Rédactrice originale – Mariam Hashem d’après le cours de Marissa Fourie
Principaux collaborateurs – Mariam Hashem , Kim Jackson , Tarina van der Stockt , Ewa Jaraczewska , Shaimaa Eldib , Merinda Rodseth et Olajumoke Ogunleye
Après l’examen physique, les patients attendent des réponses concernant leur état et le retour à leurs activités et fonction normales. L’explication et la planification constituent la quatrième étape du modèle de Calgary-Cambridge. Pour de nombreux patients, cette étape constitue la principale raison de leur visite chez le clinicien : il s’agit de découvrir la cause de leurs douleurs et de rechercher des méthodes pour y remédier. (1)
Cette étape de la consultation médicale vise à donner aux patients des connaissances sur la nature de leur affection, les options thérapeutiques, le pronostic et les autres options possibles en cas de résultats insatisfaisants.
Deux éléments font partie de la rétroaction : l’interaction (avec un client) et la direction. (2) Les informations médicales doivent être communiquées de manière à ce qu’elles soient faciles à comprendre et à se rappeler. Le rappel des informations médicales fournies est crucial pour s’assurer que les patients se souviennent et comprennent les données reçues afin de prendre une décision réfléchie concernant la suite de la prise en charge.
Il y a trois options concernant le contenu de l’explication et de la planification dans le modèle de Calgary-Cambridge : (3)
Dans la plupart des cas, les trois options figureront dans la session de rétroaction et de planification. Toutefois, en fonction du cas particulier du patient, la conversation peut pencher davantage vers l’une ou l’autre de ces options. Dans tous les cas, le patient a besoin d’informations suffisantes sur l’affection qu’il présente, y compris la pathophysiologie, l’évolution de la maladie et les options thérapeutiques.
Le professionnel de santé doit fournir des informations spécifiques et fondées sur des données probantes concernant les résultats probables et les risques et avantages des stratégies de prise en charge possibles. (4)
Kaufman(5) propose un moyen pratique de fournir cette rétroaction d’une manière logique et rapidement mémorisable en utilisant le moyen mnémotechnique DCEPT (Encadré 1).
| D – Diagnostic / C – Cause de l’affection / E – Évolution attendue de l’affection
P – Pronostic T – Traitements possibles (options) |
Encadré 1 : Le moyen mnémotechnique DCEPT (adapté de Kaufman (5) )
La compréhension et la mémorisation effectives sont souvent compromises par un trop grand nombre d’informations au cours de l’entrevue médicale, ce qui entraîne des erreurs dans la récupération d’informations et l’autogestion. (6) La bonne quantité et le bon type d’informations à communiquer aux patients, ainsi que la méthode de transmission choisie, peuvent dépendre de certains facteurs propres au patient. L’âge, le sexe, le niveau d’éducation, l’état émotionnel et tout état de santé préexistant peuvent influencer la capacité du patient à absorber, traiter et mémoriser l’information. (6) Voici un résumé des méthodes fondées sur des données probantes pour transmettre des informations aux patients tout en favorisant une compréhension et une mémorisation optimales : (7)
- Utilisation de documents écrits avec une terminologie facilement compréhensible, d’organigrammes et de pictogrammes, le cas échéant et dans la mesure du possible.
- Utilisation d’enregistrements audio est utile lorsque les patients présentent un niveau d’anxiété élevé et peuvent recevoir des nouvelles potentiellement difficiles ou beaucoup d’informations Si cela est possible, vous pouvez encourager le patient à enregistrer la conversation sur son téléphone intelligent.
- Découper et vérifier : Fournir des informations en petites quantités, puis s’arrêter pour s’assurer que le patient a compris avant de passer à l’information suivante. (5)
- Utilisation d’une terminologie accessible et spécifique pour expliquer le diagnostic, le pronostic et les options thérapeutiques. Les informations doivent être spécifiques plutôt que vagues (par exemple : « Veuillez me recontacter si votre toux persiste après cinq jours. » au lieu de « Vos symptômes devraient disparaître au bout de quelques jours. »). Il convient de répéter et résumer les informations si nécessaire.
- Il convient de demander au patient de répéter les instructions, les conseils ou de résumer les informations. Les acronymes et les cartes cognitives sont également utiles pour mémoriser et se rappeler des informations.
- Il faut personnaliser les plans de prise en charge des patients plutôt que de fournir des protocoles écrits génériques pré-formulés.
- Lors de la prise en charge de personnes âgées, de patients ayant relativement peu de compétences informationnelles en santé et de patients anxieux, il peut être judicieux d’adapter votre discours afin d’améliorer la compréhension. Un débit de parole plus lent, des phrases plus simples et plus courtes, un faible niveau de complexité linguistique et une intonation variée peuvent faciliter la communication.
