Tratamiento del dolor basado en pruebas en personas desplazadas

Editor original– Zafer Altunbezel

Principales colaboradoresNaomi O’Reilly, Wanda van Niekerk, Ewa Jaraczewska, Kim Jackson y Jess Bell

Introducción(edit | edit source)

El dolor crónico es una de las afecciones más incapacitantes y desafiantes para los profesionales de la rehabilitación que trabajan con personas traumatizadas. (1) (2)Una estrategia de tratamiento eficaz requiere una comprensión de los diferentes dominios que contribuyen a ello, debido a la naturaleza multifactorial del dolor crónico en las personas desplazadas traumatizadas. A la hora de elaborar una estrategia de tratamiento, deben tenerse en cuenta los antecedentes personales y culturales de las personas, que sólo pueden comprenderse mediante una evaluación adecuada del dolor.(1)

Aunque el enfoque general es muy similar a la práctica habitual, la selección de herramientas y técnicas al trabajar con personas desplazadas depende de dos factores:

  • recursos disponibles, entre ellos:
    • tiempo
      • duración y la frecuencia con que el paciente puede asistir a los tratamientos
      • mientras que en algunos entornos es posible programar seguimientos periódicos a largo plazo, otros entornos sólo permiten una intervención breve
    • equipo
    • pruebas por imagen
    • acceso a especialistas/cirugía
  • aceptación por parte del paciente
    • algunas opciones de tratamiento pueden no ser bien recibidas por los pacientes debido a su origen cultural, creencias personales o expectativas
    • Deben tenerse en cuenta recursos como edificios, equipos, suministros, transporte y recursos humanos.

Tanto si la intervención es a largo plazo como si es breve, la planificación de la estrategia de tratamiento debe incluir siempre las perspectivas de los pacientes. Muchos pacientes sólo quieren que se les «arregle» y se les libere del dolor, pero siempre es esencial ayudar a los pacientes a plasmar sus deseos y expectativas. De este modo, se puede capacitar a los pacientes para que adopten un estilo de afrontamiento más activo. (3)(4)

El modelo de impulsores del dolor y la discapacidad (PDDM, por sus siglas en inglés) (5) es un marco clínico que ayuda a los clínicos a identificar y mapear los factores contribuyentes durante la evaluación del dolor. La estrategia global de tratamiento y las prioridades pueden definirse en función de los resultados de la evaluación del dolor. Aunque es posible que existan diferencias entre personas, los siguientes principios pueden guiar el proceso de tratamiento: (6)

  • Garantizar la estabilidad y seguridad psicosocial de la persona.
  • Establecer una relación terapéutica a través de un enfoque informado del trauma.
  • Eliminar las patologías graves e identificar los factores que contribuyen a ellas mediante un examen adecuado.
  • Abordar los contribuyentes cognitivos y emocionales inútiles (catastrofización, miedo, evitación, etc.).
  • Tratar las disfunciones del sistema nervioso (sensibilización periférica y central).
  • Tratar las afecciones que causan el estímulo nociceptivo y mejorar el bienestar físico.
  • Abordar las afecciones comórbidas mediante enfoques médicos e integradores (5)(6)

Intervenciones para el dolor nociceptivo( editar | editar fuente )

Dada la alta frecuencia de experiencias traumáticas de las personas desplazadas, es muy probable que haya factores nociceptivos que contribuyan al dolor de la persona,(7) ya sea debido a un trauma físico directo o a un desacondicionamiento inespecífico. Es importante asegurarse de que el dolor nociceptivo se controla en las primeras fases del proceso de tratamiento. Además, la relación del paciente con el equipo de rehabilitación depende de la gestión eficaz de este dolor, ya que la mayoría de los pacientes enmarcan su relación basándose en la reducción del dolor en primer lugar. El control inicial del dolor también es una buena herramienta para el compromiso de los pacientes, sobre todo para aquellos que no están familiarizados con la fisioterapia.

