Traiter l’instabilité chronique de la cheville

Éditeur original Ewa Jaraczewska d’après le cours de Helene Simpson
Contributeurs principauxEwa Jaraczewska, Jess Bell et Kim Jackson

Définition de l’instabilité chronique de la cheville ( éditer | source d’édition )

L’instabilité chronique de la cheville a été définie comme « des épisodes répétitifs d’instabilité latérale de la cheville entraînant de nombreuses entorses de la cheville ». (1) L’instabilité chronique fait référence à une sensation d’appréhension au niveau de la cheville, la cheville qui  » cède  » et les entorses récurrentes de la cheville, persistant pendant au moins six mois après l’entorse initiale.(2) Les signes et symptômes incluent :(2)

  • Douleur en latérale de la cheville
  • oedème chronique
  • Difficulté à marcher sur un terrain accidenté

À partir du modèle de Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), les effets de l’instabilité chronique de la cheville sur la fonction et la santé sont les suivants :

  • En termes de déficiences : (3)
    • Laxité ligamentaire accrue
    • Déficits proprioceptifs
  • En termes de limitations d’activité : (3)
    • Incapacité de marcher
    • Incapacité de sauter
  • En termes de participation : (3)
    • Arrêt du sport
    • Retrait ou diminution de l’implication professionnelle
    • Diminution du niveau d’exercice
    • Changement du type de sport

Résultats à long terme ( éditer | source d’édition )

Les patients atteints d’instabilité chronique de la cheville connaissent une réduction de leur qualité de vie physique. Les traitements peuvent améliorer la stabilité, mais ils prennent beaucoup de temps et peuvent nécessiter un équipement spécialisé. (2) Konradsen et al. (4) ont mené une étude qui a suivi des patients sept ans après un traumatisme par inversion de la cheville. Ils ont constaté ce qui suit : (4)

  • 32 % des patients ont signalé des douleurs et un oedème chroniques, et des entorses récurrentes
  • 72 % des sujets présentant un handicap résiduel ont déclaré que leur cheville les gênait sur le plan fonctionnel.
  • 4 % des patients ressentaient des douleurs au repos et étaient gravement handicapés.
  • 19% étaient gênés par des blessures d’inversion répétées
  • 43% de ces sujets ont estimé qu’ils pouvaient compenser en utilisant une chevillère externe.
  • 85 % des personnes qui développent une instabilité chronique de la cheville après une entorse unilatérale ont signalé des problèmes dans la cheville controlatérale.

Selon Hertel, (5) une entorse en entraîne une autre. (2) Et Struijs et Kerkhoffs (6) ont constaté qu’il y avait une récurrence de 30% des entorses dans l’année qui suit la blessure. (2)

D’autres résultats à long terme ont été rapportés :

  • Défaillances du cartilage articulaire sur le côté médial de l’articulation dus à : (2)
    • Une déchirure du ligament talo-fibulaire antérieur (LTA) et du ligament calcanéo-fibulaire (LCF).
    • Une modification et augmentation de la tension maximale sur le cartilage
    • Entraînant une dégénérescence du cartilage tibio-talaire (arthrose).
  • Anomalie dans le positionnement du talon antérieur (7)
  • Modifications des schémas de mouvement dans les chevilles instables : (2)
    • Atterrissage en plus grande dorsiflexion afin de minimiser le recours aux ligaments latéraux et d’augmenter la stabilité osseuse
    • Dans le saut en chute libre : éversion maximale du calcanéum et déplacement frontal du corps plus importants
    • Temps plus court pour atteindre le pic de la force de réaction au sol lors de l’atterrissage en chute libre
    • Une plus grande force médiale de réaction au sol
    • Baisse de la hauteur du métatarse pendant l’élan terminal de la marche

Instabilité mécanique et fonctionnelle ( éditer | source d’édition )

Il existe deux sous-groupes communément admis de l’instabilité chronique de la cheville : l’instabilité mécanique et l’instabilité fonctionnelle. (2) (3) Dans le modèle de Hertel (8) de stabilité de la cheville, l’instabilité mécanique et fonctionnelle font partie d’un continuum. Les entorses récurrentes se produisent lorsque les deux conditions sont présentes.(8)

Instabilité mécanique ( éditer | source d’édition )

L’instabilité mécanique est désignée comme une laxité ligamentaire pathologique autour du complexe articulaire de la cheville. (9) L’instabilité mécanique peut être causée par divers changements anatomiques qui sont présents de façon isolée ou en combinaison. Ceux-ci peuvent conduire à des pathologies responsables de l’instabilité de la cheville.(3)

