Frührehabilitation bei inkompletter Rückenmarksverletzung

Einleitung
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Die jüngsten Fortschritte in der Notfallversorgung haben die Ergebnisse bei Rückenmarksverletzungen erheblich verändert. Außerdem gibt es immer mehr Menschen mit inkompletten Rückenmarksverletzungen („inkomplette Querschnittlähmung“). Bei inkompletten Rückenmarksverletzungen bleiben einige neurologische Funktionen erhalten. Diese Verletzungen stellen besondere Herausforderungen dar, bieten aber auch Chancen für die funktionelle Erholung.

Eine wirksame Frührehabilitation bei inkompletten Rückenmarksverletzungen erfordert eine umfassende Befunderhebung, einschließlich der Muskelkraft, der sensiblen Funktionen, der Spastik und des Potenzials für funktionelle Bewegung, sowie gezielte Interventionen zur Maximierung der Erholung und der Funktionsfähigkeit.

Dieser Artikel bietet einen Überblick über die Arten inkompletter Rückenmarksverletzungen und stellt praktische Ansätze zur Behandlung häufiger Komplikationen wie Muskelungleichgewicht und Spastik vor. Außerdem werden spezifische Techniken für das Gangtraining bei Patienten mit inkompletten Rückenmarksverletzungen vorgestellt.

Definition der inkompletten Rückenmarksverletzung (edit | edit source)

Bei inkompletten Rückenmarksverletzungen bleiben einige motorische oder sensible Funktionen unterhalb des Verletzungsniveaus erhalten.

Die International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI), allgemein als ASIA-Untersuchung bezeichnet, wurden von der American Spinal Injury Association (ASIA) entwickelt.⁽¹⁾ Die ASIA-Untersuchung besteht aus drei Teilen: (1) einer myotombasierten motorischen Untersuchung, (2) einer dermatombasierten sensiblen Untersuchung und (3) einer anorektalen Untersuchung. Nach Abschluss aller drei Teile können der AIS-Grad und das neurologische Verletzungsniveau des Patienten festgestellt werden.

Rückenmarksverletzungen werden anhand der sakralen Aussparung als neurologisch „komplett“ oder „inkomplett“ klassifiziert. Der Begriff sakrale Aussparung (engl. „sacral sparing“) bezeichnet „das Vorhandensein einer sensiblen oder motorischen Funktion in den kaudalsten sakralen Segmenten (d. h. Erhaltung der Sensibilität für leichte Berührung oder Nadelstich am Dermatom S4-5, tiefer analer Druck/DAP oder willkürliche Kontraktion des Analsphinkters).“⁽²⁾

Die International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury⁽²⁾ umfassen fünf Kategorien: Asia Impairment Scale (AIS) A, B, C, D und E. Als AIS-Grad A eingestufte Verletzungen sind komplette Rückenmarksverletzungen. Die AIS-Grade B, C und D beschreiben inkomplette Rückenmarksverletzungen. Personen, die als AIS-Grad E eingestuft werden, haben normale sensible und motorische Funktionen in allen Segmenten.

AIS B = sensibel inkomplett: Die sensible Funktion ist unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus erhalten, einschließlich der Sakralsegmente S4-S5. Es ist keine motorische Funktion mehr als drei Niveaus unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus auf beiden Seiten des Körpers erhalten.

AIS C = motorisch inkomplett: Die motorische Funktion ist unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus erhalten, und die Mehrzahl der Kennmuskeln unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus weisen eine Muskelkraft von weniger als 3/5 auf der Oxford-Skala auf.

AIS D = motorisch inkomplett: Die motorische Funktion ist unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus erhalten, die Mehrzahl der Kennmuskeln unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus weisen eine Muskelkraft von 3/5 oder mehr auf.

Wenn Sie mehr über die ASIA-Untersuchung erfahren möchten, besuchen Sie bitte: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale.

Arten von inkompletten Rückenmarksverletzungen (edit | edit source)

Inkomplette Rückenmarksverletzungen werden in der Regel danach beschrieben, welcher Teil des Rückenmarks betroffen ist (z. B. vorne, in der Mitte, hinten oder seitlich).

