Le consentement éclairé

Le contexte(edit | edit source)

L’histoire du consentement éclairé remonte aux premières années du siècle dernier. Un médecin de New York a été poursuivi en justice pour avoir pratiqué une hystérectomie sans avoir obtenu le consentement de la patiente. L’opération visait initialement à examiner une masse abdominale. Lorsque le chirurgien a suspecté la présence d’un fibrome, il a décidé d’enlever l’utérus. Lorsqu’informée du résultat, la patiente n’était pas satisfaite et a décidé de poursuivre le médecin en justice. (1) (2)

Le juge Benjamin Cordozo a déclaré: “Tout être humain adulte et sain d’esprit a le droit de déterminer ce qui doit être fait sur son propre corps ; et un chirurgien qui pratique une opération sans le consentement de son patient commet une agression pour laquelle il est responsable en dommages et intérêts. Ceci est vrai sauf dans les cas d’urgence où le patient est inconscient et où il est nécessaire d’opérer avant que le consentement puisse être obtenu.”(1)

Le concept d’information fait référence au droit du patient d’être informé sur son état de santé et sur les risques et les avantages de chaque option thérapeutique. Elle exige des professionnels de la santé qu’ils incluent leurs patients dans leur processus de raisonnement clinique afin de parvenir à une décision partagée. Les rôles et les réglementations diffèrent d’un pays à l’autre et, dans certaines circonstances, vous serez mis au défit avec le peu de ressources disponibles, la culture et la capacité de votre patient à prendre ses propres décisions.

Cadres éthiques et juridiques ( éditer | éditer la source )

Les quatre piliers de la pratique médicale éthique sont les suivants :

  • Respect de l’autonomie
  • Non-malfaisance
  • Bienfaisance
  • Justice (3)

D’un point de vue éthique, le consentement éclairé est au cœur de la pratique morale qui justifie l’autonomie, la dignité et le respect de nos patients. Elle est basée sur les théories du philosophe Emmanuel Kant qui insiste sur le fait de faire ce qui est connu et reconnu comme la bonne chose à faire et de prendre en compte les conséquences de nos actions. (4) Il décrit l’autonomie comme « une propriété de la volonté de pratiquement tous les êtres humains adultes sains d’esprit, et non comme une caractéristique particulière des personnes les plus parfaitement rationnelles ou moralement consciencieuses » (5) (6)

Historiquement, les médecins et les professionnels de la santé n’étaient pas tenus d’obtenir l’accord du patient pour effectuer un traitement spécifique, à condition que celui-ci soit justifié par l’avis médical professionnel, connu sous le nom de « test de Bolam ».(7) On ne s’attendait pas à ce que les patients comprennent leur état de santé ou qu’on leur donne le choix entre les risques et les avantages. Les gens faisaient confiance à leur médecin et pensaient que lui seul savait ce qu’il y avait de mieux pour eux. Mais que se passe-t-il lorsque les résultats ne sont pas si bons pour le patient ? Pensez à la femme qui n’a pas eu le choix de l’ablation de son utérus ? Ou encore une patiente à qui l’on a recommandé une amputation mais qui a refusé cette option, à la suite de quoi le chirurgien a décidé de pratiquer l’opération malgré tout, avec l’approbation et le consentement de son mari ?

Un exemple de soutien juridique au consentement éclairé est la loi britannique qui stipule que les professionnels de la santé sont tenus d’informer le patient des risques et des avantages du traitement administré, ainsi que des alternatives, et qu’il appartient au patient de choisir librement, sans subir d’influence extérieure. Ceci est attribué à la célèbre affaire juridique « Montgomery Vs Lankarkshire »,(8) 2015″, dans laquelle une femme de petite taille atteinte de diabète de type I n’a pas été informée des risques de l’accouchement par voie vaginale pour son état et, en conséquence, son bébé macrosome a subi une dystocie des épaules et une lésion du plexus brachial. Le tribunal a conclu qu’elle aurait dû être conseillée sur la césarienne et informée des risques de l’accouchement par voie vaginale.(9)

