Introduction à la réadaptation des personnes blessées par arme à feu

Introduction(edit | edit source)

Les blessures par arme à feu sont l’un des types de blessures les plus courants dans les situations de conflit, les civils devenant de plus en plus vulnérables dans les conflits armés du 21e siècle. Les blessures par arme à feu sont des blessures à haute énergie qui peuvent provoquer des lésions tissulaires importantes, la paralysie ou la mort. L’étendue de la blessure dépend d’un certain nombre de facteurs. Les professionnels de la réadaptation doivent comprendre les conséquences potentielles et les stratégies de prise en charge appropriées à chaque phase de la réadaptation afin d’améliorer les résultats des patients.

Définition de « blessure par arme à feu » (edit | edit source)

Une blessure par arme à feu est une « blessure pénétrante et ses conséquences associées causées par un projectile provenant d’une arme à feu »^(1).

Épidémiologie(edit | edit source)

L’épidémiologie des blessures par arme à feu est difficile à évaluer et varie en fonction de la population, le contexte du conflit, du pays, des caractéristiques du conflit et du moment où il s’est produit⁽¹⁾ :

• Wild et al. ont cherché à décrire « les blessures liées aux conflits subies par les civils et les combattants locaux dans les conflits du 21e siècle »⁽²⁾. Ils ont constaté que ⁽²⁾ :
  • les blessures par balle ont causé 22% des blessures chez les civils et les combattants locaux;
  • les blessures par arme à feu sont le deuxième mécanisme de blessure le plus fréquent chez le personnel militaire américain dans les conflits armés, causant 19,9 % des blessures.
• Wild et al.⁽²⁾ ont également constaté que les milieux urbains et semi-urbains présentent des taux plus élevés de blessures par arme à feu :
  • les blessures par arme à feu constituaient 42,2 % des blessures en milieu urbain;
  • les blessures par arme à feu constituaient 26,7 % des blessures en milieu semi-urbain;
  • les blessures par arme à feu constituaient 7,5 % des blessures en milieu rural.

• En 2020, aux États-Unis, plus de 45 000 décès ont été attribués à des blessures causées par une arme à feu⁽³⁾ (soit 13,6 pour 100 000 personnes⁽⁴⁾).

Types d’armes à feu et gravité des blessures par arme à feu (edit | edit source)

Le potentiel de blessure d’une arme à feu dépend de plusieurs facteurs, dont :

• le type d’arme à feu (vitesse initiale);
• le type de balle;
• la distance par rapport à la cible;
• la taille des plombs.

En fonction de la vitesse initiale, les armes à feu peuvent être divisées en armes à faible vélocité, à vélocité moyenne ou à haute vélocité.⁽¹⁾

Classification(edit | edit source)

Les blessures par arme à feu peuvent être classées en fonction du type d’arme à feu et de la classification des fractures ouvertes de Gustilo-Anderson. Pour en savoir plus sur ce système de classification, cliquer ici : « Gustilo Classification ».

Armes à feu à faible vélocité (edit | edit source)

Les armes à feu à faible vélocité, y compris les armes de poing et les pistolets, ont une vitesse initiale inférieure à 350 m/s⁽¹⁾. Elles provoquent généralememt des blessures de type I et de type II de la classification de Gustilo-Anderson⁽⁵⁾.

• Type I⁽⁵⁾⁽⁶⁾ :
  • faible énergie;
  • taille de la plaie inférieure à un centimètre;
  • lésions minimes des tissus mous et comminution de la fracture;
  • plaie propre;
  • aucune lésion neuromusculaire.
• Type II⁽⁵⁾⁽⁶⁾ :
  • énergie modérée;
  • taille de la plaie entre 1 et 10 centimètres;
  • lésions modérées des tissus mous et comminution de la fracture;
  • contamination modérée de la plaie;
  • aucune lésion neuromusculaire.

Armes à feu de moyenne vélocité (edit | edit source)

Les armes à feu à vélocité moyenne, y compris les armes de poing de gros calibre et les fusils de chasse, ont une vitesse de bouche comprise entre 350 et 600 m/s⁽¹⁾ . Cependant, la gravité de la blessure dépend de plusieurs facteurs, notamment de la distance et du projectile⁽¹⁾⁽⁷⁾ .