La selección de las herramientas de tratamiento depende de diversos factores, como el cuadro clínico, los antecedentes culturales, las creencias y expectativas, la tolerancia y la aceptación. (8)(9) También debe tenerse en cuenta la duración estimada del periodo de tratamiento en el que el paciente puede participar. En cualquier caso, deben seguirse los siguientes principios a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento:

  • Las herramientas seleccionadas deben garantizar la reducción del dolor desde las primeras etapas.
  • El proceso de curación de los tejidos debe mantenerse.
  • Deben abordarse las disfunciones físicas.
  • La transición de los tratamientos pasivos a los activos debe realizarse lo antes posible.
  • Los pacientes deben recibir apoyo para desarrollar habilidades de autogestión (10)(11)

Terapia manual( editar | editar fuente )

La terapia manual ofrece la oportunidad de realizar un examen detallado y de tratar disfunciones físicas complejas. Puede ser una buena opción para los pacientes que tienen dolor nociceptivo y otras disfunciones físicas. Se pueden utilizar movilizaciones y manipulaciones manuales para la columna vertebral y otras articulaciones, con el objetivo de reducir el dolor y mejorar el movimiento. Las intervenciones en los tejidos blandos pueden ser muy eficaces para los pacientes que sufren una tensión muscular excesiva o tienen cicatrices. Sin embargo, las técnicas manuales pueden no ser aceptadas por algunos pacientes, debido a su origen cultural o religioso o a su historia personal traumática y al miedo.(12)

La manipulación/movilización vertebral es eficaz en adultos para el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico; la migraña y la cefalea cervicogénica; el mareo cervicogénico. La manipulación/movilización es eficaz para varias afecciones articulares de las extremidades y la manipulación/movilización torácica es eficaz para el dolor de cuello agudo/subagudo.(13)(14)

Modalidades(edit | edit source)

En las fases iniciales del tratamiento se pueden utilizar diversas modalidades para los pacientes que aún no están preparados para los tratamientos manuales o el ejercicio. Algunos pacientes pueden rechazar los tratamientos manuales en las primeras fases, debido a su origen cultural o a recuerdos traumáticos. Es posible que esperen o crean en tratamientos más medicalizados, sólidos o basados en aparatos, inicialmente:

  • Las compresas frías pueden utilizarse para controlar la inflamación en lesiones agudas. (15)
  • Las compresas calientes y otros agentes térmicos pueden utilizarse en la hipo-movilidad articular y el aumento del tono muscular.
  • Las compresas de gel calientes y frías son herramientas de bajo coste que pueden distribuirse a los pacientes si se constata algún beneficio.
  • Cuando se aplica a intensidades adecuadas, las revisiones sistemáticas sugieren que el TENS es eficaz para el dolor postoperatorio, la artrosis, la neuropatía diabética dolorosa y algunas afecciones dolorosas agudas. La TENS puede ser eficaz en la restauración de la modulación central del dolor, una medida de inhibición central.(16)

Aunque estas modalidades pueden ser herramientas útiles en las fases iniciales, los clínicos deben tener en cuenta que no pueden sustituir los enfoques activos a largo plazo. Otro punto importante es que hay que tener en cuenta los factores psicológicos y obtener el consentimiento del paciente antes de utilizar cualquier modalidad de tratamiento. Algunos pacientes pueden haber tenido una exposición traumática al frío, al calor o a la electricidad en el pasado y las estas modalidades pueden desencadenar efectos psicológicos no deseados.(17)

Ejercicio terapéutico y actividad física( editar | editar fuente )

El dolor y otros impedimentos físicos pueden dar lugar a una espiral de dolor e inmovilidad en ausencia de un tratamiento adecuado a largo plazo. Esta situación provoca miedo-evitación y retraimiento de la actividad física, disminuyendo así el bienestar físico y psicosocial.(18)(19)(20) Una vez estabilizados los síntomas físicos iniciales de los pacientes, deben introducirse los siguientes ejercicios terapéuticos y actividad física graduada:(21)(22)

  • Ejercicios de amplitud de movimiento.
  • Estiramientos.
  • Ejercicios de fortalecimiento y estabilización.
  • Automovilizaciones para las articulaciones y los tejidos blandos.
  • Movilizaciones neurales.
  • Ejercicios de equilibrio y coordinación.
  • Ejercicios aeróbicos.