Anterior-Cord-Syndrom (edit | edit source)

Beim Anterior-Cord-Syndrom sind die vorderen zwei Drittel des Rückenmarks betroffen. Das Anterior-Cord-Syndrom wird in der Regel durch eine Okklusion der Arteria spinalis anterior (ASA) oder durch Hyperflexionsverletzungen verursacht, die zu Kompressionsfrakturen führen. Je nach Ausmaß der Ischämie leiden Patienten mit Anterior-Cord-Syndrom unter unterschiedlich starker motorischer Ausfallerscheinungen und dissoziiertem sensiblen Ausfall. Das bedeutet, dass Schmerzen und Temperatur stärker beeinträchtigt sind als leichte Berührung. Die Propriozeption bleibt relativ oder vollständig erhalten. Personen mit Anterior-Cord-Syndrom haben ein hohes Risiko für autonome Dysreflexie, Bewegungs- und sexuelle Beeinträchtigungen, neuropathische Schmerzen, Blasen- und Darmfunktionsstörungen sowie schwere Spastik. Die Betroffenen können 10 bis 20 % ihrer motorischen Funktionen wiedererlangen, Koordinations- und Kraftdefizite bleiben jedoch in der Regel bestehen.⁽³⁾

Central-Cord-Syndrom ( edit | edit source )

Das Central-Cord-Syndrom ist die häufigste Form der inkompletten Verletzung.⁽³⁾ Es wird häufig durch eine Hyperextensionsverletzung der Halswirbelsäule verursacht⁽⁴⁾ und betrifft den zentralen Teil des Rückenmarks. Dies führt zu sensiblen und motorischen Ausfällen unterhalb des Verletzungsniveaus. In der Regel sind die oberen Extremitäten stärker betroffen als die unteren Extremitäten. Das Alter spielt eine wichtige Rolle bei der Erholung, wobei jüngere Patienten tendenziell eine bessere Erholung erfahren als ältere Patienten.⁽⁵⁾

Brown-Séquard-Syndrom (edit | edit source)

Das Brown-Séquard-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die eine Seite des Rückenmarks betrifft und eine asymmetrische Verletzung verursacht. Es tritt am häufigsten an der Hals- oder Brustwirbelsäule auf und kann sowohl traumatische als auch nicht traumatische Ursachen haben.⁽⁶⁾ Das Brown-Séquard-Syndrom verursacht einen Verlust der Motorik und der Berührungsempfindlichkeit auf einer Seite sowie einen Verlust der Schmerz- und Temperaturempfindung auf der gegenüberliegenden Seite unterhalb des Verletzungsniveaus. 75 % der Patienten mit Brown-Séquard-Syndrom können zum Zeitpunkt der Entlassung gehen.⁽³⁾

Posterior-Cord-Syndrom (edit | edit source)

Das Posterior-Cord-Syndrom ist die seltenste Form einer inkompletten Rückenmarksverletzung. Personen mit Posterior-Cord-Syndrom haben eine intakte Motorik, Schmerz- und Temperaturempfindung, aber die Propriozeption, die leichte Berührungsempfindung, die Kinästhesie und die Vibrationsempfindung unterhalb des Verletzungsniveaus sind beeinträchtigt. Aufgrund der verminderten Propriozeption ist das Gehen manchmal schwierig.⁽³⁾

Behandlungsprinzipien bei inkompletten Rückenmarksverletzungen (edit | edit source)

Bei der Behandlung von Menschen mit inkompletter Rückenmarksverletzung müssen Rehabilitationsfachleute eine genaue und umfassende Befunderhebung vornehmen. Dies trägt dazu bei, dass das Rehabilitationsprogramm den Bedürfnissen jedes einzelnen Patienten gerecht wird. Regelmäßige Neubeurteilungen sind unerlässlich. Während der Rehabilitation müssen wir darauf abzielen, Komplikationen zu vermeiden oder deren Risiko zu verringern⁽⁷⁾ und dafür sorgen, dass die Patienten unter Nutzung ihrer Fähigkeiten und erhaltenen Funktionen ein Höchstmaß an funktioneller Selbständigkeit erreichen. Menschen mit inkompletten Rückenmarksverletzungen lernen in der Regel, ihren Alltag an ihre verbleibenden Fähigkeiten anzupassen. Soweit möglich, sollten verschiedene Optionen für das Gehen ausprobiert werden, wobei jedoch darauf zu achten ist, dass das Gangbild funktionell ist.⁽³⁾

Spastikmanagement (edit | edit source)