Exemple : les fusils de chasse sont des armes à feu de vélocité moyenne, mais en raison de la « masse totale importante de leurs plombs, leur énergie cinétique peut être fortement augmentée. (…) En fonction de la distance par rapport à la cible et de la taille des plombs, les fusils de chasse peuvent avoir le potentiel de blessure d’armes à feu à haute vélocité ou de plusieurs armes à basse vélocité. (…) Une très grande proximité entre le fusil et la cible (< 2 m) entraîne non seulement la projection des plombs, mais aussi de fragments de la douille et de la bourre⁽⁸⁾.»

Armes à feu à haute vélocité (edit | edit source)

Les armes à feu à haute vélocité, y compris les fusils militaires et de chasse, ont une vitesse initiale supérieure à 600 m/s⁽¹⁾ , et elles sont associées à des lésions tissulaires plus importantes⁽⁷⁾ . Elles provoquent généralement des blessures de type III de la classification de Gustilo-Anderson de Gustilo-Anderson⁽⁵⁾ .

• Type III (A, B ou C)⁽⁵⁾⁽⁶⁾ :
  • haute énergie;
  • taille de la plaie généralement supérieure à 10 centimètres;
  • lésions étendues des tissus mous;
  • fracture sévèrement comminutive;
  • contamination étendue de la plaie;
  • présence d’un dépériostage;
  • lambeau de couverture peut être nécessaire (III B et III C);
  • présence possible d’une fracture ouverte avec des lésions artérielles nécessitant une réparation (III C).

Mécanisme des blessures par arme à feu (edit | edit source)

• Le projectile frappe le corps et transfère son énergie cinétique et sa chaleur aux tissus.
• Cela crée un orifice de pénétration permanent dont la taille correspond approximativement à la section transversale du projectile.
• En raison de l’énergie cinétique élevée du projectile, une pression extrême se produit momentanément autour de l’orifice de pénétration.
• Cette pression extrême provoque un étirement momentané du tissu autour de la trajectoire du projectile, formant une cavité temporaire, avant de se contracter à nouveau.
• Le projectile peut sortir du corps (créant généralement un orifice de sortie plus gros), rester dans le corps ou changer de direction.
• Parfois, le projectile se fragmente ou explose dans le corps, causant d’autres dommages⁽¹⁾ .

Conséquences des blessures par arme à feu (edit | edit source)

« Alors que les tissus de l’orifice de pénétration subissent des lésions directes dues au transfert d’énergie, les tissus environnants de la cavité temporaire subissent des lésions secondaires dues aux brûlures et à l’étirement extrême⁽²⁾.»

Les blessures par arme à feu peuvent avoir toute une panoplie de conséquences, notamment des lésions diffuses des tissus mous, des lésions musculaires, des lésions nerveuses, des lésions vasculaires/hémorragies, des lésions osseuses et des douleurs intenses⁽⁹⁾ . Ces blessures sont abordées plus en détail ci-dessous.

Lésions des tissus mous (edit | edit source)

L’orifice permanent ainsi que la cavité temporaire provoquent des lésions des tissus mous⁽⁹⁾ :

• les tissus de la cavité primaire (permanente) sont blessés par le projectile et le transfert d’énergie cinétique extrême; ⁽¹⁾
• les tissus de la cavité temporaire sont « détruits par la compression et le cisaillement du projectile qui laisse une marque⁽⁹⁾ ».

Les tissus mous peuvent être partiellement ou totalement lésés, notamment par des ruptures, des lacérations, des brûlures internes et des cicatrices aux stades ultérieurs.⁽¹⁾

Lésion musculaire (edit | edit source)

« Le muscle squelettique est plus susceptible d’être endommagé par l’office permanent, la cavité temporaire induisant moins de dommages (à moins que le système vasculaire ne soit atteint) en raison de l’élasticité inhérente du muscle squelettique »⁽⁹⁾.

Les muscles squelettiques peuvent être affectés par une lacération, une contusion ou un écrasement, une dénervation, une hémorragie, une ischémie, des brûlures et une perte musculaire volumétrique. Les traumatismes primaires peuvent être compliqués par des traumatismes secondaires, dont⁽⁹⁾ :

• infection et septicémie dues à la contamination par la balle ou aux débris accumulés sur les vêtements ou la peau;
• débridement chirurgical des tissus endommagés;
• mouvements physiques excessifs.

L’immobilisation et la carence nutritionnelle peuvent entraîner une perte musculaire volumétrique après une blessure par arme à feu.

