Différenciation des douleurs fémoro-patellaires et tibio-fémorales

Rédacteur en chef – Mandy Roscher Principaux contributeurs Kim Jackson, Mandy Roscher, Jess Bell et Tarina van der Stockt

Introduction(edit | edit source)

La douleur au genou est une affection courante, qui touche environ 25 % des adultes, (1) et les douleurs antérieures du genou sont signalées chez environ 40 % des jeunes athlètes.(2) La prévalence des douleurs du genou a augmenté de près de 65 % au cours des deux dernières décennies.(1) Le genou est constitué de l’articulation tibio-fémorale et de l’articulation fémoro-patellaire. Une douleur ressentie au niveau du genou peut avoir différentes causes. Un examen subjectif et un examen physique complets et détaillés peuvent vous aider à raisonner cliniquement les différents diagnostics différentiels et à isoler la cause exacte des symptômes.

Brève anatomie du genou ( éditer | source d’édition )

L’articulation tibio-fémorale est l’endroit où le fémur rencontre le tibia. Elle comprend des structures intra-articulaires telles que les ménisques et les ligaments croisés (le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP)) et des structures extracapsulaires telles que les ligaments collatéraux (le ligament collatéral interne (LCI) et le ligament collatéral externe (LCE)).

L’articulation fémoro-patellaire est le lieu où la rotule, un os sésamoïde triangulaire, s’articule avec le fémur. La rotule agit comme une poulie pour augmenter le bras de levier des muscles quadriceps. Le pad graisseux infrapatellaire se trouve juste en dessous de la rotule.

Causes courantes de la douleur au genou ( éditer | source d’édition )

L’articulation fémoro-patellaire ( edit | edit source )

L’articulation tibio-fémorale ( éditer | source d’édition )

Entretien / Examen subjectif ( éditer | source d’édition )

Âge(edit | edit source)

La probabilité de développer de l’arthrose augmente avec l’âge,(3) y compris dans les genoux asymptomatiques et non blessés.(4) Une récente méta-analyse a révélé que 4 à 14 % des adultes asymptomatiques âgés de moins de 40 ans présentaient des caractéristiques d’arthrose à l’IRM, contre 19 à 43 % des adultes âgés de plus de 40 ans.(4)

Zone de douleur ( edit | edit source )

La zone de douleur est importante au niveau du genou. Une douleur sous ou autour de la rotule, qui n’est pas aussi facile à localiser, est souvent plus indicative d’une douleur fémoro-patellaire. En revanche, une douleur localisée au pôle inférieur de la rotule peut être plus indicative d’une pathologie du pad graisseux infrapatellaire ou d’une tendinopathie rotulienne (5). Après une blessure traumatique aiguë, la zone de douleur peut aider à déterminer quelles structures sont endommagées. Par exemple, une douleur sur la ligne articulaire tibio-fémorale interne associée à des antécédents de contrainte en valgus du genou impliquerait le LCI.

Mécanisme de la blessure ( éditer | source d’édition )

Apparition insidieuse ( edit | edit source )

La douleur au genou qui a un début insidieux est plus fréquemment rencontrée dans la tendinopathie rotulienne (6) (fréquente dans les sports impliquant la course et le saut (7)), le syndrome de douleur fémoro-patellaire (8) (surtout si la douleur est à prédominance antérieure) et l’arthrose. Chez les patients plus jeunes (c’est-à-dire les adolescents), l’apparition insidieuse d’une douleur antérieure du genou qui survient pendant une croissance rapide en conjonction avec un surmenage peut être causée par la maladie d’Osgood-Schlatter ou le syndrome de Sinding-Larsen-Johansson (1). Un questionnement attentif sur les changements d’activité peut aider au raisonnement clinique par rapport aux structures impliquées. Une personne qui a récemment augmenté la mise en charge sur son genou par des activités répétitives comme le saut (par exemple, un joueur de volley-ball ou de basket-ball) risque de souffrir d’une tendinopathie rotulienne(1)(9). Alors que les mouvements répétitifs en extension finale sans charge excessive, comme le coup de pied en natation, pourraient aggraver les symptômes associés à une affection au niveau du pad graisseux.(5)

Blessure traumatique ( éditer | source d’édition )

Une blessure traumatique est plus susceptible d’entraîner une lésion ligamentaire, méniscale ou ostéochondrale du genou. Un questionnement attentif sur la direction exacte des forces impliquées peut aider à déterminer quelles structures ont été potentiellement compromises. Les ligaments croisés ont tendance à être vulnérables en situations de rotation et d’extension forcée en fin d’amplitude (pour le LCA) ou de flexion forcée en fin d’amplitude (pour le LCP) (5). Les blessures par torsion, en particulier avec un pied fixe, entraînent souvent des déchirures méniscales avec ou sans blessures associées du LCA (5).