Instabilité fonctionnelle ( éditer | source d’édition )

Il n’existe pas de définition universellement approuvée pour l’instabilité fonctionnelle de la cheville. (10) A partir de la définition établie par Evans et al., (11) L’instabilité fonctionnelle est un sentiment subjectif de faiblesse. Lentell et al.(12) décrivent l’instabilité fonctionnelle comme une douleur à la cheville et la perception que la cheville blessée est moins fonctionnelle que l’autre cheville ou qu’elle est moins fonctionnelle qu’avant la blessure.(12) Tropp et al.(13) ont conclu que l’instabilité fonctionnelle peut être définie comme un mouvement articulaire qui ne dépasse pas les limites physiologiques normales, mais qui n’est plus contrôlé volontairement.(13)

Une altération du contrôle proprioceptif et neuromusculaire peut être responsable d’une instabilité fonctionnelle.(8)

L’instabilité mécanique se présente typiquement comme une inversion excessive, une laxité de l’arrière-pied et une laxité antérieure excessive de l’articulation talo-crurale. Elle peut être causée par une instabilité ligamentaire ou un processus inflammatoire dégénératif et chronique. Dans l’instabilité fonctionnelle, en revanche, les patients se plaignent de la sensation que la cheville cède. Une réponse neuromusculaire retardée, les déficits proprioceptifs ou les troubles de l’équilibre peuvent provoquer ce symptôme.

Le tableau 1 résume les causes et les résultats de l’instabilité mécanique et fonctionnelle de la cheville : (2)

Procédures de diagnostic ( modifier | source d’édition )

Les procédures de diagnostic peuvent aider les cliniciens à confirmer la présence de diverses déficiences de la cheville, notamment la réduction de l’amplitude des mouvements et le handicap perçu. Cela peut aider à définir ou diagnostiquer une condition spécifique. Les cliniciens doivent se demander si les résultats des recherches suggèrent une « utilité positive constante » avant de décider de l’outil de diagnostic à utiliser : (14)

  • Test de tiroir antérieur: effectué en légère flexion du genou pour détendre le gastrocnémien. Cependant, Kovaleski et al. (15) suggèrent de faire le test avec le genou fléchi à 90° et la cheville à 10° de flexion plantaire pour isoler le ligament talo-fibulaire antérieur. (15) Une comparaison bilatérale est recommandée. (14) Une translation antérieure excessive et l’absence d’une sensation de fin de mouvement solide indiquent un résultat de test positif.
  • Radiographie sous contrainte ou de stress : utilisée pour quantifier l’étendue de la laxité de l’articulation de la cheville. Montre la séparation des structures articulaires osseuses lorsqu’une force est appliquée. Cliniquement, elle permet d’identifier une tension excessive dans les structures ligamentaires. Une translation antérieure totale supérieure à 9 mm ou une translation supérieure à 5 mm par rapport au côté controlatéral (ou les deux) indique une laxité significative du ligament talo-fibulaire antérieur. Une laxité pathologique du ligament calcanéo-fibulaire est démontrée par un angle d’inclinaison du talon supérieur à 10°, ou un angle supérieur à celui du membre controlatéral de plus de 5°(14)
  • La raisonnace magnétique (IRM): n’est pas considérée comme concluante. Les résultats négatifs de l’IRM doivent être considérés avec prudence chez un patient symptomatique et une arthroscopie doit être envisagée(16)
  • Échographie diagnostique : les preuves suggèrent que l’échographie diagnostique offre une confirmation modérée à élevée de la lésion ligamentaire latérale. (17) Elle montre une augmentation de la longueur du ligament latéral lors des tests de tiroir antérieur et d’inclinaison du talon chez les personnes ayant des antécédents d’instabilité chronique de la cheville. (18)
  • Stable force plates (plaques de force stables) : proposées pour l’évaluation de la stabilité à la marche et au saut : (19)

(20)

  • Injections de cortisone guidées par l’image comme outil de diagnostic clinique : Le consensus Delphi des experts de la European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) a conclu que les injections anesthésiques intra-articulaires du pied et de la cheville réalisées sous guidage par imagerie fournissent des informations précises sur la source de la douleur. (21)

Traitement en physiothérapie ( éditer | source d’édition )

Le traitement conservateur est le traitement de choix pour les blessures latérales aiguës de la cheville – une approche chirurgicale pour ces blessures est réservée aux cas particuliers. (22) Les modalités conservatrices actuellement disponibles incluent les éléments suivants : (2)

