Pratique réflexive

Rédactrice originale – Michelle Lee Principaux collaborateurs – Michelle Lee , Tarina van der Stockt , Ewa Jaraczewska , Tony Lowe , Jess Bell , Kim Jackson , Wanda van Niekerk , Olajumoke Ogunleye et Stacy Schiurring

Introduction(edit | edit source)

Provenant des travaux de Donald Schön(1), la pratique réflexive est reconnue comme un élément clé des soins de santé(2). La réflexion clinique permet aux professionnels de gérer des situations complexes(3) et de développer les meilleures pratiques, c’est pourquoi de nombreux organismes professionnels préconisent désormais son utilisation pour la prestation de services de qualité.

Avec les pressions croissantes pour le développement des services, la réflexion clinique est considérée comme une compétence essentielle pour tous les professionnels de santé(4). En physiothérapie, elle améliore les soins aux patients, la supervision clinique, la collaboration et le raisonnement clinique(3), tout en répondant aux exigences réglementaires en matière de formation professionnelle continue (FPC) dans certains pays. Lorsqu’elle est utilisée correctement, la pratique réflexive améliore les compétences cliniques. (5)

Qu’est-ce que la réflexion professionnelle / la pratique réflexive ? (edit | edit source)

La pratique réflexive est « un processus qui consiste à examiner une expérience pratique afin de la décrire, de l’analyser, de l’évaluer et ainsi d’en tirer des enseignements pour la pratique(6) ». Elle implique l’évaluation systématique des expériences, des actions et des résultats afin d’apprendre des succès comme des erreurs(7).

Dans les soins de santé, la réflexion clinique nécessite des compétences de pensée critique(8) pour identifier les connaissances existantes, intégrer de nouvelles informations et développer une meilleure compréhension pour la pratique future(7). La pratique réflexive va au-delà de simplement réfléchir à son travail. Il s’agit d’examiner délibérément des situations difficiles ou ambiguës afin d’identifier des opportunités d’apprentissage, aidant ainsi les praticiens à améliorer continuellement leurs compétences.(9)

Pour en savoir plus, regarder cette vidéo sur la pratique réflexive (en anglais original) :

Cadres de réflexion clés (edit | edit source)

Il existe différents cadres permettant de structurer la réflexion(10). Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise méthode de réflexion. Une réflexion efficace doit être utile, honnête et reposer sur une pensée objective et critique. Vous trouverez ci-dessous une description de certains des cadres et modèles de réflexion les plus courants.

Niveaux de réflexion – Hatton et Smith (1995)(edit | edit source)

Ce cadre largement utilisé, développé par Hatton et Smith (1995), identifie quatre niveaux progressifs qui aident les praticiens à développer des compétences réflexives sophistiquées(11)(12).

Niveaux de réflexion

1. Rédaction descriptive (technique)

Il s’agit d’un compte rendu factuel, sans analyse ni réflexion. On documente simplement ce qui s’est passé sans faire d’interprétation personnelle ni envisager d’autres possibilités(13). Exemple : « Le patient se plaignait d’une douleur au genou. Amplitude de mouvement mesurée à 90 degrés de flexion. Thérapie manuelle appliquée pendant 15 minutes. Fiche d’exercices remise. »

2. Réflexion descriptive

Il comprend une description simple incluant des jugements et des sentiments personnels, avec une prise en compte limitée des autres possibilités. On commence à inclure des jugements et des sentiments personnels sur l’expérience(12). Exemple : « Le patient semblait anxieux à cause de sa douleur au genou. Je me suis senti en confiance en utilisant la thérapie manuelle car elle avait bien fonctionné dans des cas précédents. Le traitement s’est déroulé sans problème et je pense qu’il a été bénéfique. »

