Traiter les lésions ostéochondrales de la cheville

Éditeur original Ewa Jaraczewska d’après le cours de Helene Simpson
Principaux contributeursEwa Jaraczewska, Jess Bell, Lucinda hampton et Kim Jackson

Définitions(edit | edit source)

Les 3 types de cartilage

Le cartilage est un tissu conjonctif qui possède les composants suivants : (1)

  • Des polysaccharides (composant cellulaire composé de substance fondamentale
  • Des protéines fibreuses
  • Du liquide interstitiel dont l’eau est le principal composant

Le cartilage se nourrit par diffusion à partir des tissus environnants, car il n’a pas d’apport sanguin, lymphatique ou nerveux direct. (1)

Il existe trois types de tissus cartilagineux : le cartilage hyalin, le fibrocartilage et le cartilage élastique. (1) Chaque type de tissu cartilagineux a une composition et une fonction différentes :

  1. Extracellular Matrix Components of Cartilage.jpeg

    Le cartilage hyalin : est un tissu conjonctif situé à l’extrémité des os. Ses cellules primaires sont les chondrocytes. Leur rôle est de maintenir la matrice extracellulaire du cartilage, qui est responsable de la fonction biologique et mécanique du cartilage. La matrice extracellulaire du cartilage hyalin contient : (2)

    • Du collagène de type II (10-20%)
    • Des protéoglycanes (1-10%)
    • De l’eau (65-85%)
  2. Le fibrocartilage est un « tissu de transition entre le cartilage hyalin et le tissu conjonctif dense et régulier ». (1) Ce type de tissu peut être trouvé dans la symphyse pubienne, l’anneau fibreux du disque intervertébral, les tendons et les ligaments. (3) Il contient : (1)
    • Des niveaux élevés de collagène de type I
    • Collagène de type II
    • Un petit composant de la substance fondamentale
  3. Le cartilage élastique : est un cartilage de tissu conjonctif flexible qui peut résister à des flexions répétées. (1) Il est constitué de : (1)
    • Collagène de type II
    • Fibres élastiques
    • Grands chondrocytes

L’os sous-chondral est situé sous le cartilage hyalin et la ligne de séparation (c’est-à-dire la limite entre le cartilage calcifié et l’os sous-chondral (3)). Il est responsable du soutien mécanique (y compris l’absorption des chocs) et nutritionnel au cartilage (l’os sous-chondral contenant des vaisseaux qui interagissent directement avec la couche de cartilage hyalin). (4) Le mécanisme de perfusion des vaisseaux osseux sous-chondraux est responsable de la distribution de 50 % des nutriments au cartilage.(5)

Les lésions ostéochondrales sont des défaillances affectant la structure de la surface cartilagineuse et de l’os sous-chondral sous-jacent. Lorsque la phase de guérison de la lésion commence et qu’un tissu se forme, le nouveau tissu est souvent un fibrocartilage. Ce type de cartilage présente des inconvénients mécaniques par rapport au cartilage hyalin. Dans certains cas, un cartilage hyalin se forme pendant le processus de réparation. Le mécanisme de formation du cartilage hyalin par rapport au cartilage fibreux est inconnu.(1)

La guérison des lésions ostéochondrales ( éditer | source d’édition )

Les lésions ostéochondrales ont une faible capacité de guérison. (6) Une étude complétée chez les animaux (7) démontre que les lésions ostéochondrales passent par les étapes suivantes de guérison : (6)

  • Semaine 1 à 2 : réparation initiale par la fibrine – le site endommagé commence à se remplir d’un caillot de sang et de tissu fibreux, le recrutement de cellules mésenchymateuses commence.
  • Semaine 4 à 8 : La formation de cartilage commence autour du cartilage endommagé.
  • Semaines 8 à 12 : la formation osseuse commence par l’ossification endochondrale.
  • Semaine 18 : La formation de nouvel os se poursuit
  • Semaine 26 : Achèvement du processus de guérison

Étiologie des lésions ostéochondrales ( éditer | source d’édition )

Les lésions ostéochondrales peuvent être causées par :

Trois types de traumatismes conduisent au développement de lésions ostéochondrales : la compression, le cisaillement ou l’avulsion.