Pourquoi le consentement éclairé ? ( éditer | éditer la source )

Le consentement éclairé est un élément essentiel d’une bonne relation patient-physiothérapie et du respect des droits des patients . La communication efficace des informations cliniques et l’éducation des patients sont en corrélation avec l’observance du traitement et la coopération. (10)

La pratique des principes moraux dans l’application d’une bonne relation patient-médecin-physiothérapeute l’emporte sur les avantages d’une approche paternaliste. (11)

L’accent mis sur l’autogestion est largement soutenu par les données probantes. (12) Les patients doivent faire preuve de motivation, de volonté et de coopération active au traitement. L’adaptation d’une pratique centrée sur le patient ne peut être validée que si le patient a consenti à tous les aspects du traitement.

Le consentement éclairé en pratique ( éditer | éditer la source )

Le consentement écrit et éclairé est un principe de base des soins médicaux.(13)Le consentement éclairé comprend trois facteurs :

  1. Offrir l’information
  2. Compréhension de l’information par le patient
  3. Caractère volontaire de la décision du patient sans coercition (14)

Offrir l’information pertinente pour pouvoir prendre une décision éclairée inclut les risques, les avantages, les alternatives et les connaissances générales sur la procédure.(15)

Une communication efficace est une composante essentielle du consentement éclairé. Écouter attentivement et donner la possibilité de discuter et de poser des questions sont d’excellents outils pour permettre aux patients de prendre leurs propres décisions. Il ne s’agit pas d’un processus bureaucratique, mais plutôt d’un processus de bonne communication et d’empathie.

Comprendre les options proposées et donner volontairement son accord sans subir d’influence contrôlée sont des éléments nécessaires au consentement éclairé.(6)

En fonction de la nature de l’intervention et des risques encourus, un consentement écrit peut être requis, par exemple lorsqu’il s’agit de décider d’effectuer une manipulation de niveau 5.(16)

Les points suivants doivent être couverts pour garantir la dignité et l’autonomie du patient (17):

  • Discussion de l’état clinique
  • Discussion des interventions proposées
  • Alternatives, risques et avantages qui en découlent
  • Évaluation de la compréhension du patient et invitation à exprimer sa préférence

Ces informations doivent être communiquées au patient de manière simple. Vous pouvez choisir d’appuyer cette démarche par des documents écrits, d’impliquer les proches et de poser aux patients des questions qui vérifieront leur compréhension.

Mills & Epstein ont débattu de l’aspect pratique et des conséquences de l’affaire Montgomery, lorsque le personnel médical se voit mis au défit d’agir dans le meilleur intérêt du patient afin de tenter de se protéger. Une bonne façon d’appliquer le consentement éclairé est de se demander comment penser et quoi penser plutôt que quoi faire. (9)

Obstacles et limites ( éditer | éditer la source )

Del Carmen & Joffe (18) ont évoqué deux limites au consentement éclairé :

  1. Ressources limitées
  2. Perspectives culturelles

Les ressources limitées, lorsque la priorité est de minimiser les risques – parfois en limitant les choix – comme dans les foyers, les services d’urgence et les unités de soins intensifs.

Les perspectives culturelles où les approches paternalistes sont encore acceptées dans certaines communautés. Le fait de partager des informations et de dire la vérité sur l’état de santé peut être considéré comme offensant pour certains milieux culturels.

La prise en charge doit être adaptée aux besoins individuels et il incombe au physiothérapeute d’établir une bonne relation avec ses patients et de trouver le bon équilibre dans la négociation du plan de traitement dans l’intérêt du patient.

La compétence, c’est-à-dire la capacité à comprendre les informations, le plan de soins et les actions proposés. Les professionnels de la santé doivent être formés à la prise en charge des patients qui n’ont pas la capacité mentale de comprendre leur état et de prendre des décisions pour eux-mêmes.