3. Réflexion dialogique

On remet en question les décisions et on cherche des preuves dans les recherches ou les lignes directrices. On envisage d’autres approches possibles, on examine les données issues de la recherche ou des lignes directrices professionnelles et on examine ses préjugés personnels. Qu’aurais-je pu faire différemment(12) ? Exemple : « Pourquoi ai-je choisi la thérapie manuelle ? Des recherches suggèrent que la thérapie par l’exercice pourrait être tout aussi efficace pour l’arthrose du genou. Comment mes expériences positives antérieures ont-elles influencé ma décision ? Quelles autres approches auraient pu être appropriées ? »

4. Réflexion critique

On remet en question les croyances et les suppositions de base. On réfléchit à l’impact des facteurs sociaux, culturels et politiques sur les décisions, on se pose des questions sur les relations de pouvoir, les préjugés qui influencent le raisonnement clinique et on explore les influences systémiques sur les soins(12). Exemple : « Comment les inégalités en matière de soins de santé affectent-elles l’accès de ce patient au traitement ? Quelles hypothèses sur l’observance thérapeutique est-ce que je fais en fonction de son milieu ? Comment la dynamique de pouvoir dans notre relation thérapeutique influence-t-elle les décisions thérapeutiques ? »

Réflexion dans l’action/sur l’action de Schön (edit | edit source)

Modèle de Schön

Schön distingue deux formes de réflexion : la réflexion sur l’action (analyse de la pratique après coup) et la réflexion dans l’action (réflexion pendant la réalisation de l’activité)(1)(14).

Réflexion sur l’action – généralement utilisée par les praticiens novices, elle implique de réfléchir à ce qui s’est passé, d’évaluer les croyances et les préjugés et d’envisager la manière de modifier les résultats la prochaine fois. Ce processus transforme l’expérience en connaissance.(7)

Réflexion dans l’action – utilisée par les praticiens experts, elle implique une « recherche sur-le-champ » pendant la pratique, exigeant une attention consciente et qeu l’on agisse comme son propre superviseur(7).

Exemple : Un physiothérapeute qui traite un patient souffrant de douleurs lombaires s’aperçoit en cours de séance que son approche habituelle ne fonctionne pas (réflexion dans l’action). Il adapte immédiatement ses techniques en fonction des réponses du patient. Plus tard dans la soirée, il réfléchit à l’ensemble de la séance, en analysant les raisons de l’échec de son approche initiale et les enseignements à tirer pour des cas similaires à l’avenir (réflexion sur l’action).

Cycle d’apprentissage expérientiel de Kolb (edit | edit source)

Le modèle de Kolb décrit l’apprentissage à travers un processus en quatre étapes qui relie l’expérience, la réflexion, la conceptualisation et la mise à l’épreuve afin d’améliorer les pratiques futures(15). Nous passons par l’expérience, la réflexion, la conceptualisation et la mise à l’épreuve, transformant chaque boucle en une meilleure action pour la prochaine fois(16). Ce cycle continu aide les professionnels de santé à transformer leurs expériences en meilleurs résultats cliniques(17)(18).

Quatre phases de Kolb (edit | edit source)

Cycle d’apprentissage expérientiel de Kolb

1. Expérience concrète

  • Avoir des expériences directes dans la pratique clinique. (17)
  • Exemple : Un physiothérapeute traite un patient souffrant de douleurs lombaires chroniques à l’aide de techniques de thérapie manuelle, mais le patient ne rapporte aucune amélioration après trois séances.

2. Observation réfléchie

  • Prendre du recul pour réfléchir à ce qui s’est passé et observer différentes perspectives.(17)
  • Exemple : Le physiothérapeute prend du recul et réfléchit : « La thérapie manuelle ne fonctionne pas comme prévu. Je remarque que le patient semble tendu pendant le traitement et mentionne du stress lié au travail. Peut-être que je me concentre trop sur les aspects physiques. »

3. Conceptualisation abstraite

  • Donner un sens à l’expérience en utilisant des connaissances et des théories antérieures.(17)
  • Exemple : Le physiothérapeute relie cela à ses connaissances des approches biopsychosociales et aux recherches montrant que le stress et les facteurs psychosociaux ont un impact significatif sur la douleur chronique. Il émet l’hypothèse qu’il serait plus efficace de traiter les facteurs liés au mode de vie en parallèle à la thérapie manuelle.

