Schutz der oberen Extremitäten bei Rückenmarksverletzungen

Originale Autorin Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Wendy Oelofse

Top-Beitragende Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Mechanische Probleme der oberen Extremitäten wie Schmerzen, Schwäche aufgrund von Überlastung, Bewegungseinschränkungen oder Kontrakturen sind häufige Komplikationen bei Personen mit Rückenmarksverletzungen. Zur Ermittlung der Risikofaktoren, die zu mechanischen Problemen der oberen Extremitäten führen, ist eine Beurteilung im interdisziplinären Team erforderlich. Eine regelmäßige Gesundheitsuntersuchung einer Person mit einer Rückenmarksverletzung kann Informationen liefern, die bei der Diagnose und Behandlung dieser Probleme helfen.(1) Dieser Artikel befasst sich mit Strategien zum Schutz der oberen Extremitäten und zur Vermeidung von Schmerzen bei Aktivitäten des täglichen Lebens bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen.

Beurteilung der Risikofaktoren ( edit | edit source )

Der wichtigste Risikofaktor für Verletzungen der oberen Extremitäten bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen ist die Veränderung der Hauptfunktion der oberen Extremitäten, von der Manipulation von Objekten (z.B. Greifen) hin zur Gewichtsbelastung (Stützaktivität) zum Zwecke der Mobilität. Zu den zusätzlichen Risikofaktoren bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen gehören:

  • Repetitiver Gebrauch der oberen Extremitäten
  • Neue medizinische Probleme
  • Gewichtszunahme
  • Änderungen des medizinischen Status

Zu den Überlastungsverletzungen gehören:(2)

Beurteilung im interdisziplinären Team ( edit | edit source )

Eine regelmäßige Beurteilung wird empfohlen, um einen Einblick in die neuen und alten Probleme eines Patienten zu erhalten und den effektivsten Versorgungsplan aufzustellen. Diese Beurteilung sollte mindestens Folgendes umfassen:

  • Schmerzbefund
    • Ätiologie
    • Intensität
  • Funktionelle Einschränkungen
    • Neue medizinische Probleme, die die Funktion beeinflussen(4)
    • Die Schnittstelle zwischen Alter und Zeitdauer seit Beginn der Rückenmarksverletzung(3)
    • Bewegungsausmaß der Gelenke der oberen Extremitäten und Einschränkungen oder Ungleichgewichte der Muskelkraft(3)
    • Körperliche Belastbarkeit und Toleranz gegenüber den körperlichen Anforderungen der Aktivitäten des täglichen Lebens(3)
    • Körpergewicht und -zusammensetzung(3)
  • Frühere Verletzungen oder Krankheiten der oberen Extremitäten(3)

Behandlungsplan ( edit | edit source )

Ein Behandlungsplan sollte Folgendes umfassen:

  • Frühzeitige und angemessene Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit akuten muskuloskelettalen Verletzungen
  • Entwicklung eines Programms zur Prävention chronischer Schmerzen
  • Einführung von alternativen Techniken für Aktivitäten

Transfers(edit | edit source)

Es gibt Evidenz dafür, dass Transfers bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen zu Verletzungen der oberen Extremitäten führen können.(4) Dies liegt daran, dass die Schultern beim Transfer das Körpergewicht tragen und die Rumpfmasse zwischen den ausgestreckten Armen verlagern müssen. Bei dieser Aktivität ist der Druck 2,5 Mal höher als wenn die Schulter keine Gewichtsbelastung trägt.(4) Die mit dem Transfer zusammenhängenden Kräfte wirken auf die Schultern, Handgelenke und Hände:

  • Schultern:
    • Stützen das Körpergewicht
    • Verlagern die Rumpfmasse zwischen den Händen
  • Hände:
    • Handflächen bleiben flach

Diese Belastungen können zu Schulterschmerzen, erhöhtem Druck im Karpaltunnel und Kompression des N. medianus führen.