Les lésions ostéochondrales à la cheville ( éditer | source d’édition )

Lésions ostéochondrales du talus : Stades

Selon Ferkel et al, (10) un pourcentage élevé de patients présentant une instabilité latérale de la cheville développent une pathologie intra-articulaire. Dans l’articulation de la cheville, les lésions ostéochondrales se produisent dans le talus (anc. astragale). Les lésions du cartilage du talus et de son os sous-chondral peuvent entraîner un détachement partiel ou complet du fragment. Les lésions ostéochondrales peuvent être caractérisés comme suit :

  • Chondrale (cartilage uniquement)
  • Chondrale-subchondrale (cartilage et os)
  • Subchondrale (cartilage sus-jacent intact)
  • Cystique
  • Stable ou instable
  • Non déplacés ou déplacés

Système de classification des lésions ostéochondrales au niveau du talon ( éditer | source d’édition )

Les systèmes de classification des lésions ostéochondrales suivants sont utilisés, principalement pour la recherche. Cliniquement, les facteurs les plus importants sont la localisation et la profondeur des lésions. En général, plus la lésion est grande, plus elle devient problématique.(11)

  • Le Berndt et Harty(12) reste le système le plus couramment utilisé pour classer les lésions ostéochondrales radiographiques. Ce système est comme suit : (13)
    • Stade I : le pied étant en position inversée, le bord latéral est comprimé contre la face de la fibula (péroné), et le ligament collatéral reste intact
    • Stade II : avec l’inversion progressive du pied, le ligament latéral est rompu et l’avulsion du fragment commence
    • Stade III : le fragment est entièrement détachée mais reste en place
    • Stade IV : le déplacement d’un fragment détaché se produit suite à l’inversion
  • Loomer et al. (14) ont ajouté un cinquième stade au système de classification de Berndt et Harty : (13)
    • Stade I à IV comme ci-dessus
    • Stade V : présence d’un kyste sous-chondral
  • Ferkel et al. (15) ont développé un système de classification basé sur la tomodensitométrie (CT scan) : (16)
    • Stade I : Lésion kystique dans le dôme du talus (astragale) (le toit est intact)
    • Stade IIa : Lésion kystique avec communication avec la surface du dôme du talus.
    • Stade IIb : Lésion ouverte de la surface articulaire avec un fragment non déplacé sus-jacent.
    • Stade III : Lésion non déplacée avec transparence.
    • Stade IV : fragment déplacé
  • Hepple et al. (17) ont développé un système de classification basé sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) : (16)

Classification IRM des lésions ostéochondrales. Adapté de AA, Sesin C, Rosselli M. Osteochondral defects of the talus with a focus on platelet-rich plasma as a potential treatment option : a review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Feb 1;4(1):e000318.

Présentation clinique ( éditer | source d’édition )

Les patients présentant des lésions ostéochondrales de la cheville signalent une douleur profonde de la cheville associée à la mise en charge, une limitation de l’amplitude des mouvements, une altération de la fonction, une raideur et une sensation d’accrochage et de blocage. De plus, le patient peut ressentir une sensibilité et un gonflement autour de la cheville médiale et latérale. (8) L’examen révèle souvent une restriction de l’amplitude de mouvements des articulations subtalaire et talo-naviculaire, une altération de la stabilité ligamentaire de la cheville et un mauvais alignement de l’arrière-pied. (13) (8)

Procédures diagnostiques ( modifier | source d’édition )