4. Expérimentation active

  • Tester de nouvelles approches dans la pratique et mettre en application les leçons apprises dans des situations futures.(17)
  • Exemple : lors de la séance suivante, le physiothérapeute intègre des techniques de gestion du stress, aborde l’ergonomie au travail et combine cela avec une thérapie manuelle différente. Il prévoit de surveiller l’impact de cette approche intégrée sur les progrès du patient.

Cycle réflexif de Gibbs (edit | edit source)

Le modèle de Gibbs propose une approche structurée de l’apprentissage par l’expérience en six étapes systématiques(19)(20) :

Le cycle réflexif de Gibbs

1. Description de l’activité

  • Que s’est-il passé ? Brève description de l’événement.
  • Exemple : Le patient est tombé pendant le transfert du lit au fauteuil roulant.

2. Sentiments

  • Que pensiez-vous et ressentiez-vous au moment de l’événement et après ?
  • Exemple : Je me suis senti sous le choc et inquiet d’avoir commis une erreur.

3. Évaluation

  • Comment avez-vous réagi à la situation ? Comment les autres ont-ils réagi ? Le problème a-t-il été résolu ?
  • Exemple : Au début, je suis resté figé, mais j’ai rapidement réagi pour lui venir en aide. Le patient est resté calme. Il n’y a eu aucune blessure. Ensuite, je me suis sentie anxieuse.

4. Analyse

  • Pourquoi les choses se sont-elles passées ainsi ? Qu’est-ce qui a aidé ou nui ? Pouvez-vous établir un lien entre votre expérience et ce que rapporte la littérature ?
  • Exemple : Le patient était plus instable que prévu, j’ai précipité le transfert. Ce qui a nuit : la pression du temps et la présomption de stabilité. Ce qui a aidé : Réponse rapide d’intervention. La littérature montre que des protocoles d’évaluation appropriés permettent de réduire de 40 % les blessures liées aux transferts.

5. Conclusion

  • Qu’avez-vous appris ? Referiez-vous la même chose ? Que changeriez-vous ?
  • Exemple : Toujours évaluer la stabilité avant les transferts, même avec des patients connus.

6. Plan d’action

  • Comment allez-vous appliquer cet apprentissage ? Que ferez-vous ensuite et comment mettre en œuvre le changement ?
  • Exemple : Effectuer les transferts avec l’aide d’une deuxième personne pour les patients instables et procéder à une évaluation complète à chaque fois.

Modèle de réflexion structurée de John (2000) (edit | edit source)

Le modèle de Johns utilise des questions structurées pour guider une réflexion systématique, particulièrement utile dans les situations de leadership impliquant des dynamiques de pouvoir et des relations professionnelles. Il aide les praticiens à réfléchir sur leurs pensées et leurs sentiments afin d’identifier les connaissances pertinentes pour la pratique.(21)

Le modèle se penche sur cinq éléments clés avant de passer à la planification des actions(16) :

Modèle de réflexion structurée de Johns

1. Description (Que s’est-il passé ?)

  • Que s’est-il passé objectivement ? Quels sont les facteurs qui y ont contribué ?
  • Exemple : J’ai donné une rétroaction à un collègue plus jeune à propos de son retard dans sa rédaction de notes dans un secteur très occupé. Il a acquiescé, n’a pas dit grand-chose, et nous avons rapidement mis fin à la conversation en raison du manque de temps.

2. Esthétique (l’art de la pratique)

  • Qu’est-ce que j’essayais d’accomplir ? Comment se sentait-on dans cette situation ?
  • Exemple : Je voulais protéger la sécurité des patients et le bon fonctionnement de la clinique. L’espace n’était pas vraiment privé et on se sentait pressé. Mon ton était ferme et l’interaction semblait à sens unique plutôt que collaborative.

