant comprendre les craintes et les inquiétudes, en reflétant d’autres inquiétudes et en offrant de l’aide.

Empathie(edit | edit source)

L’empathie est la capacité de comprendre avec justesse ce que veut dire votre patient et de le lui refléter également avec justesse.

« L’empathie est l’effort de la personne qui écoute pour comprendre l’autre de façon profonde, juste et sans porter de jugement. L’empathie implique des compétences en matière d’écoute réflexive qui permettent de préciser et d’amplifier le vécu propre et la signification de la personne, sans imposer le matériel propre à celui qui écoute. » Rogers (1951) ⁽¹⁵⁾

Esprit de l’EM ( edit | edit source )

Quatre principes incarnent ce qu’est l’EM ou, comme Miller et Rollnick ^{(8) (16)} l’ont appelé « l’esprit de l’EM » :

1. Partenariat – le thérapeute et le client doivent travailler ensemble en tant que deux experts. Le thérapeute est un expert clinique. Le client est un expert de ses propres comportements, motivations et attitudes.
2. Non-jugement – le thérapeute reconnait la valeur inhérente de tout être humain, il porte un regard positif inconditionnel (valorisation), encourage l’autonomie, l’empathie et le respect
3. Altruisme – promotion du bien-être physique et psychologique des individus
4. Évocation – le patient est encouragé à élaborer un plan d’action venant de lui-même.

Miller et Rollnick (2015) soulignent à plusieurs reprises que l’EM n’est pas une méthode visant à influencer ou à persuader les patients. Les patients devraient identifier leurs propres solutions. ⁽¹⁷⁾ Un aspect important est que le thérapeute ne devrait pas parler plus de 50% du temps de communication. La communication devrait ressembler à jeu de ping-pong, en utilisant les différentes compétences et techniques de communication. Les thérapeutes veulent évoquer les capacités d’automotivation du client. Les patients devraient énoncer leurs propres arguments en faveur d’un changement de comportement. « Ils se persuadent eux-mêmes de changer… » ⁽¹⁸⁾

Compétences fondamentales pour l’entretien ( edit | edit source )

Questions ouvertes ( edit | edit source )

Une question ouverte est une question à laquelle on ne peut répondre par oui ou par non, mais qui requiert une réponse élaborée, permettant à une personne de parler librement de son état ou de ses préoccupations.⁽¹⁹⁾

Des exemples sont :

• Pouvez-vous me parler de votre mal de dos ?
• Qu’est-ce qui s’est passé ?
• Pouvez-vous me parler de votre problème ?
• Quels sont les problèmes auxquels vous êtes confrontés en ce moment ?

Valorisation(edit | edit source)

La valorisation est une déclaration directe de soutien de la part du thérapeute. La déclaration est axée sur un aspect positif de l’effort, de l’engagement ou de la force du patient. Cela montre au patient que le thérapeute essaie de comprendre ce à quoi le patient est confronté et qu’il en est conscient. La valorisation aide à développer une relation thérapeutique, elle réduit les mécanismes de défense et maintient une relation ouverte dans laquelle le patient se sent accepté.⁽²⁰⁾

Des exemples sont :

• Jusqu’à présent, vous vous êtes très bien débrouillé pour faire face à la situation.
• C’est une preuve d’engagement que d’aller aussi loin.
• C’est une très bonne façon de l’exprimer

Reflet(edit | edit source)

L’utilisation du reflet dans l’entretien exige du thérapeute qu’il s’intéresse à ce que la personne a à dire et qu’il respecte le point de vue et le cheminement de la pensée du patient. Pour ce faire, il faut suspendre temporairement les suppositions et éviter de les imposer. L’écoute réflexive permet au thérapeute de vérifier une hypothèse et sa compréhension des propos du patient. Les reflets permettent au thérapeute de vérifier qu’il a bien compris le point de vue du patient, ils réduisent les comportements de défense et peuvent renforcer le discours-changement.

Une déclaration réflexive vise à saisir l’essentiel et à refléter la compréhension du thérapeute. Elles peuvent être réalisées au moyen de la répétition, de la reformulation, de la paraphrase, du reflet d’un sentiment ou d’un résumé.