Sons(edit | edit source)

Si l’on entend un bruit sec ou un claquement au moment de la blessure, il est très probable que le ligament croisé antérieur ait été blessé. Une rotule luxée est une autre découverte fréquente lorsqu’un bruit sec a été entendu pendant la blessure.(5)

Vitesse du gonflement ( éditer | modifier la source )

La vitesse et l’ampleur du gonflement au genou après un incident traumatique peuvent être de bons indicateurs des structures impliquées dans la blessure. Un gonflement immédiat et important qui survient dans un délai d’une heure à deux heures est un signe de gonflement intra-articulaire ou d’hémarthrose (5). Un gonflement immédiat est souvent le signe d’une lésion importante des structures intra-capsulaires telles que le LCA, ou une fracture. Un épanchement qui se développe 6 à 24 heures plus tard est plus souvent un signe de blessures méniscales et chondrales (10). les lésions des ligaments collatéraux présentant souvent un gonflement minimal, voire nul (5).

Capacité à poursuivre l’activité ( modifier | modifier la source )

Si la personne blessée peut continuer à jouer après avoir subi une blessure au genou, c’est souvent le signe d’une blessure moins importante que si elle est incapable de mise en charge et doit être transportée hors du terrain.

Facteurs aggravants ( éditer | source d’édition )

Une douleur antérieure du genou qui s’aggrave pendant l’activité est plus souvent le signe d’une douleur fémoro-patellaire, alors que la tendinopathie rotulienne s’échauffe généralement pendant l’activité et peut se manifester par la suite (9). Une augmentation de la douleur au niveau du tendon rotulien avec une mise en charge dose-dépendante est un signe classique de tendinopathie rotulienne (9) (11).

Genou qui cède ( edit | edit source )

Un genou qui cède est un symptôme fréquemment rapporté au niveau du genou. Le fait que le genou s’effondre est généralement le signe d’une laxité ligamentaire et normalement d’un LCA affecté. Une étude réalisée en 2018 par An (12) suggère qu’un genou qui cède après une lésion du LCA pourrait être dû à une altération du système nerveux central. Un genou qui pseudo-cède, souvent plus une sensation que le genou va céder qu’un effondrement réel, est un signe de mauvais contrôle dynamique du quadriceps, soit par faiblesse, soit par inhibition par la douleur (5).

Clic et blocage ( modifier | éditer la source )

Un véritable blocage, où le genou ne peut plus bouger au-delà d’un certain point, est souvent le signe d’un corps étranger intra-articulaire ou d’une déchirure en anse de seau du ménisque.(5) En déplaçant le genou dans diverses directions, ils peuvent être en mesure de le  » déverrouiller « , ce qui indique que quelque chose a bougé dans l’articulation.(13) Un véritable blocage nécessite une orientation immédiate vers une chirurgie arthroscopique. On parle de pseudo-blocage lorsque le genou est incapable de s’étendre ou de se fléchir en raison d’une raideur ou d’une inhibition par la douleur (13). Ceci peut se produire dans les blessures tibio-fémorales mais aussi dans un genou où la rotule ne s’engage pas correctement avec le trochlée (14).

Examen objectif ( éditer | source d’édition )

Une fois l’examen subjectif terminé, vous devriez avoir assez d’informations pour raisonner cliniquement

Observations(edit | edit source)

La meilleure façon d’obtenir une image globale du genou est de commencer l’examen physique par une observation générale et locale de la zone. L’observation doit se faire aussi bien en position debout qu’en position couchée. Il est utile de rechercher tout gonflement, toute contusion ou toute déformation physique évidente.

En position debout, l’alignement général du membre inférieur peut être évalué (5). Un genu varum peut se produire s’il y a une diminution de l’espace articulaire de l’articulation tibio-fémorale médiale. Un genou valgum peut indiquer un rétrécissement de l’espace articulaire tibio-fémoral latéral. La position de la rotule peut être observée en position debout et en position couchée.