Lésion nerveuse (edit | edit source)

Les blessures par balle peuvent causer : ⁽¹⁰⁾

• une section directe de nerfs;
• des lésions indirectes dues aux dommages thermiques, aux ondes de choc et aux lacérations causées par le déplacement des fragments de la fracture;
• une comppression due à un œdème ou à une cicatrisation subaiguë.

Par conséquent, les blessures par arme à feu peuvent entraîner une axonotmèse, une neuropraxie et une neurotmésis.⁽¹¹⁾ L’axonotmèse « décrit les diverses lésions des nerfs périphériques qui sont plus graves qu’une atteinte mineure, comme celles qui entraînent une neurapraxie, mais moins graves que la section du nerf, telle qu’elle est observée dans la neurotmèse ».⁽¹²⁾ La neuropraxie est la « démyélinisation segmentaire focale au site de la blessure, sans rupture de la continuité de l’axone et des tissus conjonctifs environnants ».⁽¹³⁾ La neurotmésis est une « section complète d’un nerf périphérique ».⁽¹⁴⁾

Les nerfs les plus fréquemment touchés dans les membres supérieurs sont le nerf ulnaire et le plexus brachial⁽¹⁰⁾. Sheilds et al. notent également que, dans les cas de blessures par arme à feu, « les lésions vasculaires et les fractures augmentent le risque de lésions nerveuses »⁽¹⁰⁾.

Lésion vasculaire/hémorragie (edit | edit source)

Les vaisseaux sanguins peuvent être blessés directement ou affectés par un trouble circulatoire secondaire⁽¹⁾. Une lésion vasculaire peut entraîner une perte de sang ou une hémorragie (interne ou externe). Une zone hémorragique peut se former autour des tissus irréversiblement endommagés à la suite d’une blessure par arme à feu. Cette zone d’extravasation « se caractérise par un saignement interstitiel en l’absence de destruction tissulaire macroscopiquement évidente »⁽¹⁵⁾.

Lésion osseuse (edit | edit source)

Les blessures par arme à feu entraînent généralement des fractures comminutives et déplacées⁽¹⁾:

• causée par une pénétration balistique à haute énergie;
• un effet secondaire de la cavitation associé aux propriétés fluides de la moelle osseuse;
• associée à une incidence élevée de complications secondaires, y compris l’infection et la pseudarthrose⁽¹⁶⁾ :
  • le taux d’infection est plus élevé chez les patients ayant un lambeau cutanée⁽¹⁶⁾ ,
  • le taux de pseudarthrose est plus élevé chez les patients présentant des lésions vasculaires⁽¹⁶⁾ .

Un « effet de trou de forage » est souvent causé par des blessures à faible énergie dans un os poreux de faible densité ou un os spongieux⁽⁸⁾:

• plus fréquent au bassin, au fémur distal, à l’humérus proximal et au rachis⁽⁸⁾;
• pénétration balistique à faible énergie;
• affecte la région métaphysaire des os longs.

Fractures unicorticales :

• peuvent être dues à un « impact de projectile à faible énergie qui ne provoque qu’une lésion osseuse tangentiel »⁽⁸⁾.

Fractures transversales ou spiralées :

• peuvent être causées par des tirs à faible énergie sur des os corticaux diaphysaires denses et hautement minéralisés.

Les blessures par arme à feu peuvent entraîner des traumatismes secondaires (par exemple, une chute), qui peuvent également entraîner une fracture^(8)(17).

Douleur(edit | edit source)

• Les patients ayant subi des blessures par arme à feu dans un contexte de combat présentent un risque élevé de douleur chronique, « 45% plus élevé que dans la population générale chez les traumatisés civils »⁽¹⁸⁾.
• 70% des personnes blessées par balle développent des douleurs chroniques⁽¹⁹⁾.
• Kuchyn et Horoshko⁽¹⁸⁾ ont constaté que les personnes blessées par des armes à feu à trois endroits ou plus présentaient un pourcentage plus élevé de douleurs chroniques que celles qui n’avaient été blessées qu’à un ou deux endroits.
• Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) peut survenir après des événements traumatiques, y compris des blessures par arme à feu⁽²⁰⁾.