  • La radiographie – vues antéro-postérieures (AP) et latérales réalisées en position de mise en charge (8)
  • L’IRM capture l’intégrité des tissus mous et de l’os spongieux sous-chondral (18)
  • Le CT scan (tomodensitométrie) offre une meilleure résolution pour montrer les pathologies osseuses mais fournit moins d’informations sur les tissus mous et l’usure du cartilage articulaire (8)
  • La TEMP (tomographie par émission monophotonique) est capable de fournir des informations provenant à la fois de l’IRM et de la TDM (tomodensitométrie) ; il est important de prendre en compte la quantité de radiation à laquelle le patient est exposé avec la TEMP (8)
  • L’arthroscopie de la cheville permet une visualisation directe de l’ensemble de l’articulation (8)

Mesures des résultats ( éditer | source d’édition )

Une réhabilitation complète ( éditer | source d’édition )

Principes généraux du traitement en réadaptation ( edit | edit source )

Il existe un manque de données probantes de haute qualité concernant un protocole de traitement spécifique pour la gestion des lésions ostéochondrales de la cheville. (11) Par conséquent, lorsqu’il établit les objectifs, planifie le traitement et choisit les interventions, le clinicien doit tenir compte des phases biologiques de la guérison. La réadaptation dépendra également de la taille de la lésion et de sa localisation. En général, le programme de réadaptation doit : (11)

  • Être complet et inclure un entraînement fonctionnel multimodal
  • Inclure un minimum de six semaines d’entraînement en réadaptation supervisée
  • S’occuper du contrôle postural, de l’équilibre et de la proprioception
  • Incorporer l’ensemble de la chaîne cinétique pour améliorer la force globale
  • Inclure des activités pour maintenir lesamplitude de mouvement
  • Inclure des mesures pour protéger l’articulation de la cheville en faisant porter au patient une orthèse à lacets
  • Continuer à surveiller le patient pendant une période pouvant aller jusqu’à deux ans afin détecter une augmentation inexpliquée de la douleur.

Préoccupations particulières ( éditer | source d’édition )

Lors du traitement des lésions ostéochondrales de la cheville, il est important d’appliquer les considérations de réadaptation suivantes : (11)

  1. Éviter les forces de cisaillement
  2. Éviter les forces de compression
  3. Un rythme adéquat des activités est nécessaire en raison d’une récupération lente
  4. Surveiller la douleur
  5. Prévenir le développement de mouvements compensatoires

Les forces de cisaillement ( éditer | source d’édition )

Les forces de cisaillement sont souvent la cause sous-jacente des lésions ostéochondrales avec l’instabilité chronique de la cheville

Évitez les forces de cisaillement pendant plus de trois mois(11)

Les forces de compression ( éditer | source d’édition )

Le fibrocartilage n’est pas aussi solide que le cartilage hyalin

Retardez la mise en charge complète jusqu’à six semaines, en fonction de facteurs cliniques spécifiques (11)

Une récupération lente ( éditer | source d’édition )

La réparation du cartilage prend du temps

Allez-y doucement avec les étapes 1 et 2 et maintenez une mise en charge partielle(11)

Surveiller la douleur ( éditer | modifier la source )

Individualisez le traitement et respectez la douleur du patient (11)

Mouvements compensatoires ( éditer | source d’édition )

Corrigez les schémas moteurs défaillants(11)

Stratégies de traitement des lésions ostéochondrales de la cheville (11) ( éditer | source d’édition )

Étape 1 ( edit | edit source )

  • Allez-y DOUCEMENT
  • Bougez les articulations talo-crurales, mais NE les exposez PAS à des forces de compression ou de cisaillement
  • Incorporez des exercices cardiovasculaires
  • Maintenez une mise en charge partielle

Exemples d’exercices :

Étape 2 ( éditer | modifier la source )

  • Cette phase se concentre sur la fonction
  • Elle est considérée comme une phase de préparticipation
  • Concentrez-vous sur les détails
  • Passez d’une mise en charge partielle à une mise en charge complète en se tenant sur deux pieds
  • Progressez la mise en charge et la complexité du mouvement

Exemple d’exercices :

Étape 3 ( éditer | modifier la source )

  • Activités de remise en forme

Exemples d’exercices :

Avant de passer à l’étape 4, le patient doit :