Bei Menschen mit inkompletter Rückenmarksverletzung entwickelt sich häufig Spastik, die von leicht bis schwer reichen kann. Spastik kann die Lebensqualität einer Person und ihre Fähigkeit zur Ausführung alltäglicher Aktivitäten beeinträchtigen.⁽³⁾⁽⁷⁾ Eine regelmäßige Untersuchung ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass der Behandlungsplan an die sich verändernden Bedürfnisse und das Ansprechen des Patienten auf die Behandlung angepasst wird. Patienten sollten lernen, die Spastik einzusetzen, wenn sie sinnvoll ist, anstatt dagegen anzukämpfen (z. B. beim Gangtraining, bei der Mobilität im Bett, bei Transfers usw.).⁽³⁾ Wenn Spastik jedoch nicht optimal behandelt wird, besteht für Patienten das Risiko von Schmerzen, Kontrakturen und Druckschäden/Dekubitus. Diese Komplikationen können sich auf das Gesamtergebnis auswirken.⁽⁷⁾

Das Management der Spastizität ist multifaktoriell. Bei mittelschwerer bis schwerer Spastik besteht die erste therapeutische Wahl aus Medikamenten.⁽⁸⁾ Darüber hinaus müssen Patienten lernen, Auslöser zu erkennen und Techniken für das Selbstmanagement anzuwenden. Auch Rehabilitationstechniken spielen eine wichtige Rolle. Es ist wichtig zu beachten, dass dies ein sich weiterentwickelnder Bereich ist und weitere Forschung zur Rehabilitation bei Spastik nach Rückenmarksverletzungen erforderlich ist.⁽⁹⁾ Zu den Rehabilitationstechniken gehören Positionierung bzw. Lagerung, Schienen, Bewegungsübungen, Dehnungen, Stehtraining oder belastete Aktivitäten und Fahrradfahren mit funktioneller Elektrostimulation (FES).^(8)(10)(11) Andere Modalitäten können Orthesen, Taping und Gipsverbände umfassen, um die Muskelfaserlänge zu erhalten oder zu optimieren. Es ist wichtig zu beachten, dass Modalitäten wie Kryotherapie und Thermotherapie keinen langfristigen Nutzen für die Verringerung der Spastik bei Personen mit Rückenmarksverletzungen zeigen. Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) kann jedoch spastikbedingte Schmerzen wirksam lindern.⁽¹²⁾

Wenn Sie mehr über das proaktive Spastikmanagement bei Rückenmarksverletzungen erfahren möchten, lesen Sie bitte Spastikmanagement bei Rückenmarksverletzungen.

Behandlung von Muskelungleichgewichten (edit | edit source)

Muskelungleichgewichte (Muskeldysbalancen) sind ein häufiges Problem nach Rückenmarksverletzungen und können zu sekundären Komplikationen wie Überlastungsverletzungen und Skoliose führen. Rehabilitationsinterventionen konzentrieren sich auf die Kräftigung oder Fazilitation schwächerer Muskeln, die Dehnung stärkerer Muskeln und den Schutz der Gelenke, insbesondere solcher mit verminderter Propriozeption.⁽³⁾

Die Kräftigungsmaßnahmen konzentrieren sich sowohl auf die nicht betroffenen als auch auf die teilweise gelähmten Muskeln. Das Krafttraining kann durch den Einsatz von Elektrostimulation verbessert werden. Bei Muskeln mit einer Kraft der Stufe 2 kann eine hohe Wiederholungzahl von isometrischen Kontraktionen oder Kontraktionen durch den vollen Bewegungsbereich von Vorteil sein. Bei Muskeln mit einer Kraft der Stufen 3 und 4 kann ein progressives Widerstandstraining eingeführt werden. Aufgabenspezifisches Training kann auch mit progressivem Widerstandstraining kombiniert werden.⁽¹³⁾

Wenn Sie mehr über die Kräftigung und die physiotherapeutische Behandlung von Menschen in allen Phasen ihrer Rehabilitation erfahren möchten, lesen Sie bitte hier: Physiotherapeutisches Management von Menschen mit Rückenmarksverletzungen.