3. Personnel (conscience de soi)

  • Comment me sentais-je ? Quels sont les facteurs internes ou les connaissances et croyances personnelles qui ont influencé ma réaction/mes actions ?
  • Exemple : J’ai ressenti de la pression pour atteindre les objectifs et de la frustration à cause des notes en retard. Je crois que la clarté est une bonne chose, mais j’ai confondu clarté et rapidité au lieu de dialogue.

4. Éthique (obligations morales et professionnelles)

  • Quels sont les principes éthiques et les dynamiques de pouvoir en jeu ?
  • Exemple : Écrire les notes au dossier en temps opportun est une obligation éthique, mais les inégalités de pouvoir peuvent empêcher les collègues plus jeunes de s’exprimer. Est-ce que j’ai obtenu le consentement de mon collègue pour lui donner une rétroaction dans cet endroit public à ce moment précis ?

5. Empirique (preuves et connaissances)

  • Quelles connaissances et quelles preuves/politiques ont éclairé ma pratique/réaction?
  • Exemple : Notre service dispose de politiques claires en matière de transfert de connaissances. Les donnéees probantes soutiennent l’importance d’une rétroaction spécifique et offerte en temps opportun, et démontrent que la sécurité psychologique favorise l’apprentissage en équipe. J’ai utilisé des exemples mais je n’ai pas vérifié les obstacles.

Plan d’action

  • Élaborer un plan spécifique qui prend en compte les informations issues des cinq aspects.
  • Exemple : Demain, j’organiserai un entretien privé de cinq minutes. Je lui demanderai sa consentement, je lui montrerai un exemple, je l’inviterai à discuter des obstacles et nous conviendrons d’un objectif commun que nous vérifierons régulièrement.

Modèle de réflexion de Rolfe (2001)(edit | edit source)

Développé par Rolfe, Freshwater et Jasper, ce cadre simple s’appuie sur les trois questions clés de Borton: Quoi ? Et alors ? Et maintenant(22) ? Contrairement au modèle plus détaillé de Driscoll(23), Rolfe permet une réflexion rapideadaptée aux environnements de soins de santé où tout va très vite(16)(24).

Le modèle de réflexion de Rolfe

1. Quoi ? (Description)

On décrit l’expérience de manière objective : Que s’est-il passé ? Quel a été mon rôle et celui des autres ? Qu’est-ce qui a influencé mes actions ? Quels sentiments cela a-t-il suscité chez moi ? Exemple : Au cours d’une réunion d’équipe, j’ai remarqué qu’un jeune collègue semblait hésiter à apporter sa contribution, alors je lui ai donc demandé directement son avis. Il nous a fait part d’une suggestion intéressante que nous avons mise en œuvre.

2. Et alors ? (Analyse)

On évalue la signification et les implications : Quelles hypothèses ont été émises ? Qu’est-ce que cela révèle de la situation et de ma pratique ? Exemple : Les rapports de force peuvent freiner les jeunes employés. Mon approche directe a fonctionné, mais je dois créer un environnement inclusif dès le début de la réunion plutôt que de me contenter de poser des questions directes.

3. Et maintenant ? (Plan d’action)

On met l’accent sur les actions futures et les obstacles spécifiques : qu’est-ce que je vais faire différemment ? Quelles sont les connaissances ou les compétences dont j’ai besoin ? Qu’est-ce qui pourrait entraver ce plan ? De quel soutien ai-je besoin pour m’aider dans des situations similaires ? Exemple : Je commencerai les réunions en invitant explicitement toutes personnes à contribuer et j’établirai des règles de base encourageant les différents points de vue. J’ai besoin d’un mentorat pour animer des discussions inclusives.