La prise de décision partagée est « un processus de collaboration qui implique une personne et son professionnel de la santé travaillant ensemble pour parvenir à une décision commune sur les soins ». (8) Le clinicien partage avec le patient toutes les options de traitement possibles, y compris les avantages et les inconvénients éventuels de chaque option, tout en tenant compte des valeurs, des préférences et de la situation du patient. (4) Le patient, à son tour, partage toute information personnelle pertinente susceptible d’influencer sa tolérance à l’égard des options mentionnées. (9) Il s’agit donc d’un processus interpersonnel et interdépendant, les deux parties étant en relation et s’influençant mutuellement pour parvenir à la solution optimale pour le cas spécifique du patient. (10)
La prise de décision partagée repose sur une pratique fondée sur des données probantes, sur l’expertise clinique du professionnel de la santé et sur les affections et contextes propres au patient. Elle présente de nombreux avantages, parmi lesquels l’amélioration de l’autonomie et de la motivation du patient, (11) (12) la compréhension et la cohérence de la prise en charge, la satisfaction du patient, la prise de décision éclairée, l’amélioration de la qualité de la communication et de la relation entre le patient et le clinicien, et la durabilité du système de santé. (4)(9)(10)
Une étude de Bae (13) a identifié plusieurs obstacles à l’établissement d’objectifs et à la prise de décision partagée :
Stiggelbout et al. (15) recommandent que la prise de décision commune commence par la création d’une conscience du principe d’« équipoise » : le patient devrait comprendre qu’il n’existe pas de « meilleur choix » générique, qu’une décision devrait être prise et que « ne pas intervenir » ou le maintien du statu quo est également une option. Le cas échéant, les différentes options thérapeutiques doivent être discutées, y compris les risques, les avantages et les probabilités.
L’étape suivante consiste à identifier le point de vue du patient. La prise de décision partagée étant une collaboration entre le praticien de santé et le patient, il est essentiel que le clinicien comprenne parfaitement le point de vue, les idées, les préoccupations et les attentes du patient en ce qui concerne les options thérapeutiques. (15) Tout système de croyance sociale ou culturelle spécifique doit également être étudié. Un processus de collecte d’informations bien mené fournit déjà au clinicien des informations et des préférences pertinentes spécifiques au patient en ce qui concerne les systèmes de croyances et les circonstances. La compréhension et le point de vue du patient concernant l’affection en question et les stratégies de prise en charge potentielles devraient être examinés de manière plus approfondie. Voici un résumé de quelques conseils qui peuvent s’avérer utiles lors de la séance de rétroaction : (15)
- S’assurer que le patient a bien compris et qu’il n’a pas besoin d’informations supplémentaires (« Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez que je vous réexplique ? »; « Avez-vous d’autres questions à ce stade ? »).
- S’enquérir des attentes concernant la suite de la prise en charge (« Quelles sont vos attentes par rapport au traitement de cette affection ? »).
- Déterminer les préoccupations spécifiques concernant les options de traitement. Les préoccupations peuvent aller de la peur de la mort ou d’une invalidité permanente à la logistique de base concernant les soins postopératoires, les soins aux personnes à charge ou l’absence du travail – le patient doit être encouragé à exprimer toute préoccupation urgente quelle qu’elle soit (« Y a-t-il quelque chose dans les options de traitement qui vous préoccupe ou vous inquiète particulièrement ? »).
- Déterminer le point de vue du patient sur les risques et les avantages des différentes options thérapeutiques (« Qu’est-ce qui, selon vous, apporterait le plus d’avantages ? Et le plus de risques ? Comment se comparent-ils ? »).
- S’assurer que le patient consulte toutes les parties nécessaires à la prise de décision concernant la suite de la prise en charge (« Voudriez-vous peut-être d’abord consulter votre époux(se) ou votre famille ? » ).