  • Entraînement neuromusculaire
  • Entraînement de l’équilibre
  • Mobilisation
  • Contrôle neuromusculaire par les péroniers (notez que l’entraînement avec theraband et isocinétique n’affecte pas la force de l’inverseur de la cheville) (2)
  • Orthèses et taping
  • Entraînement de la flexibilité et en force

Entraînement neuromusculaire ( éditer | source d’édition )

  • De Vries et al. (23) ont constaté que l’entraînement neuromusculaire employé seul avait un résultat positif à court terme et que les patients développaient une meilleure fonction. (23) Ce type d’entraînement est une caractéristique essentielle de la majorité des régimes de traitement conservateurs (23) (2)
  • une étude de Kim et al. (24) a constaté que les athlètes dont les chevilles sont instables ont un patron de marche altéré – à savoir une position relativement inversée de la cheville lors du contact initial et de la position intermédiaire (midstance). La participation à six semaines d’entraînement neuromusculaire a immédiatement modifié l’orientation de la cheville de l’athlète vers une direction relativement plus inversée lors de la réception du saut. En revanche, il n’y avait aucun effet sur la marche et la course(24)
  • Selon Guzmán-Muñoz et al., (25) quatre semaines d’entraînement neuromusculaire ont amélioré le contrôle postural chez des joueurs de volley-ball universitaires souffrant d’instabilité fonctionnelle de la cheville (25)

    Étape 1

Étape 2

Étape 3

Guide de l’entraînement neuromusculaire ( éditer | source d’édition )

L’entraînement neuromusculaire est une « activation inconsciente des contraintes dynamiques en préparation et en réponse aux mouvements et mises en charge articulaires afin de maintenir et de restaurer la stabilité fonctionnelle des articulations ».(2)

Objectifs de l’entraînement neuromusculaire :

  1. Optimiser le contrôle postural des membres inférieurs (2)
  2. Restaurer la stabilité active par l’entraînement (26)
Exercices(edit | edit source)

Les exercices sont effectués en chaîne fermée et en position fonctionnelle :

  • Position debout sur un pied sur une planche à bascule ou un tapis d’équilibre.
  • Lancer de balle debout sur un pied
  • Coups de pied à une jambe avec résistance dans une Theraband et step downs (voir les figures des étapes 1 à 3).

Entraînement de l’équilibre ( éditer | source d’édition )

  • En étudiant l’instabilité fonctionnelle de la cheville et la qualité de vie liée à la santé, Arnold et al. (27) ont conclu que l’entraînement de l’équilibre peut toucher plusieurs articulations et produire des améliorations générales. (2)
  • McKeon et al. (19) ont montré que l’entraînement de l’équilibre améliore significativement le contrôle postural statique et le contrôle postural dynamique. (2)
  • Une étude de cohorte prospective réalisée par Sefton et al. (28) a constaté que la réadaptation affecte la fonction du système sensorimoteur. (2)
  • À partir d’une revue des essais contrôlés randomisés, Mollà Casanova et al. (29) ont conclu que l’entraînement de l’équilibre améliore significativement la fonctionnalité, l’instabilité et l’équilibre dynamique chez les personnes souffrant d’instabilité chronique de la cheville. (29)

Guide d’entraînement de l’équilibre ( edit | edit source )

La littérature indique que les mesures d’équilibre suivantes devraient guider la pratique clinique. Cependant, De Vries et al. (23) n’ont pas trouvé de corrélation avec la fonction :

  • Centre-of-pressure (COP) excursion (30)
Proprioception(edit | edit source)

La kinesthésie et le sens de la position des articulations sont généralement altérés chez les patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville. (33) Les méthodes utilisées pour tester la proprioception incluent :

  • La kinesthésie : évaluée à l’aide du seuil de détection du mouvement passif (2)
  • Sens de la position des articulations : évaluation à l’aide de la reproduction active et passive de la position des articulations (2)
Interventions thérapeutiques ( edit | edit source )
  • Régime d’exercices multi-stations une fois par semaine (2)
    • Entraînement de la cheville sur disque, coussin d’équilibre
  • Exercices de perturbation avec un tube élastique (34) (2)
    • Quatre exercices comprenant le tiré avant, le tiré arrière, le crossover et le crossover inversé, effectués 3 fois par semaine. Le protocole standard comprend 3 séries de 15 répétitions avec une bande de résistance en se tenant debout sur la jambe affectée.
    • Objectif : maintenir l’alignement et la stabilité
    • Résultat : amélioration de l’équilibre en 4 semaines