Gangtraining (edit | edit source)

Die Wiedererlangung der Gehfähigkeit ist für viele Menschen mit inkompletter Rückenmarksverletzung ein wichtiges Ziel.⁽¹⁴⁾ Die Prognose für die Wiedererlangung der Gehfähigkeit hängt jedoch von vielen Faktoren ab, darunter (1) Art und Niveau der Verletzung, (2) Muskelkraft in den oberen und unteren Körperregionen, (3) Bewegungsausmaß der Lendenwirbelsäule und der unteren Extremitäten, (4) Propriozeption und (5) Gleichgewicht.⁽³⁾

AIS-Grad und Wiedererlangung der Gehfähigkeit (edit | edit source)

Das neurologische Verletzungsniveau und die Schwere der Läsion sind die relevantesten Prognosefaktoren für die Wiederherstellung der Gangfunktion bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen.

Bei Patienten mit einer AIS B-Rückenmarksverletzung wird die Wiederherstellung der Gehfähigkeit auf etwa 33 % geschätzt. Die Erhaltung der Spitz-Stumpf-Diskrimination ist im Vergleich zur Erhaltung der leichten Berührungsempfindung ein günstiger Prognosefaktor, da sie auf eine weniger ausgedehnte Schädigung der spinothalamischen Bahnen und der Hintersäule hinweist.⁽¹⁵⁾

Für Personen mit einer AIS C-Rückenmarksverletzung liegt die Gesamtrate der Wiedererlangung der Gehfähigkeit bei etwa 75 %. Patienten mit unterem thorakalen oder lumbalen Verletzungsniveau zeigen eine bessere Erholung, aber die meisten gehen mit Orthesen und Hilfsmitteln. Ein höheres Alter ist ein negativer prognostischer Faktor für die Erholung des Gehens. 30–40 % der Patienten, die zum Zeitpunkt der Verletzung älter als 50 Jahre waren, können wieder gehen, verglichen mit 80–90 % der Patienten, die jünger als 50 Jahre waren.⁽¹⁵⁾

Patienten mit einer AIS D-Rückenmarksverletzung haben eine sehr gute Prognose für das Gehen ein Jahr nach der Verletzung.^(15)(16)

LEMS und Wiedererlangung der Gehfähigkeit (edit | edit source)

Der während der ASIA-Untersuchung ermittelte Lower Extremity Motor Score (LEMS) gilt als guter Prädiktor für die Wiedererlangung der Gehfähigkeit bei Patienten mit inkompletter Paraplegie und Tetraplegie.⁽¹⁵⁾

Scivoletto et al.⁽¹⁵⁾ stellten fest, dass alle Patienten mit inkompletter Paraplegie und einem anfänglichen LEMS von ≥ 10 Punkten innerhalb eines Jahres wieder gehen konnten. 70 % der Patienten mit einem anfänglichen LEMS zwischen 1 und 9 konnten nach einem Jahr wieder gehen, und alle Patienten mit einem anfänglichen Grad ≥ 2 der Muskelkraft der Hüftbeuger oder Kniestrecker konnten nach 1 Jahr in ihrer Gemeinschaft gehen.⁽¹⁵⁾

In derselben Studie fanden Scivoletto et al.⁽¹⁵⁾ heraus, dass 63 % der Patienten mit inkompletter Tetraplegie und einem anfänglichen LEMS von ≥ 10 Punkten nach einem Jahr wieder gehen konnten. 21 % der Patienten mit einem anfänglichen LEMS zwischen 1 und 9 konnten nach einem Jahr wieder gehen. Sie stellten außerdem fest, dass Patienten mit höheren motorischen Scores eher wieder in der Lage sind, in der Gemeinschaft oder im häuslichen Umfeld zu gehen. Es besteht auch ein enger Zusammenhang zwischen der Kraft der oberen Extremitäten und der Gehfähigkeit, da die Kraft der oberen Extremitäten die Verwendung von Hilfsmitteln beim Gehen erleichtert.⁽¹⁵⁾

Auch der motorische Score eines bestimmten Muskels kann helfen, die Gehfähigkeit vorherzusagen.⁽¹⁵⁾ So fanden beispielsweise Scivoletto et al.⁽¹⁵⁾ heraus, dass alle Patienten mit einer anfänglichen Quadrizepskraft von mindestens Grad 2/5, die sich bis 2 Monate nach der Verletzung zu mindestens 3/5 steigerte, in der Lage waren, unabhängig in der Gemeinschaft mit oder ohne Hilfsmittel und Orthesen zu gehen (d.h. funktionelles Gehen). Im Gegensatz dazu waren nur 25 % derjenigen, die innerhalb von 2 Monaten nach der Verletzung nicht mindestens 3/5 der Quadrizepskraft erreichten, in der Lage, eine funktionelle Gehfähigkeit zu erreichen.⁽¹⁵⁾

Assessment-Tools für den Gang (edit | edit source)

Wichtige Ergebnismessungen für das initiale sowie für die nachfolgenden Assessments des Gehens bei Personen mit inkompletter Rückenmarksverletzung sind der 10-Meter-Gehtest (10MWT) oder der 6-Minuten-Gehtest (6MWT).