Des exemples sont :

• La physiothérapie ne vous a pas aidé dans le passé et vous sentez qu’elle ne vous aidera pas maintenant.
• Après une dure journée de travail, tout ce dont vous avez envie, c’est d’une cigarette qui vous aide à vous détendre.
• Vous n’aimez pas être en mauvaise forme.

Résumé(edit | edit source)

Le résumé est souvent utilisé à la fin d’une consultation ou pour réunir différents aspects. La signification est déduite des propos exprimés et reflétée par de nouveaux mots. Le résumé permet de compléter et d’élargir ce qui a été dit.

Processus de l’EM ( edit | edit source )

Miller et Rollnick ⁽⁸⁾ décrivent quatre processus de développement qui se produisent lors d’une intervention réussie en EM.

Engagement dans la relation

Les deux partenaires, le patient et le thérapeute, développent une alliance thérapeutique dès le début. L’accord sur les tâches et les objectifs en fait partie. L’évaluation de l’alliance thérapeutique par le patient permet de prédire les résultats de la thérapie, mais l’inverse n’est pas toujours vrai.⁽²¹⁾

Focalisation

Le client et le thérapeute harmonisent leur communication avec un ou plusieurs objectifs de changement.

Évocation

Les deux experts (le patient et le thérapeute) donnent lieu à des compétences d’automotivation pour le changement de comportement du patient. Le thérapeute utilise les différentes compétences et techniques de communication au cours de l’entretien pour aider à évoquer le discours-changement et à renforcer la motivation du client à changer. Le patient formule lui-même ses arguments en faveur du changement.

Planification

Ce processus de l’EM comprend la formulation d’un plan d’action par le patient et un engagement volontaire de sa part.

Discours-changement ( edit | edit source )

Le discours-changement est un discours d’automotivation. Les thérapeutes peuvent identifier des indicateurs dans le langage utilisé par le client qui permettent de déterminer s’il est prêt à changer de comportement. L’individu peut exprimer un Désir, une Capacité, une Raison ou un Besoin de changer (DCRB). Le thérapeute doit susciter, reconnaître et renforcer le discours-changement grâce à un questionnement et à une écoute appropriés.

L’EM peut utiliser une « échelle de confiance » et/ou une « échelle d’importance » qui peuvent aider à évoquer et à explorer la confiance du client dans sa capacité à effectuer le changement, ainsi que l’importance qu’il accorde à ce changement. Les deux échelles vont de 0 à 10, 0 étant le moins confiant/important et 10 le plus confiant/important. Une fois que le client a indiqué un chiffre, il est possible de chercher à comprendre les raisons de cette cotation. Miller et Rollnick conseillent de ne pas utiliser plus de deux de ces échelles au cours d’une même conversation, car cela peut devenir ennuyeux pour le client. ⁽⁸⁾

Planification(edit | edit source)

La planification peut débuter lorsque :

• l’engagement est suffisant;
• un objectif clair en matière de changement a été établi;
• le patient est suffisamment motivé par le changement.

Miller et Rollnick décrivent le rôle de l’EM comme concomitant au moment où le patient élabore son plan d’action. ⁽⁷⁾ Ils ont créé trois formes de discours-changement pour cette étape particulière du processus de l’EM. Les trois formes peuvent être résumées par l’acronyme EAP : Engagement, Activation et Premiers pas

Le travail du thérapeute consiste à évoquer les déclarations EAP du client. Il peut le faire en posant des questions telles que :

• À quel point êtes-vous prêt à faire cela ?
• Quand pensez-vous être certain de cela ?