Mobilisation(edit | edit source)

  • Une dorsiflexion limitée de la cheville pendant le jogging et la marche est considérée comme un facteur de risque d’entorses récurrentes pour les raisons suivantes : (2)
    • Incapacité d’atteindre la position vérouillée (closed-packed) de l’articulation de la cheville en la phase d’appui (à la marche)
    • Tendance du patient à bloquer le médio-pied en supination
    • Le centre de gravité se déplace latéralement, ce qui rend l’articulation de la cheville vulnérable à la supination et à une entorse
  • Selon Westad et al., (35) les techniques de mobilisation avec mouvement utilisées pour traiter les articulations périphériques étaient supérieures à un placebo, mais pas à d’autres interventions médicales ou de physiothérapie (35)
  • Les résultats d’une revue systématique et d’une méta-analyse de Weerasekara et al. (36) suggèrent qu’une intervention de mobilisation avec mouvement a immédiatement bénéficié aux patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville en augmentant l’amplitude de mouvement en dorsiflexion (36)
Interventions thérapeutiques ( éditer | source d’édition )

La technique de mobilisation avec mouvement de Mulligan doit inclure les éléments suivants :

  • Glissement fibulaire à l’articulation tibio-fibulaire distale et proximale
  • Glissement talaire

Helene Simpson recommande également d’utiliser une technique de mobilisation avec mouvement qui inclut la mobilité du médio-pied au niveau de l’os naviculaire.(2)

Orthèses et Taping ( edit | edit source )

Le taping(edit | edit source)

  • Hubbard et Cordova (37) ont constaté que la laxité mécanique diminuait après l’application d’un taping (2)
  • Delahunt et al. (38) n’ont constaté aucun changement dans la stabilité « réelle », mais la perception de la stabilité par les patients était significativement améliorée (56 %) (2)
  • Hopper et al. (39) ont constaté que le taping Mulligan n’avait aucun impact sur le contrôle neuromusculaire pendant l’équilibre statique et dynamique (2)
Interventions thérapeutiques ( éditer | source d’édition )

Les techniques de taping suivantes ont été évaluées cliniquement : (2)

  • Sling subtalaire latérale (visant à résister à l’inversion sous-talienne)

(40)

  • Repositionnement fibulaire, (41) dont le mécanisme exact de réduction de l’incidence des entorses est inconnu

(42)

  • L’application de la méthode Kinesio Taping dans la prévention des entorses de la cheville n’a eu aucun effet sur l’activation musculaire du long péronier (43)

Orthèses(edit | edit source)

Aucun effet significatif n’a été constaté sur la fonction et l’équilibre lorsqu’une orthèse a été appliquée. (2) Les résultats suivants sont intéressants :

  • Barlow et al. (44) ont découvert que les orthèses affectent l’activité neuromusculaire pendant la marche, ce qui peut aider à diminuer les entorses
  • Feger et al. (45) ont étudié l’effet des orthèses de cheville sur les activités musculaires des membres inférieurs pendant les exercices fonctionnels :
    • Fente avant : réduction de l’activité musculaire pendant le contact pré-initial dans le gastrocnémien latéral et le contact post-initial dans le péronier
    • Test d’équilibre à excursion en étoile : diminution de l’activité musculaire du péronier, du gastrocnémien latéral, du droit fémoral et du moyen fessier lors de l’équilibre en allongement vers l’avant (anterior reach)
    • Allongement vers l’avant (anterior reach) : réduction significative de l’activité des muscles de la cuisse et de l’activité musculaire totale
    • Allongement en postéro-latéral (Posterolateral reach) : réduction considérable de l’activité du moyen fessier
    • Équilibre sur un pied les yeux fermés, équilibre à excursion en étoile, allongement en postéro-médial, ou pendant les exercices de saut en latéral : pas de différences entre les conditions avec et sans attelles
  • Janssen et al. (46) ont soumis un protocole pour évaluer l’effet des orthèses par rapport aux exercices neuromusculaires. (2) D’après leur publication de 2014 (47) :  » l’orthèse s’est avérée supérieure à l’entraînement neuromusculaire pour réduire l’incidence mais pas la gravité des entorses de cheville récurrentes auto-déclarées après les soins habituels » (47)
  • Fuerst et al. (48) ont affirmé que les personnes souffrant d’instabilité de la cheville peuvent bénéficier d’une orthèse semi-rigide pour maintenir les angles d’inversion de la cheville « dans une amplitude comparable aux valeurs des personnes en bonne santé ». (48)
Interventions thérapeutiques ( éditer | source d’édition )
  • Les mesures visant à évaluer l’efficacité de l’utilisation d’orthèses chez les patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville ne sont pas assez sensibles pour évaluer la stabilité dynamique(2)
  • Helene Simpson suggère de continuer à utiliser les orthèses : (2)
    • En raison des données concernant les entorses aiguës de la cheville et la prévention des entorses récurrentes, pendant un an après la blessure.
    • Pour la rentabilité et l’efficacité temporelle