  • Obtenir de bons résultats à leur test d’équilibre à excursion en étoile (Star Excursion Balance Test – SEBT)
  • Avoir une amplitude complète de dorsiflexion en mise en charge sans douleur
  • Effectuer un test de saut simple sans douleur et en conservant un bon alignement
  • Démontrer un contrôle moteur raisonnable dans le mouvement médian postérieur

Étape 4 ( éditer | modifier la source )

Ressources(edit | edit source)

  1. Saccomanni B. Osteochondral Lesions of Talus: A Comprehensive Review. Mathews J Orthop. 2018; 3(1): 021.
  2. Hannon CP, Smyth NA, Murawski CD, Savage-Elliott I, Deyer TW, Calder JD, Kennedy JG. Osteochondral lesions of the talus: aspects of current management. Bone Joint J. 2014 Feb;96-B(2):164-71.

Références(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Armiento AR, Alini M, Stoddart MJ. Articular fibrocartilage – Why does hyaline cartilage fail to repair? Adv Drug Deliv Rev. 2019 Jun;146:289-305.
  2. Lakin BA, Snyder BD, Grinstaff MW. Assessing cartilage biomechanical properties: techniques for evaluating the functional performance of cartilage in health and disease. Annual review of biomedical engineering. 2017 Jun 21;19:27-55.
  3. Li G, Yin J, Gao J, Cheng TS, Pavlos NJ, Zhang C, et al. Subchondral bone in osteoarthritis: insight into risk factors and microstructural changes. Arthritis Res Ther. 2013;15(6):223.
  4. Hu Y, Chen X, Wang S, Jing Y, Su J. Subchondral bone microenvironment in osteoarthritis and pain. Bone research. 2021 Mar 17;9(1):1-3.
  5. Imhof H, Sulzbacher I, Grampp S, Czerny C, Youssefzadeh S, Kainberger F. Subchondral bone and cartilage disease: a rediscovered functional unit. Investigative radiology. 2000 Oct 1;35(10):581-8.
  6. 6.0 6.1 Lydon H, Getgood A, Henson FMD. Healing of Osteochondral Defects via Endochondral Ossification in an Ovine Model. Cartilage. 2019 Jan;10(1):94-101.
  7. Shapiro F, Koide S, Glimcher MJ. Cell origin and differentiation in the repair of full-thickness defects of articular cartilage. J Bone Joint Surg Am. 1993 Apr;75(4):532-53.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 Krause F, Anwander H. Osteochondral lesion of the talus: still a problem?. EFORT open reviews. 2022 Jun 1;7(6):337-43.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Mosca M, Grassi A, Caravelli S. Osteochondral Lesions of Ankle and Knee. Will Future Treatments Really Be Represented by Custom-Made Metal Implants?. Journal of Clinical Medicine. 2022 Jul 1;11(13):3817.
  10. Ferkel RD, Chams RN. Chronic lateral instability: arthroscopic findings and long-term results. Foot Ankle Int. 2007 Jan;28(1):24-31.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Simpson H. Osteochondral Lesions Course. Plus2022
  12. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959 Sep;41-A:988-1020.
  13. 13.0 13.1 13.2 Badekas T, Takvorian M, Souras N. Treatment principles for osteochondral lesions in foot and ankle. Int Orthop. 2013 Sep;37(9):1697-706.
  14. Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, Sisler J, Cooney T. Osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med. 1993 Jan-Feb;21(1):13-9.
  15. Ferkel RD, Sgaglione NA, DelPizzo W. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: long-term results. Orthop Trans. 1990;14:172–173.
  16. 16.0 16.1 Elghawy AA, Sesin C, Rosselli M. Osteochondral defects of the talus with a focus on platelet-rich plasma as a potential treatment option: a review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Feb 1;4(1):e000318.
  17. Hepple S, Winson IG, Glew D. Osteochondral lesions of the talus: a revised classification. Foot Ankle Int. 1999 Dec;20(12):789-93.
  18. Sophia Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA. The basic science of articular cartilage: structure, composition, and function. Sports Health. 2009 Nov;1(6):461-8.


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