Les lésions de la syndesmose de la cheville

Éditeur original Ewa Jaraczewska d’après le cours de Helene Simpson
Contributeurs principauxEwa Jaraczewska, Jess Bell et Kim Jackson

Définition(edit | edit source)

Une syndesmose est « une articulation où deux os sont maintenus ensemble par des ligaments ».(1) La syndesmose tibiofibulaire distale est formée de deux os, le tibia concave et la fibula (péroné) convexe, ainsi que de quatre ligaments.(2) Les ligaments qui relient les os sont le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, le ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, le ligament transverse et le ligament interosseux.(2) Aucune définition claire des limites de la syndesmose de la cheville n’est disponible. Cependant, selon Kelikan et Kelikan, (3) les limites de l’articulation tibio-fibulaire distale sont l’origine des ligaments tibio-fibulaires sur le tibia et leur insertion dans la malléole fibulaire. (2)

Ligaments latéraux de la cheville

Ligaments de la cheville (vue postérieure)

Anatomie cliniquement pertinente ( éditer | source d’édition )

Le tubercule antérieur du tibia constitue le bord antérieur de l’articulation de la syndesmose, tandis que le tubercule postérieur crée son bord postérieur. Comme le tubercule tibial antérieur est plus proéminent que le tubercule postérieur, il empêche la base de la fibula (sa partie distal) de glisser vers l’avant. Le tibia et la fibula sont en contact complet à la base de la syndesmose. Cette zone, appelée zone de contact tibio-fibulaire, est recouverte d’un cartilage hyalin de 0,5 à 1 mm d’épaisseur. Une cavité synoviale est présente entre le tibia distal et la fibula et, dans un cas de blessure aiguë, cette cavité synoviale risque de se déchirer. Cela affecterait le ligament tibio-fibulaire antérieur.(2)

Situé superficiellement, le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur est le maillon le plus faible des quatre ligaments qui constituent la syndesmose tibio-fibulaire distale. Il ne peut pas maîtriser les forces de rotation externe de la fibula.(2)

Le puissant ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur va de la malléole tibiale postérieure à la tubérosité postérieure de la fibula. (2) Une supination-éversion, une pronation-éversion ou une pronation-abduction excessives peuvent entraîner une rupture de ce ligament ou (plus fréquemment) une fracture par avulsion de la malléole postérieure.

Le ligament transverse s’étend entre le bord proximal de la fosse malléolaire fibulaire et le bord dorso-distal du tibia. Il peut aller jusqu’à la face dorsale de la malléole médiale (interne). (2) Son rôle est similaire à celui du labrum de l’épaule puisqu’il approfondit le rebord postéro-inférieur du tibia.

La membrane interosseuse s’étend entre le tibia et la fibula et se transforme progressivement en ligament. Nous ne possèdons pas tous ce ligament. Dans certains cas, il est absent, alors que dans d’autres, sa présence est imposante. Le ligament interosseux est appelé ligament ressort pour son action de séparation des malléoles médiale et latérale lors de la dorsiflexion à l’articulation talo-crurale. Il permet un mouvement de la fibula vers le bas en mise en charge.(4)

En résumé, les ligaments qui stabilisent la syndesmose tibio-fibulaire distale :

  • Empêchent tout mouvement excessif de la fibula dans plusieurs directions, y compris la translation antéro-postérieure et latérale, la translation craniocaudale et la rotation interne et externe (5)
  • Assurent une forte opposition du tibia à l’échancrure fibulaire tibiale (4)
  • Limitent l’élargissement de la mortaise de la cheville sous le poids du corps à un maximum de 1 mm. Selon Harris et Fallat, (6) « l’élargissement de la mortaise de la cheville de 1 mm diminue la surface de contact de l’articulation tibio-talaire de 42% », ce qui entraîne une instabilité de l’articulation (6)
  • Permettent à la fibula de tourner de 3 à 5 degrés en dorsiflexion et en flexion plataire de la cheville (4)

Ligaments de la syndesmose

Processus pathologique des lésions de la syndesmose ( éditer | source d’édition )

La conséquence à long terme d’une entorse de la cheville est l’instabilité de la cheville ; cette instabilité reste un problème pour 40 % des patients. 8% de toutes les entorses latérales de la cheville entraînent une lésion de la syndesmose tibio-fibulaire distale. (4) Les fractures articulaires peuvent être associées à des lésions de la syndesmose. Les lésions syndesmotiques surviennent fréquemment lors des mouvements suivants : (4)

  • Postion : Le pied est dans une position fixe, et la cheville est en dorsiflexion – Mouvement : Rotation externe du pied tandis que le tibia effectue une rotation interne.
  • Position : Le pied est dans une position fixe, et la cheville est en dorsiflexion – Mouvement : Rotation interne du pied tandis que le tibia effectue une rotation externe.
  • Sports de course et de saut au cours desquels le pied du joueur s’arrête, et celui-ci tombe en avant.