Déterminants de la gravité des blessures (edit | edit source)

• Projectile : vitesse, masse, forme, calibre, matériau, lacet et distance d’impact⁽⁹⁾⁽¹⁾ :
  • masse et forme : plus le diamètre et la longueur du projectile augmentent, plus les dommages risquent d’être importants;
  • vitesse : lorsque la vitesse augmente, la quantité d’énergie cinétique s’accroît considérablement, ce qui entraîne des dommages plus importants;
  • distance d’impact : en parcourant de plus grandes distances, les projectiles perdent une plus grande partie de leur énergie cinétique et causent ainsi moins de dommages, alors que des projectiles même plus petits, tirés à une distance rapprochée, peuvent causer des dommages considérables;
  • le lacet est « l’angle entre le grand axe de la balle et sa direction de vol »⁽²¹⁾. Au fur et à mesure que la distance augmente, le projectile perd sa stabilité et commence à dévier. Bien que cela diminue la quantité d’énergie cinétique transférée, cela peut augmenter la surface de la section transversale, causant ainsi plus de dommages.⁽¹⁾
• Type de tissu : densité, élasticité et épaisseur⁽⁹⁾ :
  • une grande élasticité et une faible densité entraînent moins de lésions⁽²¹⁾;
  • la peau est très élastique et sa densité est relativement faible;
  • les poumons ont une densité beaucoup plus faible et absorbent moins d’énergie;
  • les os sont denses et absorbent plus d’énergie.
• Les points d’entrée et de sortie et la trajectoire à l’intérieur du corps⁽¹⁾ :
  • s’ils sont situés à proximité d’un plexus nerveux, les lésions peuvent être plus graves;
  • s’ils sont proches des artères ou des veines majeures, la présentation clinique peut être plus compliquée.
• Fragmentation des projectiles :
  • plus de fragments = plus d’une trajectoire dans le corps, ce qui entraîne des problèmes internes plus graves à traiter dans les jours et les mois suivants⁽¹⁾.

Défis potentiels et complications secondaires des blessures par arme à feu (edit | edit source)

La prise en charge des complications secondaires liées aux blessures par arme à feu est complexe. Une intervention précoce et des connaissances approfondies sont nécessaires pour optimiser les résultats de la réadaptation.

Certaines complications secondaires des blessures par arme à feu sont énumérées ci-dessous⁽¹⁾ :

• des contractures articulaires peuvent se développer à la suite de périodes d’immobilisation après des fractures ouvertes comminutives et complexes qui nécessitent des fixations externes ou internes;
• des douleurs myofasciales, chroniques ou neuropathiques peuvent apparaître en raison de cicatrices internes, de brûlures internes, d’une infection de plaies ou d’os;
• les lésions des nerfs périphériques qui ne sont pas détectées au départ en raison de l’hétérogénéité et des conditions sur le terrain peuvent nécessiter l’orientation vers un spécialiste;
• une thrombose veineuse profonde ou différents types d’embolie;
• le syndrome douloureux régional complexe (causalgie), connu sous le nom de « military pain syndrome » en anglais- « affecte généralement les soldats de combat après avoir été blessés par des explosions et des tirs pendant la guerre »⁽²²⁾;
• une sensibilisation centrale;
• des problèmes de santé mentale, y compris le trouble de stress post traumatique, l’anxiété ou la dépression, qui ont tendance à s’aggraver avec le temps, avec une dégradation à long terme de l’état de santé mentale⁽²³⁾.

Compétences et connaissances requises pour le traitement des blessures par arme à feu (edit | edit source)

Il est recommandé aux professionnels de la réadaptation qui traitent les personnes victimes de blessures par arme à feu d’avoir une bonne compréhension des sujets suivants⁽¹⁾ :

• la neuroanatomie :
  • procéder à un examen neurologique,
  • planifier le traitement,
  • reconnaître les signes et les symptômes qui justifient une orientation vers des services spécialisés;
• la neuroscience de la douleur :
  • donner des informations au patient sur la douleur afin de l’aider à gérer sa douleur chronique ou persistante;
• le raisonnement clinique :
  • pour la prise en charge de cas complexes,
  • collaborer avec une équipe pluridisciplinaire ou la diriger;
• les compétences manuelles :
  • pour aider à traiter les contractures articulaires, les cicatrices internes et les atteintes neurogènes.

Ressources(edit | edit source)

• Gun Shot Wounds (site internet d’Orthobullets sur les blessures par arme à feu)

Références(edit | edit source)