Behandlungsstrategien für die Wiedererlangung der Gehfähigkeit (edit | edit source)

Es ist entscheidend, so bald wie möglich nach der Verletzung mit dem Gangtraining/Gehtraining zu beginnen.⁽³⁾ Die Frührehabilitation kann den Einsatz von Hilfsmitteln oder Robotersystemen umfassen, die den Patienten beim Gehen unterstützen. Eine Frühmobilisation ist langfristig mit einer besseren funktionellen Selbständigkeit verbunden.

Zu den Strategien des Gangtrainings in der Frührehabilitation bei Patienten mit inkompletten Rückenmarksverletzungen gehören Physiotherapie, Laufbandtraining, konventionelles Gehtraining (Overground-Training), Gehtraining mit Gewichtsentlastung, roboterassistiertes Gehtraining (RAGT) und Exoskelette.^(17)(18) Bei Personen mit beeinträchtigter Propriozeption können visuelle Kompensation und Gewichtsentlastung der unteren Extremitäten beim Gehen hilfreich sein. Hilfsmittel können Muskelschwäche und Gleichgewichtsstörungen wirksam kompensieren.⁽³⁾

Wenn Sie mehr über den kompensatorischen Ansatz des Gehtrainings lesen möchten, lesen Sie bitte: Einführung in die Gangrehabilitation bei Rückenmarksverletzungen.

Klinische Praxisleitlinien zur Verbesserung der lokomotorischen Funktionen bei Personen, deren Verletzung mindestens sechs Monate zurückliegt, finden Sie unter: Clinical Practice Guideline to Improve Locomotor Function Following Chronic Stroke, Incomplete Spinal Cord Injury, and Brain Injury.

Wiedereingliederung in die Gemeinschaft (edit | edit source)

Die Förderung der Reintegration von Menschen mit inkompletter Rückenmarksverletzung in die Gemeinschaft erfordert ein umfassendes Verständnis ihrer individuellen Herausforderungen und Stärken. Diese Herausforderungen können persönlicher, umweltbedingter, psychologischer oder sozialer Natur sein.

Persönlich: Verschiedene persönliche Faktoren können sich darauf auswirken, wie sich eine Person nach einer Rückenmarksverletzung wieder in die Gemeinschaft integriert. Bildungsniveau, notwendige Anpassungen, Bereitschaft, Fertigkeiten und Motivation können die Rückkehr einer Person in den Beruf und die Wiedereingliederung in die Gemeinschaft beeinflussen.⁽³⁾ Ein effektives Blasen- und Darmmanagement ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung – Menschen mit schlechtem Blasen- und Darmmanagement berichten von größeren Schwierigkeiten, neue soziale Beziehungen aufzubauen.⁽¹⁹⁾

Wenn Sie mehr über das Darm- und Blasenmanagement bei Rückenmarksverletzungen erfahren möchten, lesen Sie bitte:Aspekte der Blasenfunktion bei Rückenmarksverletzungen und Aspekte der Darmfunktion bei Rückenmarksverletzungen.

Umweltbedingt: Probleme der Barrierefreiheit in Wohnungen und öffentlichen Räumen können die Mobilität und die Partizipation (Teilhabe) an Aktivitäten in der Gemeinschaft behindern.⁽²⁰⁾

Psychologisch: Gefühle der Isolation, Trauer oder Angst können sich darauf auswirken, wie gut sich eine Person wieder in die Gemeinschaft integriert.⁽²¹⁾

Sozial: Eine ablehnende Haltung der Gemeinschaft kann das Selbstvertrauen einer Person oder ihren Wunsch, sozial aktiv zu sein, negativ beeinflussen. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz kann davon abhängen, ob der Arbeitgeber bereit ist, die notwendigen Anpassungen am Arbeitsplatz vorzunehmen.⁽²⁰⁾

Ressourcen(edit | edit source)

• Clinical Guideline for Standing Adults Following Spinal Cord Injury
• Physiotherapy and Occupational Therapy

Referenzen(edit | edit source)