Die Rolle der Ergotherapie bei akuten Rückenmarksverletzungen

Originale Autorin Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Wendy Oelofse

Top-Beitragende Ewa Jaraczewska und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

Der Rehabilitationsprozess bei Rückenmarksverletzungen (Spinal Cord Injury – SCI) umfasst in der Regel die akute, die subakute und die chronische Phase. (1) Die Definition jeder dieser Phasen kann variieren. Der natürliche neurologische Erholungssprozess legt jedoch in der Regel den Zeitpunkt für jede Phase fest. Die akute und die subakute Phase erstrecken sich über einen Zeitraum von etwa 18 Monaten nach der Verletzung und werden von der chronischen Phase abgelöst, wenn die neurologische Erholung ein Plateau erreicht hat.(2) Während der akuten Phase der Rückenmarksverletzung liegt der Schwerpunkt auf:(1)

  • Vorbeugung von Sekundärkomplikationen
  • Förderung und Verbesserung der neurologischen Erholung
  • Maximierung der Funktion
  • Einleitung von Aktivitäten, die zur langfristigen Erhaltung von Gesundheit und Funktion führen

Ergotherapeuten gehören zu dem multidisziplinären Team bei Rückenmarksverletzungen. Zu ihren Aufgaben bei der Rehabilitation von Menschen mit Rückenmarksverletzungen gehören:(3)

SCI traumatic causes.jpg

  • Verbesserung der Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living – ADLs) und der Feinmotorik der Patienten
  • Anleitung von Kompensationsstrategien für die Patienten
  • Entwicklung von Lösungen, die den Patienten bei der Anpassung seines Umfelds helfen, um das Gesamtziel der vollständigen sozialen Inklusion zu erreichen

Die akute Phase der Rückenmarksverletzung ( edit | edit source )

Die akute Phase einer Rückenmarksverletzung tritt unmittelbar nach der Verletzung auf und ist die Folge des initialen Traumas.(4) Während dieses traumatischen Ereignisses kann das Rückenmark gestaucht, abgeschert, gerissen und gedehnt werden. Auch seine Gefäßversorgung kann durch Blutungen oder Verengungen beeinträchtigt werden. Daher umfasst die erste Antwort auf eine Rückenmarksverletzung Wiederbelebung, Stabilisierung und Intensivpflege, um die spezifischen Verletzungen zu beurteilen und zu lokalisieren.(5) Der Patient wird zunächst immobilisiert, und die Rehabilitation beginnt, wenn das Rückenmark stabilisiert ist. Dies geschieht, während sich der Patient noch auf der Intensivstation befindet. Zu den sekundären Komplikationen, die in der akuten Phase einer Rückenmarksverletzung auftreten, gehören:(6)

  • Störung der Blut-Rückenmark-Schranke, was zur Infiltration von Entzündungszellen führt
  • Freisetzung entzündlicher Zytokine
  • Einleitung von proapoptotischen Signalkaskaden
  • Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter, die Exzitotoxizität und Ischämie verursachen(6)

Unabhängig davon, ob der Patient zunächst in einer spezialisierten SCI-Einheit oder in einer nicht-spezifischen Einheit behandelt wird, sollte das Vorgehen aller Teammitglieder dasselbe bleiben.(7) Die klinischen Strategien beim Management akuter Rückenmarksverletzungen lauten wie folgt:

  • Chirurgische Dekompression zur Entlastung des mechanischen Drucks(6)
  • Eindämmung der Entzündungsreaktion, die zu Sekundärschäden bei SCIs beiträgt(6)
  • Blutdruckmanagement zur Verringerung der Auswirkungen einer Hypotonie, die zu einer Ischämie des Rückenmarks und zu Sekundärschäden führen kann(6)
  • Diverse pharmakologische Behandlungen (die meisten davon in der klinischen Erprobung) zur Verringerung des Neuronenverlusts, zur Minimierung der Läsionsgröße, zur Schonung des Gewebes, zur Verringerung von Entzündungen und Exzitotoxizität, zur Stimulierung der axonalen Regeneration, zur Erleichterung des Überlebens verletzter Neuronen und zur Stimulierung der neuronalen Regeneration und des axonalen Wachstums(6)
  • Zellbasierte Therapien modulieren die Entzündungsreaktion, bieten trophische Unterstützung, Remyelinisierung der Axone und neuronale Regeneration(6)
  • Verwendung von Biomaterialien zur Steuerung des axonalen Wachstums (klinische Erprobung)
  • Physiologische Ansätze, darunter:(6)
    • Therapeutische Hypothermie zur Hemmung der systemischen Entzündungsreaktion
    • Ableitung von Liquor (Zerebrospinalflüssigkeit – ZSF) zur Verbesserung der Durchblutung des Rückenmarks

Ergotherapie ( edit | edit source )

Es ist schwierig, eine einheitliche Definition der Ergotherapie zu finden, die ihrer Komplexität gerecht wird. Infolgedessen haben mehrere Länder noch keine Beschreibung der Ergotherapie erarbeitet.