Interventionen(edit | edit source)

  • Schultern offen halten, indem die Arme außenrotiert werden.(5)
  • Nach vorne lehnen, um das Gesäß zu entlasten(5)
  • Schwung bei Transfers erzeugen(5)
  • Bei Verwendung eines Rutschbretts die Transfers schrittweise durchführen(5)
  • Wählen Sie Transfers, die entweder auf gleicher Höhe oder „bergab“ geschehen(4)
  • Erwägen Sie einen rollbaren Duschstuhl/eine rollbare Kommode, um die Anzahl der Transfers während des Tages zu verringern.
  • Während des Transfers sollten die Hände in einer Position gehalten werden, die eine extreme Dorsalextension des Handgelenks vermeidet, z. B. indem sie über die Kante der Transferfläche gezogen werden und sich dort festhalten.(4)
  • Transfer mit geschlossener Faust und neutralem Handgelenk (aber auf Instabilität achten!)
    • Bitte beachten Sie, dass das Handgelenk während des Transfers gestreckt und die Finger gebeugt sein sollten, um die Funktionshand (Tenodesegriff) zu erhalten.
  • Bei Transfers soll möglichst der Arm führen, der Schmerzen hat.(5)

Druckentlastung ( edit | edit source )

Alle Personen mit Rückenmarksverletzungen sollten ein regelmäßiges Repositionierungstraining absolvieren. Durch Bewegungen zum Positionswechsel wird der Druck im Bereich der Sitzbeinhöcker (Tuber ischiadicum) und der Sakralregion verringert.

Zu den Bewegungen zur Repositionierung gehören vertikale Push-ups sowie seitliches und Vorwärtslehnen. Für eine ausreichende Druckentlastung sollten alle 15-30 Minuten Beweungen zum Positionswechsel durchgeführt werden.(6) Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass die Patienten diese Empfehlungen nur schlecht befolgen.(7) Die Druckentlastung im Push-up (Liegestütz) wird in der Regel weniger als 20 Sekunden lang gehalten, was nicht ausreicht, um eine Reperfusion des Gewebes zu erreichen.(6) Es hat sich gezeigt, dass die Wirksamkeit des vertikalen Push-ups und der Gewichtsverlagerung zum seitlichen Lehnen insgesamt gering ist.

Sicheres Vorwärtslehnen zur Druckentlastung

Forschungsergebnissen zufolge sollte das Vorwärtslehnen die am häufigsten empfohlene Methode zur Druckentlastung sein. Ein Vorwärtslehnen von 40° führt zu einer geringeren Verformung der Muskeln und des Weichteilgewebes am Sitzbeinhöcker, während ein Vorwärtslehnen von 45° den deutlichsten Rückgang des maximalen Drucks bewirkt.(6) Ein Vorwärtslehnen kann erreicht werden, indem man sich mit den Ellbogen auf die Knie, auf einen Tisch oder auf die Rückenlehne eines anderen Stuhls stützt. Diese Position kann über einen längeren Zeitraum beibehalten werden, wenn sie stabil und sicher ist.(8)

Vorteile der Druckentlastung beim Vorwärtslehnen:(5)

  • Schont die Schultern
  • Ermöglicht mehr Zeit für die Wiederherstellung der Blutzufuhr im entlasteten Bereich
  • Die Position kann über einen längeren Zeitraum gehalten werden

Nachteile der Druckentlastung durch das Vorwärtslehnen:(8)

  • Kann für eine Person mit Arthrose schwierig sein
  • Kann für eine Person mit Adipositas schwer zu erreichen sein

(9)

Schulter

Elevation der Schulter ( edit | edit source )

Eine Kompression der Supraspinatussehne tritt am ehesten bei einer humerothorakalen Elevation von 30-60 Grad auf.(10) Die Forschung zeigt, dass Personen mit einer zervikalen Rückenmarksverletzung häufig eine Elevation der Schulter von 30-60 Grad aufweisen. Beim Antreiben des Rollstuhls mit selbst gewählter Geschwindigkeit erreicht die Elevation des Humerus beispielsweise 25-55 Grad.(10) Finley et al.(11) berichten außerdem, dass die Elevation des Humerus bei Rollstuhlfahrern fünfmal häufiger auftritt als bei Personen ohne Rückenmarksverletzungen.

Die glenohumerale und die skapulothorakale Kinematik beeinflussen die subakromialen Platzverhältnisse.(12) Bei Tätigkeiten, die über Kopf ausgeführt werden, besteht bei Personen mit Rückenmarksverletzungen ein linearer Zusammenhang zwischen reduzierter skapulärer Außenrotation, posteriorem Tilt und thorakaler Kyphose.(11) Darüber hinaus nimmt der Grad der maximalen Elevation bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen mit zunehmender Thoraxkyphose ab. Folglich können alle Aufgaben, die Bewegungen oberhalb der Schulterhöhe erfordern, das Risiko von Schulterschmerzen und -verletzungen bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen erhöhen.