Un programa de ejercicios debe ser fácil de entender y aplicar para los pacientes. El número de ejercicios, así como su dificultad, debe ajustarse en función de la capacidad física del paciente, el tiempo disponible y su aceptación. Preferiblemente, deben seleccionarse ejercicios que requieran un equipamiento mínimo y, si es necesario, deben proporcionarse a los pacientes materiales básicos (por ejemplo, bandas de resistencia). Los pacientes deben recibir una lista e instrucciones de los ejercicios prescritos en su idioma, para poder recordarlos y llevar un registro.

Apoyo de asistencia y adaptación( editar | editar fuente )

Algunos pacientes pueden no estar física o mentalmente preparados para el movimiento independiente debido a lesiones físicas graves o al miedo al dolor y al movimiento. Otros pueden someterse a intervenciones quirúrgicas y acudir a la clínica en la fase postoperatoria, cuando la carga completa aún no es segura. Para fines de protección o estímulo en las primeras fases, se pueden utilizar algunas ayudas.

  • Ayudas para caminar, como andadores, muletas, bastones, etc.
  • Cabestrillos, férulas, entablillados.
  • Taping, vendajes…
  • Herramientas de adaptación para las actividades diarias.

Los médicos deben tomar decisiones con cuidado, en lo que respecta al uso de ayudas y soportes de adaptación, ya que pueden aumentar la dependencia de los pacientes. Los apoyos externos sólo deben servir para garantizar la seguridad y animar a los pacientes a mantenerse físicamente activos durante un periodo predeterminado.

Intervenciones para las disfunciones del sistema nervioso( editar | editar fuente )

Los traumatismos directos del sistema nervioso (explosiones, heridas de bala, torturas, etc.) y las lesiones secundarias durante la vida cotidiana (por ejemplo, las relacionadas con el trabajo) pueden provocar situaciones como dolor neuropático, sensibilidad periférica, radiculopatía o mielopatía. La sensibilización central también puede desarrollarse debido a la falta de acceso a un tratamiento adecuado, a trastornos de salud mental y a factores sociales y emocionales.

Dado que el dolor es un resultado del sistema nervioso, es esencial abordar las disfunciones del sistema nervioso en las afecciones dolorosas crónicas. Los tejidos neuronales lesionados o comprometidos, así como la modulación central del dolor disfuncional, pueden causar un sufrimiento extremo y, por tanto, deteriorar el bienestar general de la persona.

Terapia manual( editar | editar fuente )

La terapia manual puede utilizarse tanto para la evaluación como para el tratamiento de las afecciones musculoesqueléticas que provocan un compromiso del tejido neural. Estas afecciones pueden incluir lesiones relacionadas con traumatismos (por ejemplo, cicatrices que causan presión sobre los nervios) o afecciones secundarias (por ejemplo, trastornos degenerativos de la columna vertebral). Las técnicas manuales dirigidas a los tejidos blandos y a las articulaciones pueden aliviar el dolor.