Un patient avec une lésion de la syndesmose présente généralement les signes et symptômes suivants : (4)

  • Gonflement de la cheville sur tout le pourtour
  • Douleur localisée au niveau du ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur à la rotation externe active et passive du pied et à la dorsiflexion résistée.
  • Démarche avec élévation du talon pour éviter la douleur au moment de la poussée.
  • Hématome le long du tibia

Classification des entorses de la syndesmose ( éditer | modifier la source )

Classification chronologique : (7)

  • Aiguë (dans les trois premières semaines de la blessure)
  • Subaiguë (trois semaines à trois mois)
  • Chronique (au-delà de trois mois)

West Point Ankle Grading System : (4) (7)

  • Ce système de classement tient compte du degré d’instabilité, de la capacité à supporter le poids, de l’étendue de l’œdème, de la localisation de la sensibilité, de la réponse aux tests de stress provocateurs et de la preuve d’un élargissement radiographique.
  • Grade 1 : léger, pas d’instabilité. Les tests de compression (Squeeze test) et de rotation externe sont négatifs. Le patient peut avoir ou non des ecchymoses en avant de l’articulation et peut-être le long du tibia.
  • Grade 2 : modéré, quelques signes d’instabilité. Les tests de compression (Squeeze test) et de rotation externe sont positifs – le patient se plaint d’une douleur intense et d’une incapacité à marcher. Un gonflement important est présent dans la partie inférieure de la jambe, souvent le long des ventres musculaires des péroniers. Présence de contusions en antérieur.
  • Grade 3 : instabilité certaine et radiographies positives (chevauchement réduit, élargissement apparent). Présence d’une fracture.

Procédures diagnostique et tests spéciaux ( modifier | source d’édition )

Radiographie de la syndesmose

Procédures de diagnostic ( modifier | source d’édition )

Radiographie conventionnelle :

  • Vues antéropostérieure (AP) et mortaise
  • Les trois techniques les plus couramment utilisées pour évaluer cette lésion sont : l’espace libre tibio-fibulaire – en anglais tibiofibular clear space (TFCS), le chevauchement tibio-fibulaire – en anglais tibiofibular overlap (TFO), et l’espace libre médial – en anglais clear medial space (MCS). L’espace tibio-fibulaire normale est supérieure à 6 mm en vue AP et supérieure à 1 mm en vue mortaise
  • Selon Krähenbühl et coll, (8) une radiographie conventionnelle n’est pas fiable pour prédire les lésions syndesmotiques
  • D’après les conclusions de Chun et al, (9) la radiographie simple a une spécificité raisonnable

CT scan (tomodensitométrie) :

  • La largeur tibio-fibulaire (images axiales) est le plus souvent utilisée
  • Plus sensible pour détecter les défauts de position (tibia et fibula)
  • Permet une évaluation détaillée de l’intervalle syndesmotique
  • Selon une étude systématique de Chun et al, (9) la tomodensitométrie a « une sensibilité et une spécificité élevées, indépendamment de la fracture qui l’accompagne » (9)
  • Un CT en mise en charge doit être effectué si le patient peut supporter le poids sur son pied (10)
  • Selon Malhotra et al, (11) un CT scan en mise en charge aide à l’évaluation fonctionnelle des lésions de la syndesmose

Échographie diagnostique

  • Capable de détecter une lésion de la syndesmose à ≥ 6,0 mm d’élargissement de l’espace libre tibio-fibulaire (12)

IRM

  • Les mesures obtenues atteignent une sensibilité et une spécificité de près de 100% (8)
  • Précision similaire aux résultats arthroscopiques de référence (9)
  • Peut détecter les lésions associées des tissus mous et les lésions ostéochondrales (4)

Tests spécifiques ( éditer | éditer la source )

(14)

  • Test de compression (Squeeze Test)
    • Effectué en serrant le tibia et la fibula ensemble au-dessus de la blessure
    • Il permet d’évaluer l’intégrité de la membrane interosseuse et des ligaments syndesmotiques
    • En présence d’une fracture de la fibula, la douleur apparaît le long de la diaphyse fibulaire
    • Dans les lésions de la syndesmose, la douleur apparaît le long de l’articulation tibio-fibulaire distale

(15)

  • Test de compression en dorsiflexion
    • La cheville est en dorsiflexion maximale et le patient supporte son poids Une compression médiale-latérale est appliquée
    • Ce test est positif lorsqu’il y a une diminution de la douleur à la dorsiflexion ou une augmentation de l’amplitude de dorsiflexion

(16)

Traitement et interventions ( éditer | source d’édition )

Principes généraux ( edit | edit source )

Les ressources disponibles pour guider le traitement des blessures de la syndesmose sont limitées. Il est important de prendre en compte les éléments suivants : (4)