Outils d’IA dans la réflexion clinique (edit | edit source)

Les outils d’IA peuvent améliorer la pratique réflexive, tel un partenaire de réflexion, en fournissant des suggestions structurées, des perspectives différentes et une exploration plus approfondie lorsque l’aide d’un expert n’est pas immédiatement disponible.(16)

Comment l’IA peut soutenir saréflexion : L’IA propose un questionnement structuré à travers des cadres de réflexion, suggère d’autres points de vue, offre un espace de pratique sûr pour les sujets sensibles et aide à identifier les schémas récurrents dans votre pratique au fil du temps.

Modèle d’invitation à la réflexion sur l’IA : On peut utiliser ce modèle avec des outils d’IA tels que le Physiopedia AI Assistant (PAI) pour structurer vos réflexions cliniques :

« Je souhaite réfléchir à une situation clinique en utilisant (précisez le cadre de Gibb/John’/Rolfe/Kolb). La situation impliquait : (brève description). Guidez-moi à travers chaque étape de ce cadre à l’aide de questions spécifiques adaptées à ma situation. Posez-moi une question à la fois et attendez ma réponse avant de passer à l’étape suivante. Une fois le cadre terminé, aidez-moi à identifier les points clés à retenir et suggérez-moi comment je pourrais appliquer ces enseignements dans ma pratique future. »

Considérations éthiques : Lorsque l’on utilise des outils d’IA, il faut toujours rendre anonymes les données relatives aux patients. L’IA améliore mais ne remplace pas les conseils de l’humain dans les situations complexes. On peut utiliser la réflexion assistée par l’IA pour préparer les discussions avec son superviseur, mais pas pour les remplacer complètement.(16)

Choisir le bon cadre (edit | edit source)

Il faut choisir les cadres en fonction de son contexte, du temps dont on dispose et de la complexité de la situation. Les praticiens efficaces utilisent des modèles différents pour des objectifs différents. Il convient donc de se pratiquer avec plusieurs modèles pour trouver celui qui nous convient le mieux.(16)

Pour une réflexion quotidienne rapide : La méthode « Quoi ? Et alors ? Et maintenant ? » de Rolfe est idéale pour les réflexions brèves pendant les journées chargées ou pour la documentation de routine relative au perfectionnement professionnel continu.

Pour les incidents importants ou les situations complexes : le cycle complet en six étapes de Gibbs convient à une analyse plus approfondie des situations complexes, des réflexions formelles ou des incidents nécessitant une documentation détaillée.

Pour le leadership et les dilemmes éthiques : le modèle de Johns est particulièrement pertinent lorsque les rapports de force, les relations ou les considérations éthiques occupent une place centrale, car il met l’accent sur la conscience personnelle et l’éthique.

Pour une réflexion axée sur l’apprentissage : le cycle de Kolb transforme efficacement les expériences en un apprentissage plus largement applicable à l’avenir et au perfectionnement des compétences.

Prendre en compte son niveau d’expérience : les praticiens débutants tirent souvent profit des cadres structurés tels que Gibbs, tandis que les cliniciens expérimentés peuvent préférer des modèles plus simples pour leur réflexion quotidienne.

Choisir un cadre adapté à ses objectifs : les preuves de formation continue doivent présenter des résultats d’apprentissage clairs, le développement personnel doit correspondre à sa façon de penser et le travail universitaire doit présenter une profondeur analytique suffisante.

S’initier à la pratique réflexive (edit | edit source)

Commencer son parcours de réflexion : De nombreux étudiants en soins de santé commencent par tenir un journal de réflexion pendant leurs stages, en répondant à des questions clés : Que s’est-il passé ? Pourquoi ai-je choisi cette méthode ? Mes décisions s’appuient-elles sur des données probantes ? Qu’est-ce qui s’est bien passé ? Qu’est-ce qui pourrait être amélioré ? Quels sont mes plans d’action ?(25)(4)

Développer ses compétences : Dans un premier temps, on rédige des réflexions pour développer sa pensée à travers les différentes étapes. Au fur et à mesure que nos compétences se développent, on peut réfléchir intérieurement tout au long de la journée et ne consigner par écrit que les réflexions formelles concernant les événements importants.(26)

Répondre aux exigences professionnelles : certains organismes professionnels exigent des preuves de pratique réflexive pour le perfectionnement professionnel continu. Une réflexion régulière répond à ces exigences tout en démontrant un engagement en faveur de la croissance professionnelle et de la sécurité des patients.