Movilización neural( editar | editar fuente )

La neurodinámica se refiere a la comunicación entre las diferentes partes del sistema nervioso y a la relación del sistema nervioso con el sistema musculoesquelético. Se ha demostrado que los nervios se mueven independientemente de otros tejidos.(23)

Diversas lesiones pueden afectar negativamente a la neurodinámica y, por tanto, provocar disfunciones del sistema nervioso. Una lesión penetrante puede dejar una cicatriz excesiva y dificultar el movimiento de los nervios que pasan por la zona. La tortura por suspensión puede causar lesiones en el tejido conectivo de los nervios, pero sin causar un impacto significativo en la conducción nerviosa. Las afecciones degenerativas de la columna vertebral pueden causar síntomas radiculares.
La movilización neural (NM) es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia relacionada con los nervios; el dolor de cuello y brazo relacionado con los nervios; el dolor plantar del talón y el síndrome del túnel tarsiano.(24) Las movilizaciones neurales (deslizamientos y puestas en tensión) pueden mejorar el movimiento y la adaptabilidad de los tejidos neurales y pueden utilizarse en disfunciones nerviosas periféricas.

(25)

Imaginería motora gradual( editar | editar fuente )

La imaginería motora gradual (IMG) es un novedoso método de tratamiento utilizado en el tratamiento de las afecciones dolorosas crónicas. La imaginería motora gradual es una técnica de tratamiento del paradigma «top-down» diseñada para tratar el dolor crónico. Esta técnica intenta normalizar secuencialmente el procesamiento central, para remediar el dolor crónico.(26)

La imaginería motora gradual consta de tres etapas secuenciales. En la primera fase, los pacientes intentan identificar imágenes del lado izquierdo o derecho de las partes del cuerpo que les duelen. En la segunda fase, los pacientes imaginan movimientos que les resultan dolorosos. En la última etapa, los pacientes realizan ejercicios con sus extremidades no dolorosas frente al espejo y así envían información visual al cerebro como si estuvieran ejercitando la extremidad dolorosa.(27) (28)

Aunque la historia de la imaginería motora gradual es relativamente corta y los estudios en torno a la IMG están en curso, puede ser un componente más de los programas de tratamiento en el caso de sensibilización central. (29)

Terapia de conciencia corporal básica( editar | editar fuente )

La terapia de conciencia corporal básica (BBAT, por sus siglas en inglés) es una intervención de fisioterapia en salud mental desarrollada en Escandinavia en la década de 1970. La BBAT se basa en la hipótesis de la falta de contacto y conciencia de la persona con el cuerpo en lo que respecta a factores físicos, mentales y relacionales.(32)(33) La deficiencia de contacto puede dar lugar a una calidad de movimiento disfuncional, dolor y reducción de la función.(32) La BBAT se centra en la calidad del movimiento y en cómo se realizan y experimentan los movimientos en relación con el espacio, el tiempo y la energía.(32)(34)(35)

El objetivo de la BBAT es establecer una mayor conciencia del cuerpo y de los movimientos, progresando hacia un menor esfuerzo y una mejor función en el estar, el hacer y el relacionarse. El programa terapéutico incluye movimientos de la vida cotidiana: tumbarse, sentarse, levantarse y caminar. El uso de la voz, ejercicios relacionales y masaje también se incorporan al programa. La respiración libre, el equilibrio y la conciencia en todos los ejercicios son fundamentales.(36)(35)(37)

Intervenciones para afecciones comórbidas( editar | editar fuente )

Las experiencias traumáticas, así como las precarias condiciones de vida a largo plazo de los desplazados, suelen dar lugar a múltiples afecciones comórbidas. Algunas de estas afecciones pueden contribuir a la persistencia del dolor y perjudicar el bienestar general.

Derivación a los servicios necesarios( editar | editar fuente )

Las experiencias traumáticas y las precarias condiciones de vida en las zonas de guerra, las cárceles y los asentamientos de desplazados pueden provocar a menudo enfermedades transmisibles y no transmisibles, así como trastornos mentales. Las comorbilidades pueden contribuir en gran medida al dolor crónico y dificultar la recuperación.

En algunos casos, es posible que los trastornos biológicos y mentales no se hayan abordado adecuadamente antes de la intervención fisioterapéutica. Algunos pacientes pueden carecer de estabilidad social para asistir regularmente a fisioterapia o mostrar adherencia. En presencia de indicadores para la implicación de otras disciplinas, debe llevarse a cabo una derivación y un seguimiento adecuados.