Entraînement de la flexibilité et en force ( éditer | source d’édition )

La flexibilité :

Les concepts traditionnels d’exercices de flexibilité dans l’instabilité chronique de la cheville comprennent des étirements du soléaire et du gastrocnémien, effectués 3 fois pendant 30 secondes.(2) Un nouveau protocole suggère d’inclure des étirements du fascia plantaire et de marcher à reculons.(49) Helene Simpson recommande les mobilisations neurales et les étirements en extension des orteils (du long fléchisseur de l’hallux et extension du gros orteil).(2)

La force :

Une méta-analyse réalisée par Arnold et al. (50) sur les déficits de force concentrique des péroniers a trouvé :

  • Aucune relation de cause à effet entre les déficits et la perte de stabilité fonctionnelle
  • Il n’est pas facile de détecter une faiblesse des péroniers
  • Les tests isocinétiques à vitesse lente peuvent maximiser les différences
  • Une faiblesse des inverseurs

Lors des exercices de renforcement, la co-contraction musculaire est donc essentielle. Les protocoles de traitement doivent inclure :

  • Élévation sur le bout des pieds bilatérale (calf raises)
  • Short foot exercises (49)

La force est importante et doit être incluse dans toute réadaptation.

Exemple de protocole de traitement ( edit | modifier la source )

Helene Simpson donne un exemple de son protocole de traitement pour le traitement de l’instabilité chronique de la cheville.(2)

Principes généraux ( edit | edit source )

  1. La fixation d’objectifs est essentielle
    • C’est un effort d’équipe
    • L’athlète doit prendre ses responsabilités
  2. La stabilité posturale doit être abordée
  3. Inclure la stabilité proximale, en particulier les articulations de la hanche et du genou
  4. Inclure un focus sur les stabilisateurs locaux de la cheville et du pied
  5. La récupération de l’amplitude du mouvement de dorsiflexion est une priorité
  6. Inclure un entraînement cardio-vasculaire
  7. Intégrer des exercices en salle de sport pour améliorer la conformité aux exercices
  8. Évaluer les chaussures et les techniques spécifiques au sport

Réadaptation du ligament médial de la cheville

Phase 1 ( edit | modifier la source )

Entraînement cardio-vasculaire

  • Cyclisme
  • Hydrothérapie ou natation
  • Marche
    • D’avant et de reculons
    • Échelle : longueur de la foulée, « Panthère rose », talon-orteil, gros orteil, placement du pied

Exercices de contrôle postural et d’équilibre, notamment :

  • Réentraînement du tibial postérieur

    Pilates

  • Short foot exercises
  • Réadaptation du tibial postérieur

Exercices de renforcement à inclure :

  • Leg press
  • Élévation sur le bout des pieds (Calf raises), exercices avec bande élastique theraband
  • Flexion des ischio-jambiers (Hamstring curls)
  • Bridging (fessiers)
  • Muscles abdominaux
  • Neurodynamique et flexibilité

Fentes

Équilibre et contrôle proximal

Phase 2 ( edit | modifier la source )

Entraînement cardio-vasculaire

  • Course à pied
  • Elliptique
  • Stepper
  • Machine à ramer

Force fonctionnelle

  • Fentes modifiées
  • Squats : bilatéraux, sur une jambe
  • Activité sur une seule jambe

Entraînement de l’équilibre

  • Avion, test d’équilibre à excursion en étoile
  • Bosu, Balance pad, planche d’équilibre

Évaluation des chaussures

Phase 3 ( edit | modifier la source )

Entraînement cardio-vasculaire

  • Exercices et compétences spécifiques au sport
  • En endurance
  • Terrain

Équilibre/ fonction/ agilité

  • Sauter, sauter à la corde, atterrir
  • Sauts multiples
  • Sauts verticaux

Intégration d’activités spécifiques au sport, mais sans compromettre la qualité du mouvement

Surveillance de la douleur

Références(edit | edit source)

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