Les patients sont des partenaires dans le processus de décision et doivent être conscients de leur rôle dans le partage de la responsabilité des décisions relatives à la suite de la prise en charge. La recherche montre que les patients initialement réticents à participer à une prise de décision partagée le font avec plus de confiance lorsque toutes les options leur ont été expliquées. Les professionnels de la santé doivent donc fournir suffisamment d’informations, de ressources et de conseils sans laisser aucune forme de préjugé non fondé sur des données probantes influencer le patient, tout en l’encourageant et en le soutenant dans son processus afin qu’il ne se sente pas abandonné dans sa décision. Les patients doivent également savoir que, sauf si une intervention urgente est nécessaire, ils ne sont pas forcés de prendre une décision rapidement et qu’ils peuvent d’abord consulter leurs proches s’ils le souhaitent. (15)
Les cliniciens ne doivent pas oublier que les préférences des patients en matière de prise de risque, de résultats concernant la qualité de vie et de tolérance à l’égard d’éventuels effets secondaires varient considérablement d’une personne à l’autre. (9) Il en résulte souvent que les décisions du patient sont différentes de celles que le professionnel de la santé juge les plus appropriées. Quoi qu’il en soit, le clinicien doit respecter et valoriser la décision éclairée du patient, qui l’a mûrement réfléchie et s’engage à la respecter. (10)
Les signaux d’alerte (« red flags ») sont des signes et des symptômes constatés lors de l’anamnèse et de l’évaluation du patient, qui peuvent être révélateurs d’une affection sous-jacente plus grave. (16) (17) Lorsqu’un patient présente des signaux d’alerte, il doit être orienté le plus rapidement possible à un professionnel de la santé spécialisé pour obtenir un avis, en particulier si les signaux d’alerte présentent un risque de préjudices à long terme. (18)
La quantité et le type d’informations fournies pendant la rétroaction doivent être soigneusement étudiés en fonction de la présentation spécifique du patient. Il est toutefois recommandé de ne pas fournir d’informations trop détaillées sur la physiopathologie de l’affection sous-jacente potentielle, car cela pourrait susciter des craintes et des angoisses inutiles. (1) Il convient plutôt de souligner l’importance de l’orientation pertinente pour l’exclusion rapide de la pathologie sous-jacente. Le cas échéant, il faut souligner l’incidence relativement faible des pathologies graves dans la population générale (par exemple, seulement 1 % des cas de douleurs lombaires sont dus à des pathologies graves sous-jacentes), (19) mais expliquer que la présence du ou de signaux d’alerte doit d’abord être examinée afin de poursuivre le traitement physiothérapeutique en toute sécurité. Lorsque des signaux d’alerte indiquent une urgence médicale potentielle, comme les signes d’un syndrome aigu de la queue de cheval, l’orientation immédiate vers un spécialiste doit être une priorité. (20)
Avant de commencer un examen ou un traitement, les cliniciens doivent expliquer aux patients les risques, les avantages et les options des soins proposés. (21) Ce processus de consentement a fait l’objet de nombreux débats. En physiothérapie, la signature d’un consentement éclairé pour certaines techniques telles que le traitement par puncture physiothérapique avec aiguilles sèches ou le traitement par des manipulations articulaires est bien connue. (1) Le consentement écrit est jugé insuffisant pour fournir des informations optimales sur lesquelles fonder une décision réfléchie en matière de soins de santé – l’ajout de communication verbale entre le patient et le clinicien fait partie intégrante du processus. (22)
Dans cette optique, la prise de décision partagée joue un rôle fondamental en veillant à ce que le patient dispose d’informations suffisantes sur la situation clinique, les options thérapeutiques, les risques et les avantages, en évaluant la compréhension du patient et en lui donnant la possibilité d’exprimer ses préoccupations et de poser des questions. Basé sur la prise de décision partagée, le concept de consentement éclairé s’étend au concept de prise de décision éclairée (23) impliquant un rôle plus actif de la part du patient que le simple fait d’autoriser le professionnel de la santé à procéder au traitement recommandé.
D’un point de vue juridique (cela peut varier d’un pays à l’autre en fonction de la législation spécifique), le consentement éclairé exige que le professionnel de la santé discute avec le patient de toutes les informations pertinentes, expose les risques et les avantages, donne un avis professionnel et permette au patient de poser des questions. À la fin de la discussion, le patient doit signer un formulaire de consentement écrit pour attester qu’il a été activement impliqué dans la prise de décision partagée, que toutes les questions ont reçu une réponse satisfaisante et qu’il accepte l’option de traitement décidée. (9)
L’explication et la planification sont la planche à dessin métaphorique de la rencontre médicale. Cette étape de l’entretien clinique risque souvent de devenir la plate-forme du clinicien pour recommander sa méthode privilégiée dans la suite de la prise en charge, en laissant le patient jouer un rôle subjectif et relativement passif dans la prise de décision. Cependant, le processus d’explication et de planification a un grand potentiel pour devenir l’exemple parfait d’un partenariat collaboratif où le clinicien et le patient jouent tous deux un rôle intégral dans l’élaboration d’une stratégie de prise en charge optimale. Elle permet non seulement d’avoir une vision multidimensionnelle de l’état de santé du patient et des possibilités de prise en charge, mais aussi de lui donner de l’autonomie et de la responsabilité en ce qui concerne ses soins de santé. (1)