Actividad física( editar | editar fuente )

La actividad física regular puede mejorar diferentes dominios de la salud simultáneamente y debe incluirse en los programas de tratamiento cuando se trabaja con personas desplazadas. (38) Entre los posibles beneficios de la actividad física se incluyen:

Las personas desplazadas con dolor crónico suelen tener un estilo de vida sedentario, debido a la evitación del dolor y a otros factores psicosociales y del entorno. Esta tendencia puede repercutir en su adherencia al proceso fisioterapéutico y debe desalentarse.

Para la salud y el bienestar, la Organización Mundial de la Salud recomienda a todos los adultos un mínimo de 150 a 300 minutos de actividad aeróbica moderada a la semana (o la actividad vigorosa equivalente), y una media de 60 minutos de actividad física aeróbica moderada al día para niños y adolescentes. (38) Toda actividad física cuenta y puede realizarse en el marco del trabajo, el deporte y el ocio o el transporte (a pie, en bicicleta o sobre ruedas), así como en las tareas cotidianas y domésticas. La actividad física seleccionada y la dosificación deben ajustarse en función de la condición física de la persona, así como de factores sociales y ambientales (por ejemplo, horario laboral, condiciones del lugar de residencia, factores relacionados con la comunidad, etc.).(38)

Modificaciones del estilo de vida( editar | editar fuente )

Unas simples modificaciones en el estilo de vida pueden tener un efecto significativo en el bienestar general a corto y largo plazo. Los problemas crónicos de salud, los trastornos mentales y la inestabilidad social crean un entorno que puede conducir al desarrollo de hábitos de vida negativos, lo que puede exacerbar el impacto de las comorbilidades.(40) Cuando se detectan, los siguientes hábitos de estilo de vida deben revertirse con enfoques conductuales adecuados:

  • Falta de movilidad física en la vida cotidiana.
  • Hábitos dietéticos adversos (alimentos saturados, carbohidratos de baja calidad, uso excesivo de sal, etc.).
  • Ingesta insuficiente de agua.
  • Consumo excesivo de café o té.
  • Fumar y consumir alcohol.
  • Abuso de sustancias.
  • Uso excesivo de medicamentos (por ejemplo, analgésicos).

Higiene del sueño( editar | editar fuente )

La calidad del sueño tiene una relación directa con la intensidad del dolor. La disminución de la calidad del sueño aumenta la intensidad del dolor, disminuye el umbral del dolor y dificulta la cicatrización de los tejidos.(41) (42) Trastornos del sueño. Debe abordarse con un enfoque multidisciplinar que incluya tratamiento psiquiátrico, psicoterapia y fisioterapia.(43) (44) Las siguientes estrategias y consejos pueden utilizarse en la intervención fisioterapéutica: (45)(46)

  • Actividad física y ejercicio regular.
  • Ejercicios de relajación.
  • Aprender posturas de descanso.
  • Tener una rutina a la hora de acostarse.
  • Tener un espacio para dormir de calidad.
  • Evitar la exposición a las redes sociales o a las noticias desagradables por la noche.
  • Disminuir el consumo de cafeína y alcohol.
  • Evitar las siestas diurnas.

Intervenciones para los contribuyentes cognitivos y emocionales( editar | editar fuente )

Las experiencias en las que se traumatiza deliberadamente a las personas desplazadas y se las deja indefensas durante mucho tiempo, proporcionan un entorno adecuado para el desarrollo de cogniciones y emociones negativas sobre el dolor. La falta de conocimientos sanitarios, las creencias culturales perjudiciales y los pensamientos sobre el dolor pueden dirigir a las personas hacia estrategias de afrontamiento negativas.(47)

Los estilos de afrontamiento poco útiles y las cogniciones negativas sobre el dolor pueden aumentar la gravedad del dolor, así como la discapacidad relacionada con el mismo. Estos factores también tienen un impacto negativo en el cumplimiento del tratamiento.