Die folgende Definition stammt von der World Federation of Occupational Therapists:

„Ergotherapie ist ein klientenzentrierter Gesundheitsberuf, der sich mit der Förderung von Gesundheit und Wohlbefinden durch Betätigung beschäftigt. Oberstes Ziel der Ergotherapie ist es, Menschen die Möglichkeit zu geben, an den Aktivitäten des täglichen Lebens teilzunehmen. Ergotherapeuten erreichen dies, indem sie mit Menschen und Gemeinschaften zusammenarbeiten, um ihre Fähigkeit zur Ausübung der Tätigkeiten zu verbessern, die sie ausüben wollen, müssen oder sollen, oder indem sie die Tätigkeit oder die Umwelt verändern, um ihre Teilnahme besser zu unterstützen.“(8)

Ergotherapeuten sind Teil des multidisziplinären Teams für Rückenmarksverletzungen. In der Akutphase kann dieses Team bestehen aus:

  1. Chirurg – Wirbelsäulenchirurgie / Neurochirurgie / Orthopädische Chirurgie
  2. Arzt – Rehabilitation, andere Fachärzte (Intensivmediziner und Neurologe)
  3. Gesundheits- und Krankenpfleger
  4. Gesundheits- und Krankenpflegehelfer / Pflegeassistent
  5. Physiotherapeut
  6. Ergotherapeut
  7. Logopäde / Sprachtherapeut
  8. Sozialarbeiter / Fallmanager
  9. Klinischer Psychologe

Die Rolle der Ergotherapie bei Rückenmarksverletzungen ( edit | edit source )

Bei der Rehabilitation von Menschen mit Rückenmarksverletzungen haben Ergotherapeuten eine „informationsgebende“ Rolle, im Gegensatz zu einer „entscheidungstragenden“ Rolle.(9) Dieser Ansatz ermöglicht eine nicht abhängige Beziehung zwischen dem Patienten und dem Therapeuten. Es erleichtert die Kommunikation, da der Patient eine Fähigkeit zur informierten Entscheidung entwickelt.(9) Die aktive Beteiligung an der Versorgung während der akuten Phase der Rückenmarksverletzung hilft den Patienten, künftige Fertigkeiten im Umgang mit Umweltbarrieren, bei der Prävention vermeidbarer medizinischer Komplikationen und bei der Lösung von Problemen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder Rehabilitationszentrum zu entwickeln.(9)

„Unabhängig von den körperlichen Fähigkeiten einer Person mit einer Rückenmarksverletzung kann sie immer noch selbst die Kontrolle darüber haben, andere anzuweisen, ihr bei dieser Aufgabe zu helfen, es sei denn, die Person mit der Rückenmarksverletzung ist kognitiv oder intellektuell beeinträchtigt.“(10)

Therapeutisches Management bei akuten Rückenmarksverletzungen ( edit | edit source )

Allgemeine Richtlinien(7)( edit | edit source )

  1. Holen Sie immer eine ärztliche Freigabe ein, bevor Sie einen Patienten mit einer Rückenmarksverletzung mobilisieren
  2. Die medizinischen Vorsichtsmaßnahmen sollten bekannt und verstanden sein
  3. Aufklären und informieren, aber nicht mit zu viel Information überfordern
  4. Bei der Vermittlung von Fertigkeiten sollten die Therapieeinheiten praktisch gestaltet und mit der täglichen Routine verknüpft werden
  5. Beziehen Sie den Patienten und seine Familie von Anfang an mit ein
  6. Seien Sie zeitlich flexibel
    • Mehrere kurze Therapieeinheiten über den Tag verteilt sind eine gute Lösung: z. B. zwei 15-minütige Sitzungen pro Tag

Vorbeugung von Sekundärkomplikationen ( edit | edit source )

Druckstellen

Hautmanagement ( edit | edit source )

Lagerung im Bett und im Rollstuhl:

Ziele für die richtige Lagerung im Bett:(11)

Es gibt keine eindeutigen Leitlinien für Lagerungs- oder Umlagerungstechniken zur Dekubitusprophylaxe im Bett. Diese Strategien sind sehr unterschiedlich und sollten flexibel bleiben. Die wirksamste Strategie zur Erzielung optimaler Ergebnisse bleibt jedoch die Aufklärung / Edukation aller Beteiligten.