  1. Soyez prudent car vous traitez une structure instable
  2. Suivez les mêmes principes que pour la réadaptation de l’instabilité chronique de la cheville :
    • Éviter l’inversion et l’éversion dès le début
    • Évitez la dorsiflexion extrême
    • Évitez la flexion plantaire extrême pendant les deux premières semaines
    • Limitez la mise en charge à l’aide de béquilles pendant une à trois semaines
    • Progressez vers une mise en charge complète dans un délai de quatre à six semaines
    • Commencez par un foam walker ou une botte et passez à une orthèse lorsque la douleur s’atténue
    • Surveillez la douleur et procédez en fonction de la douleur du patient
    • Évitez une pronation trop importante lorsque vous commencez une réadaptation avec mise en charge

Grade 1 et Grade 2 ( éditer | modifier la source )

Un traitement conservateur doit être utilisé pour les personnes présentant des blessures de grades 1 et 2 selon le West Point Ankle Grading System. Le patient peut avoir besoin de six à huit semaines de réadaptation : (4)

  • Déterminez l’intégrité du ligament médial Dans le cas d’un ligament déchiré, le résultat est généralement mauvais
  • Une immobilisation de plus de dix jours est nécessaire Donnez l’instruction de marcher sans mettre de poids pendant trois semaines au moins et progressez en fonction de la douleur
  • Commencez la mobilisation fonctionnelle en utilisant une orthèse cheville-pied (AFO) ou une orthèse semi-rigide
  • Utilisez une talonnette pour la marche afin de diminuer la poussée
  • Exemples d’exercices :
    • S’asseoir sur un ballon Pezzi (suisse) et faire des exercices pour le haut du corps
    • S’asseoir sur un ballon Pezzi (suisse) et se déplacer vers l’avant et vers l’arrière
    • Faire le pont sur le ballon

S’asseoir sur le ballon : Exercices pour le haut du corps

S’asseoir sur le ballon : se déplacer vers l’avant et vers l’arrière

Grade 2 ( éditer | modifier la source )

  • Le retour au sport sera possible après 6 à 8 mois
  • Une IRM répétée est recommandée dans un délai de six semaines ou moins s’il n’y a pas d’amélioration avec le traitement conservateur
  • L’orientation vers un spécialiste peut être nécessaire si la syndesmose n’est pas mécaniquement stable et si une intervention chirurgicale est requise
  • Pour le traitement post-chirurgicale, le patient doit maintenir une mise en charge partielle pendant six à huit semaines après l’opération

Ressources(edit | edit source)

  1. Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.

Références(edit | edit source)

  1. Cambridge Advanced Learner’s Dictionary & Thesaurus. Cambridge University Press (last accessed 8.08.2022). Available from https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/syndesmosis
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.
  3. Kelikian H, Kelikian S. Disorders of the Ankle.Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1985. pp. 4–8.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Simpson H. Ankle Syndesmosis Injury Course. Physiopedia 2022
  5. Anand Prakash A. Anatomy of Ankle Syndesmotic Ligaments: A Systematic Review of Cadaveric Studies. Foot Ankle Spec. 2020 Aug;13(4):341-350.
  6. 6.0 6.1 Harris J, Fallat L. Effects of isolated Weber B fibular fractures on the tibiotalar contact area. J Foot Ankle Surg. 2004 Jan-Feb;43(1):3-9.
  7. 7.0 7.1 Del Buono A, Florio A, Boccanera MS, Maffulli N. Syndesmosis injuries of the ankle. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Dec;6(4):313-9.
  8. 8.0 8.1 Krähenbühl N, Weinberg MW, Davidson NP, Mills MK, Hintermann B, Saltzman CL, Barg A. Imaging in syndesmotic injury: a systematic literature review. Skeletal radiology. 2018 May;47(5):631-48.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chun DI, Cho JH, Min TH, Yi Y, Park SY, Kim KH, Kim JH, Won SH. Diagnostic accuracy of radiologic methods for ankle syndesmosis injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2019 Jul 3;8(7):968.
  10. de Albornoz PM, Monteagudo M. Pathomechanics of Syndesmotic Injuries. Journal of Foot and Ankle Surgery (Asia Pacific). 2021 Oct 20;8(4):163.
  11. Malhotra K, Welck M, Cullen N, Singh D, Goldberg AJ. The effects of weight bearing on the distal tibiofibular syndesmosis: A study comparing weight bearing-CT with conventional CT. Foot Ankle Surg. 2019 Aug;25(4):511-516.
  12. Fisher CL, Rabbani T, Johnson K, Reeves R, Wood A. Diagnostic capability of dynamic ultrasound evaluation of supination-external rotation ankle injuries: a cadaveric study. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Oct 30;20(1):502.
  13. Molinari A, Stolley M, Amendola A. High ankle sprains (syndesmotic) in athletes: diagnostic challenges and review of the literature. Iowa Orthop J. 2009;29:130-8.
  14. Russ Hoff. Kleiger’s Test or External Rotation Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LnB1fta_rQA (last accessed 11/08/2022)
  15. PTP621 2014. Squeeze Test (Foot/Ankle). 2015 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=fAy8BVy6QTQ (last accessed 11/08/2022)
  16. CRTechnologies. Dorsiflexion Compression Test (CR). 2011 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GnRVUOQF7mA (last accessed 11/08/2022)


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