Renforcer la cohérence : On commence avec des réflexions brèves et régulières en utilisant des cadres simples comme le modèle de Rolfe. On incorpore progressivement une analyse plus détaillée des situations complexes. La réflexion se développe grâce à une pratique répétée.(26)

L’approche « Teach Back » : On démontre sa compréhension en expliquant ce qu’on a appris à quelqu’un d’autre (ou même à soi-même). Cela oblige à approfondir le processus de réflexion, à identifier les lacunes dans les connaissances et à passer d’une réflexion interne à une expression externe, révélant ainsi si l’on comprend vraiment les concepts ou si l’on croit seulement les comprendre(16). Lorsque l’on doit enseigner quelque chose, on identifie naturellement les lacunes dans sa compréhension, on organise les informations de manière cohérente et on établit des liens que l’on aurait pu manquer. Exemple : Après une séance de formation clinique, un étudiant en physiothérapie peut expliquer à son superviseur ce qu’il a appris sur une procédure. Dans le cadre d’un mentorat, on peut également résumer à son mentor les idées que l’on a tirées d’une conversation difficile. La personne avec qui l’on discute peut alors clarifier toute incompréhension ou confirmer que l’on a bien compris les points essentiels.

Réflexion et apprentissage en milieu de travail :

On peut visionner cette courte conférence donnée par le doyen de Londres sur la réflexion et l’apprentissage en milieu de travail (en anglais original). Elle s’adresse aux futurs médecins, mais tous les professionnels de santé peuvent tirer profit des principes présentés.

Obstacles et facteurs favorables à une réflexion efficace (edit | edit source)

Comprendre ce qui favorise ou entrave la pratique réflexive permet aux professionnels de la santé de créer des conditions favorables et de surmonter les obstacles courants.(27)

Obstacles courants : contraintes de temps liées à une charge de travail importante, absence de cadres structurés, culture peu favorable à cette pratique, crainte de se montrer vulnérable en reconnaissant ses erreurs, motivation insuffisante et accompagnement limité par des experts(28)(27).

Principaux facteurs facilitateurs : temps protégé, relations de soutien, objectif clair, outils appropriés, cultures d’apprentissage qui normalisent l’incertitude et reconnaissance formelle du perfectionnement professionnel(28). La réflexion en ligne tire parti de l’apprentissage axé sur le patient, des approches collaboratives, d’une créativité accrue en matière de résolution de problèmes, du suivi des progrès et de la facilité à entrer en contact avec des collègues pour obtenir de la rétroaction(29).

Conclusion(edit | edit source)

La réflexion clinique est une compétence fondamentale qui transforme l’expérience en apprentissage et améliore les soins aux patients. Qu’il s’agisse de documenter les exigences en matière de formation professionnelle ou d’évaluer des dilemmes éthiques complexes, les cadres et les approches décrits ici fournissent une structure pour un perfectionnement professionnel enrichissant.

Il est important de garder à l’esprit qu’une réflexion efficace nécessite de la pratique et bénéficie souvent des conseils d’experts ou de discussions entre pairs. Il convient de débuter avec le cadre qui semble le plus naturel pour son mode de réflexion, d’expérimenter différentes approches pour différentes situations et de toujours fonder ses réflexions sur une pratique fondée sur des preuves. Grâce à une pratique réflexive régulière, on pourra développer un raisonnement clinique amélioré, une meilleure conscience de soi et, au final, offrir des soins de meilleure qualité à ses patients.

Références(edit | edit source)

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