Interventionen(edit | edit source)

  • Versuchen Sie zu vermeiden, über den Kopf zu greifen.(5)
  • Vermeiden Sie die Verwendung von Bettgalgen über Kopfhöhe(5)
  • Beurteilen Sie den geeigneten Sitz und die Positionierung im Rollstuhl, um die Thoraxkyphose eines Patienten zu verhindern oder zu verringern
  • Wenn für den Autotransfer ein Überkopfgriff erforderlich ist, ist die Innenrotation des Arms zu minimieren.(5)
  • Ändern Sie die Umwelt, wenn Gegenstände über Kopf gelagert werden(5)

Mobilität im manuellen Rollstuhl ( edit | edit source )

Wie bereits erwähnt, sind Schulterschmerzen und Verletzungen bei Rollstuhlfahrern weit verbreitet. Die Schulterkräfte beim manuellen Rollstuhlfahren können durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden. Eine Studie zeigte jedoch, dass persönliche Faktoren, einschließlich des Körpergewichts einer Person, die primäre demografische Variable waren, die die Schulterkräfte beeinflusste.(13) Andere Faktoren sind:

  • Persönliche Faktoren
    • Schwäche der Schultermuskulatur, insbesondere der Schulteradduktoren,(14) was zu kompensatorischen muskulären Mustern führt
  • Die Wahl des Rollstuhls(5)
    • Typ
    • Position der Hinterachse
    • Sitzposition
    • Reifendruck
  • Biomechanik während des Rollstuhlantriebs
    • „Die Spitzenbelastung des Schultergelenks tritt auf, wenn der Arm gestreckt und innenrotiert ist, was die Schulter verletzungsanfällig machen kann.“(13)
    • Um die Unabhängigkeit beim Rollstuhlfahren zu erhalten, neigen Personen mit Rückenmarksverletzungen dazu, „eine schützende kurzfristige biomechanische Reaktion beim Rollstuhlfahren“ zu entwickeln,(15) einschließlich einer verminderten glenohumeralen Flexion/Extension und reduzierten Winkeln der Scapula(15)
    • Eine Erhöhung der Fahrgeschwindigkeit des Rollstuhls erhöht die Belastung der Muskeln und Gelenke der oberen Extremitäten(14)

Optimale Position der oberen Extremitäten bei der Fortbewegung im Rollstuhl

Interventionen(edit | edit source)

Persönliche Faktoren

  • Ein Programm zur Erhaltung des Körpergewichts einbeziehen
  • Ein Kräftigungsprogramm sollte auf die Schulteradduktoren abzielen, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass sich Schulterschmerzen entwickeln(16)

Die Wahl des Rollstuhls

  • Wählen Sie einen leichten, maßgefertigten Rollstuhl
  • Positionieren Sie die Hinterachse so weit vorne wie möglich, ohne die Stabilität des Benutzers zu beeinträchtigen.
    • Wenn die Hand in der oberen Totpunktposition auf dem Greifreifen liegt, sollte der Winkel zwischen Oberarm und Unterarm zwischen 100 und 120 Grad liegen.
  • Stellen Sie den Rollstuhlsitz auf eine niedrigere Position ein, ohne die Position der oberen Extremitäten zu beeinträchtigen; eine zu starke Abduktion der Schulter erhöht das Risiko eines Schulterimpingements
  • Pumpen Sie die Reifen richtig auf, um die Reibung zwischen dem Reifen und dem Boden zu verringern.

Biomechanik beim Antrieb des Rollstuhls

  • Es sollten lange, sanfte Schübe verwendet werden, die den Aufprall auf den Greifreifen begrenzen.(5)
  • Die Hand sollte ganz natürlich nach unten gleiten und unterhalb der Höhe des Greifreifens gehalten werden, während sie diesen Teil des Rollstuhls nicht berührt.(5)

Aufgaben und Umweltanpassung ( edit | edit source )

Umwelt(edit | edit source)

„Eine gründliche Berteilung der Umwelt, in der routinemäßige Transfers, Aktivitäten des täglichen Lebens und Arbeit durchgeführt werden, ist für Verbraucher und Kliniker notwendig, um zu wissen, wann und wo eingegriffen werden muss.“ Wendy Oelofse

Manuelle Rollstuhlfahrer sehen sich beim Zugang zu Umgebungen im Freien mit verschiedenen Barrieren konfrontiert. Dazu gehören Hänge, Querneigungen, Bordsteine und verschiedene Arten von Untergrund.(17)

Interventionen(edit | edit source)

  • Nehmen Sie eine gründliche Beurteilung der Umwelt des Patienten (Schule, Arbeit, Wohnung, Außenbereich) vor
  • Versuchen Sie, die Kräfte in den Extremitäten zu verringern
  • Reduzieren Sie die Häufigkeit, mit der schwierig durchzuführende Tätigkeiten erledigt werden
  • Verändern Sie die häusliche Umwelt
    • Versetzen Sie zum Beispiel Hängeschränke in eine niedrigere Position und verändern Sie die Wohnung, um sicherzustellen, dass die Transfers eben sind.