Fournir des informations dans le cadre de l’EM ( edit | edit source )

L’esprit de l’EM est centré sur l’évocation du changement chez le client par l’élimination de l’ambivalence. Il est toutefois possible de fournir des informations, bien qu’il faille toujours obtenir l’autorisation de donner des conseils avant de le faire, et que ces derniers doivent être donnés à petites doses. Cela peut s’avérer difficile pour les cliniciens qui ne sont pas familiers avec les techniques d’EM, car ils sont habitués à jouer le rôle d' »experts » et à donner des conseils dans le cadre de leurs interactions quotidiennes avec les patients. Dans de nombreuses professions de la santé, des conseils sont fréquemment donnés et l’on part souvent du principe que le patient les suivra et effectuera les changements conseillés ou adoptera les comportements conseillés. Miller et Rollnick ⁽⁸⁾ préconisent l’utilisation de la technique Demander-Fournir-Demander pour s’assurer que le client a envie de recevoir des conseils et qu’il comprend les conseils qui lui ont été donnés.

1. Demander – rechercher les lacunes ou les incohérences dans les connaissances du patient, demander l’autorisation de fournir des informations, sonder l’intérêt du patient à recevoir des conseils.
2. Fournir – fournir des informations, sans utilisation de jargon médical et en petits morceaux faciles à comprendre.
3. Demander – vérifier la compréhension.

Un exemple serait le suivant :

1. Demander : « Voulez-vous que je vous donne quelques idées d’exercices qui vous seraient bénéfiques ? »
2. Fournir – « La marche ou le vélo d’intérieur peut être un bon point de départ pour vous. »
3. Demander : « Qu’en pensez-vous ? »

Indication pour commencer(edit | edit source)

• Initier un changement de comportement
• Prescription d’exercices
• Sevrage tabagique
• Sédentarité
• Éducation
• Donner de mauvaises nouvelles

Exemples(edit | edit source)

Évidences scientifiques(edit | edit source)

Une revue systématique ⁽²²⁾ a démontré que les interventions motivationnelles en complément aux programmes de physiothérapie traditionnels pouvaient avoir un effet positif sur l’adhésion thérapeutique aux exercices. Le niveau de preuve des études sélectionnées était de qualité moyenne ou faible.

Un essai clinique randomisé ⁽²³⁾ a examiné une approche centrée sur le patient (coach2move) pour les adultes fragiles de plus de 70 ans, qui incluait l’EM. La mesure de résultat principale était l’activité physique d’intensité modérée et l’activité physique totale par jour, mesurée par le questionnaire LAPA. Le groupe expérimental a montré une amélioration significativement plus longue à la fois pour l’activité physique d’intensité modérée (p=0,012) avec des IC à 95 % larges (4,0 à 34,9 min) et pour l’activité physique totale (p=0,182) avec des IC à 95 % également larges (-6,6 à 34,9 min) par jour. Toutes les mesures de résultats secondaires (fragilité, économies de coûts, années de vie pondérées par la qualité) ont montré des améliorations significatives, avec des IC étroits à 95% pour la fragilité et les années de vie pondérées par la qualité.

Une étude clinique randomisée ⁽²⁴⁾ a évalué les effets de l’EM pour améliorer l’activité physique chez les personnes souffrant d’une lésion subaiguë de la moelle épinière. Le groupe EM a présenté des durées significativement plus longues d’activité physique, mais avec des IC à 95 % larges. L’activité physique a été mesurée par accélérométrie.

Une revue systématique avec méta-analyse a révélé des améliorations modestes de l’activité physique chez les personnes souffrant de maladies chroniques. La différence moyenne standardisée entre le groupe expérimental et le groupe témoin était significative (0,19, p = 0,004) et les IC à 95 % (0,06 à 0,32) étaient larges.

Une revue systématique ⁽²⁵⁾ portant sur l’utilisation de l’EM pour les personnes souffrant de douleur chronique a démontré que l’EM peut augmenter l’adhésion thérapeutique à court terme. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ce résultat.

L’EM pourrait être un outil thérapeutique utile dans le cadre de la pratique de la physiothérapie afin d’améliorer le comportement en matière d’exercice. ⁽²⁶⁾

Études de cas ( edit | edit source )

• Obésité
• Sédentarité (i) (ii)
• Douleur à l’épaule et cervicalgie
• Itinérance
• Schizophrénie
• Soins palliatifs
• Abus de drogues par voie intraveineuse

Références(edit | edit source)