En cas de gonflement autour du genou, il peut être utile de déterminer s’il s’agit de l’ensemble de l’articulation ou d’une partie spécifique, par exemple autour du pad graisseux infra-patellaire. La masse musculaire peut être comparée à celle de l’autre jambe en position debout et couchée pour déterminer s’il y a une atrophie ou hypertrophie de certains muscles.

Amplitude de mouvement ( éditer | modifier la source )

L’évaluation du mouvement physiologique actif et passif de l’articulation du genou est essentielle à un examen approfondi du genou. L’amplitude du mouvement, la qualité du mouvement, la sensation finale, le fait que le patient soit effrayé ou anxieux pendant le mouvement ou qu’il soit sur ses gardes sont tous des facteurs cruciaux qui doivent être évalués et qui aideront à formuler un tableau clinique complet.

Palpation(edit | edit source)

La palpation des structures du genou peut être utile pour aider à différencier la source des symptômes. La palpation doit être utilisée avec prudence ; par contre, ce n’est pas parce qu’une structure est douloureuse à la palpation que cette structure est la cause de la douleur. La sensibilité de l’interligne articulaire a été utilisée pour faciliter le diagnostic des lésions méniscales et du cartilage articulaire (10). Cependant, il a également été démontré que les personnes atteintes d’un SDFP présentent aussi une sensibilité de l’interligne articulaire à la palpation. L’interprétation des structures douloureuses à la palpation doit donc être utilisée avec prudence. Une bonne question à poser lorsqu’une structure est douloureuse à la palpation serait « est-ce votre douleur de référence » ? (14)

La palpation peut être utile pour identifier les réactions inflammatoires dans le genou. Un genou chaud au toucher peut indiquer un processus inflammatoire actif dû à une nouvelle blessure, une arthrose active ou un trouble inflammatoire systémique. Les informations recueillies lors de l’examen subjectif permettront de déterminer dans quelle catégorie ils se situent.

Tests spécifiques du genou ( éditer | modifier la source )

Il existe un grand nombre de tests spécifiques pour les genoux. Après un examen subjectif approfondi, l’examen physique et une sélection minutieuse des tests appropriés doivent être utilisés pour confirmer l’hypothèse.

Un seul test isolé ne permet pas de diagnostiquer les affections du genou. Il faut plutôt utiliser des groupes de résultats cliniques pour obtenir un tableau clinique complet.(15)

Les tests spéciaux du genou sont influencés par de nombreux facteurs qui influent sur la précision clinique et diagnostique des tests : l’expérience de l’examinateur, les spasmes musculaires ou la résistance du patient, ainsi que le gonflement et l’étendue de la blessure, jouent tous un rôle.(16)

Une revue systématique menée en 2015 a révélé que la sensibilité et la spécificité du test de Lachman et du test de décalage de Pivot pour diagnostiquer une insuffisance du LCA dépendaient du fait que les patients étaient éveillés ou anesthésiés, ainsi que du fait qu’il s’agissait d’une déchirure partielle ou complète (16).

Smith et ses collègues (17) ont réalisé une étude systématique sur l’exactitude du diagnostic des lésions méniscales à l’aide des tests de McMurray, d’Apley, de sensibilité de la ligne articulaire et de Thessaly. Ils ont conclu à une faible précision diagnostique. Ils mentionnent toutefois que la qualité des études concernées était généralement médiocre et que ces résultats doivent être interprétés avec prudence (17). Une étude ultérieure menée par Antunes et ses collègues (18) a examiné un différent groupe de tests. Ils ont constaté que l’utilisation du test de McMurray, de la palpation de l’interligne articulaire et du test i de Steinmann montrait une sensibilité de 85 % pour détecter une déchirure du ménisque interne par rapport à l’arthroscopie et une sensibilité de 70 % pour les déchirures du ménisque externe (18).

Dans la recherche, les tests spécifiques présentent une grande variabilité en termes de spécificité et de sensibilité. Ainsi, lors de l’évaluation d’un genou, il est important de prendre en compte toutes les informations plutôt que de se fier à un seul test pris isolément.

Conclusion(edit | edit source)

Lors d’un diagnostic différentiel du genou, il est important de considérer l’ensemble du tableau clinique, en utilisant les informations des examens subjectif et physique. Il est important de différencier l’origine des symptômes ainsi que les autres facteurs associés qui peuvent contribuer au problème.

Références(edit | edit source)

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