Aufgaben(edit | edit source)

Interventionen(edit | edit source)

  • Vermeiden Sie Aktivitäten, bei denen der Arm über Schulterhöhe angehoben wird
  • Verwenden Sie Hilfsmittel (z. B. Greifzange)
  • Bewahren Sie häufig verwendete Gegenstände in Reichweite auf
  • Beziehen Sie die allgemeine Gesundheitsförderung mit ein, sowie ein Lebensstilprogramm, das sich am Wohlbefinden orientiert(1)

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General, National Center for Chronic Disease Prevention, Health Promotion (US), President’s Council on Physical Fitness, Sports (US). Physical activity and health: A report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996.
  2. SPINAL CORD INJURY GUIDELINES 2021. Department of Physical Medicine and Rehabilitation / Trauma Rehabilitation Resources Program. Available from https://medicine.uams.edu/pmr/wp-content/uploads/sites/3/2021/02/Guidelines-SCI-Upper-Extremity-2021.pdf (last access 16.12.2022)
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Nyland J, Quigley P, Huang C, Lloyd J, Harrow J, Nelson A. Preserving transfer independence among individuals with spinal cord injury. Spinal cord. 2000 Nov;38(11):649-57.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2005;28(5):434-70.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 Oelofse W. Spinal Cord Injury Programme – Upper Limb Preservation in Spinal Cord Injury – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  6. 6.0 6.1 6.2 Stinson M, Schofield R, Gillan C, Morton J, Gardner E, Sprigle S, Porter-Armstrong A. Spinal cord injury and pressure ulcer prevention: using functional activity in pressure relief. Nurs Res Pract. 2013;2013:860396.
  7. Yang YS, Chang GL, Hsu MJ, Chang JJ. Remote monitoring of sitting behaviours for community-dwelling manual wheelchair users with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009 Jan;47(1):67-71.
  8. 8.0 8.1 van Etten M. Repositioning for pressure ulcer prevention in the seated individual. Available from https://www.woundsme.com/uploads/resources/a3f8eea01d76d5a35425663841e79e03.pdf (last access 19.12.2022)
  9. Healthy Tomorrow. How To Do Pressure Relief – Leaning Forward (Manual Wheelchair). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=BdzcYiI-16g (last accessed 21/12/2022)
  10. 10.0 10.1 Goodwin BM, Cain SM, Van Straaten MG, Fortune E, Jahanian O, Morrow MM. Humeral elevation workspace during the daily life of adults with spinal cord injury who use a manual wheelchair compared to age and sex-matched able-bodied controls. PloS one. 2021 Apr 23;16(4):e0248978.
  11. 11.0 11.1 Finley MA, Euiler E, Hiremath SV, Sarver J. Movement coordination during humeral elevation in individuals with newly acquired spinal cord injury. Journal of Applied Biomechanics. 2020 Aug 14;36(5):345-50.
  12. Lawrence RL, Braman JP, Ludewig PM. Shoulder kinematics impact subacromial proximities: a review of the literature. Braz J Phys Ther. 2020 May-Jun;24(3):219-230.
  13. 13.0 13.1 Collinger JL, Boninger ML, Koontz AM, Price R, Sisto SA, Tolerico ML, Cooper RA. Shoulder biomechanics during the push phase of wheelchair propulsion: a multisite study of persons with paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Apr;89(4):667-76.
  14. 14.0 14.1 Walford SL, Rankin JW, Mulroy SJ, Neptune RR. The relationship between the hand pattern used during fast wheelchair propulsion and shoulder pain development. Journal of Biomechanics. 2021 Feb 12;116:110202.
  15. 15.0 15.1 Briley SJ, Vegter RJ, Goosey-Tolfrey VL, Mason BS. The longitudinal relationship between shoulder pain and altered wheelchair propulsion biomechanics of manual wheelchair users. Journal of biomechanics. 2021 Sep 20;126:110626.
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  17. Rouvier T, Louessard A, Simonetti E, Hybois S, Bascou J, Pontonnier C, Pillet H, Sauret C. Manual wheelchair biomechanics while overcoming various environmental barriers: A systematic review. PloS one. 2022 Jun 23;17(6):e0269657.


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