Les principes de l’évaluation de la capacité mentale stipulent que la capacité mentale doit être présumée jusqu’à preuve du contraire. Si une incapacité est identifiée en raison d’un trouble de l’apprentissage, d’une déficience psychologique ou neurologique susceptible d’influencer la compréhension, le jugement ou la prise de décision, le professionnel de la santé doit continuer à soutenir l’autonomie du patient dans la mesure du possible. (19) (20) Pour plus d’informations sur l’évaluation de la capacité mentale, veuillez suivre ce lien.

(21)

(22)

Références(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Alper J, editor. Informed consent and health literacy: workshop summary. National Academies Press; 2015 Mar 4.
  2. Bazzano LA, Durant J, Brantley PR. A modern history of informed consent and the role of key information. Ochsner Journal. 2021 Mar 20;21(1):81-5.
  3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, USA; 2001.
  4. Kant’s Moral Philosophy. Plato.stanford.edu. (Stanford Encyclopedia of Philosophy). (online). (2019). Available at: https://plato.stanford.edu/entries/kant-moral/ (Accessed 6 Jul. 2019).
  5. Christman JP. The inner citadel: Essays on individual autonomy.
  6. 6.0 6.1 Delany, C. M. (2005). Informed Consent: ethical theory, legal obligationsand the physiotherapy clinical encounter, PhD thesis, Centre for Study of Health and Society, School of Population Health, University of Melbourne.
  7. Chan SW, Tulloch E, Cooper ES, Smith A, Wojcik W, Norman JE. Montgomery and informed consent: where are we now? BMJ. 2017;357:j2224.
  8. Mchale JV. Innovation, informed consent, health research and the Supreme Court: Montgomery v Lanarkshire – a brave new world? Health Econ Policy Law. 2017;12(4):435-52.
  9. 9.0 9.1 Mills F, Epstein M. Risk disclosure after Montgomery: Where are we going?. Case reports in women’s health. 2019 Jan;21:e00090.
  10. Parry RH. Communication during goal-setting in physiotherapy treatment sessions. Clinical rehabilitation. 2004 Sep;18(6):668-82.
  11. Messer NG. Professional-patient relationships and informed consent. Postgraduate medical journal. 2004 May 1;80(943):277-83.
  12. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98:408–423.
  13. Pietrzykowski T, Smilowska K. The reality of informed consent: empirical studies on patient comprehension—systematic review. Trials. 2021 Dec;22(1):1-8.
  14. Sherman KA, Kilby CJ, Pehlivan M, Smith B. Adequacy of measures of informed consent in medical practice: A systematic review. Plos one. 2021 May 27;16(5):e0251485.
  15. Glaser J, Nouri S, Fernandez A, Sudore RL, Schillinger D, Klein-Fedyshin M, Schenker Y. Interventions to improve patient comprehension in informed consent for medical and surgical procedures: an updated systematic review. Medical Decision Making. 2020 Feb;40(2):119-43.
  16. Refshauge KM, Parry S, Shirley D, Larsen D, Rivett DA, Boland R. Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation. Australian journal of Physiotherapy. 2002 Jan 1;48(3):171-9.
  17. Delany C. Cervical Manipulation-How Might Informed Consent be Obtained Before Treatment?. Journal of law and medicine. 2002 Nov;10(2):174-86.
  18. Del Carmen MG, Joffe S. Informed consent for medical treatment and research: a review. The oncologist. 2005 Sep 1;10(8):636-41.
  19. Marshall H, Sprung S. The Mental Capacity Act: a review of the current literature. British journal of community nursing. 2016 Aug 2;21(8):406-10.
  20. Church M, Watts S. Assessment of mental capacity: a flow chart guide. Psychiatric Bulletin. 2007 Aug;31(8):304-7.
  21. Informed Consent: In a patient’s shoes. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=g_LEAp7_isU
  22. The nurses’s role in informed consent. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=x3xiwxmZwC4


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