Educación del paciente( editar | editar fuente )

La educación del paciente puede utilizarse como la primera intervención terapéutica en el proceso terapéutico general. Se basa en el concepto de que las nuevas percepciones y hábitos suelen construirse sobre percepciones y creencias anteriores. De este modo, se pueden modificar las cogniciones y emociones negativas que pueden interferir en el proceso terapéutico en el futuro. Una sesión de educación del paciente puede incluir: (48)

  • Información sobre el proceso global de la terapia.
  • Neurofisiología del dolor y del dolor crónico.
  • Síntomas de estrés postraumático.
  • Cogniciones y emociones negativas hacia el dolor.
  • Catastrofización del dolor y evitación del miedo.
  • Estrategias de afrontamiento.

Las sesiones educativas deben tener lugar en un entorno interactivo. La cantidad de información y la complejidad del lenguaje utilizado deben ajustarse cuidadosamente en función del nivel educativo de la persona, su nivel de estabilidad cognitiva y su motivación para el cambio.

Ejercicios de relajación( editar | editar fuente )

El distrés mental y emocional puede provocar un aumento de la tensión muscular y puede aumentar la intensidad del dolor percibido. Los ejercicios de relajación pueden utilizarse en forma de relajación muscular progresiva, contracción-relajación o inhibición recíproca. Cuando se aplican correctamente, las técnicas de relajación son excelentes herramientas para que los pacientes puedan regular sus síntomas y reforzar la sensación de control.

Ejercicios de respiración( editar | editar fuente )

La concienciación sobre los patrones de respiración y el uso de la respiración diafragmática son grandes herramientas que pueden ser utilizadas por los pacientes para la autorregulación del malestar emocional. La respiración diafragmática constante y controlada disminuye la actividad del sistema nervioso simpático y crea una sensación general de relajación.

Enfoques cognitivos y conductuales( editar | editar fuente )

El dolor crónico puede dar lugar a miedo-evitación y a una disminución de la autoeficacia, en ausencia de intervenciones adecuadas. Algunas estrategias de la terapia cognitivo-conductual pueden adaptarse a las intervenciones terapéuticas. Estos pueden incluir la comunicación abierta, la fijación de objetivos, el «pacing» de las actividades y los deberes.

Otros enfoques( editar | editar fuente )

En el tratamiento del dolor crónico pueden utilizarse otros enfoques tradicionales y complementarios, como los ejercicios de conexión a tierra, el mindfulness, la imaginación placentera y las prácticas religiosas-espirituales.

Intervenciones para los factores sociales y ambientales( editar | editar fuente )

Las personas desplazadas suelen tener que enfrentarse a retos sociales y del entorno, como problemas de sustento, acceso a derechos y servicios, problemas legales, problemas de seguridad, discriminación y estigmatización. Estos factores pueden dar lugar a una importante disminución del bienestar general, cuando no se abordan a través de los servicios sociales.

Los profesionales que trabajan con personas desplazadas deben ser siempre conscientes de los factores sociales que pueden interferir en el proceso terapéutico y tomar las medidas necesarias. Mientras se trabaja con equipos interdisciplinarios, los factores sociales pueden abordarse a través de los trabajadores sociales. En otros contextos, hacer un mapeo de los recursos sociales disponibles y hacer derivaciones puede ser una buena estrategia.

Además de las derivaciones al trabajador social, los fisioterapeutas pueden realizar evaluaciones en el lugar donde viven y en la comunidad, cuando sea necesario. En el caso de que haya algún problema de accesibilidad, se pueden movilizar los recursos necesarios. La educación de la familia y la comunidad también puede utilizarse para prevenir la estigmatización y promover una comunidad solidaria.

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