Allgemeine Richtlinien:

  • Vermeiden Sie die 90°-Seitenlage wegen des Risikos der Entstehung von Druckgeschwüren über den Trochantern.(12)
  • Die Kopteilerhöhung des Bettes sollte, soweit mit dem Gesundheitszustand des Patienten vereinbar, so gering wie möglich gehalten werden.(7)
  • Vermeiden Sie es, das Kopfteil des Bettes um 30 Grad oder mehr anzuheben, da dies den Spitzendruck zwischen der Haut im Sakralbereich und der Auflagefläche erhöht.
  • Die Häufigkeit des Umlagerns hängt von der Gewebetoleranz, dem Aktivitätsniveau, dem allgemeinen Gesundheitszustand, dem beobachteten Hautzustand und der Art der verwendeten Auflagefläche ab.(11)
  • Vermeiden Sie es, den Patienten beim Drehen im Bett über die Auflagefläche zu ziehen, um Verletzungen durch Scherkräfte zu vermeiden. Verwenden Sie zum Anheben des Patienten lieber ein Laken oder Zugtuch. Das Vermeiden von Scherkräften ist auch entscheidend für die Minimierung von Hautverletzungen bei Transfers zwischen verschiedenen Flächen.(7)

Ziele für die richtige Lagerung im Rollstuhl:

  • Unterstützung der Körperhaltung
  • Aufrechterhaltung der Gewebeintegrität
  • Vorbeugung von Gewebeverletzungen

Der Hautschutz wird optimiert, wenn der Patient ganz aufrecht in einem geeigneten Rollstuhl mit einem speziellen Anti-Dekubitus-Kissen sitzt. Bitte beachten Sie, dass bei einer posterioren Beckenkippung des Patienten ein erhöhter Druck auf das Sakrum entsteht.

Allgemeine Richtlinien:(11)

  • Überprüfen Sie den Rollstuhl / die Sitzunterlage und etwaiges Zubehör regelmäßig im Bezug auf Haltung und Druckverteilung
  • Wählen Sie ein Anti-Dekubitus-Kissen
  • Sorgen Sie für eine angemessene Sitzneigung, um zu verhindern, dass der Patient im Rollstuhl / Stuhl nach vorne rutscht
  • Stellen Sie Fußstützen und Armlehnen so ein, dass eine gute Körperhaltung und Druckverteilung gewährleistet ist
  • Vermeiden Sie es, die Fußstützen hochzustellen, wenn die ischiokrurale Muskulatur (Hamstrings) des Patienten keine ausreichende Länge hat
  • Kippen Sie den Rollstuhl vor dem Zurücklehnen
  • Verwenden Sie keine Ring- oder Donut-Kissen

Druckentlastung durch regelmäßiges Hochstemmen

Unterweisung in Druckentlastungtechniken(7)

  • Bringen Sie den Patienten bei, die am besten geeigneten Druckentlastungsmanöver durchzuführen oder anzuleiten
  • Erstellen Sie Druckentlastungspläne, die Häufigkeit und Dauer von effektiven Gewichtsverlagerungen vorschreiben

Führen Sie eine visuelle und taktile Hautkontrolle durch und unterweisen Sie die Patienten darin:(7)

  • Integrieren Sie diese Kontrolle in die tägliche Routine des Patienten: z. B. Inspektion der Haut vor oder nach dem Waschen
  • Stellen Sie dem Patienten Hilfsmittel für die Hautkontrolle zur Verfügung: z. B. einen Spiegel mit langem Griff, eine Kamera

Gute Hygiene praktizieren:(7)

  • Klären Sie den Patienten und seine Familie über eine gute Hygieneroutine auf
  • Reinigen Sie den Bereich sofort nach dem Stuhlgang
  • Halten Sie den Damm- und Genitalbereich sauber und trocken

Handschiene

Ödemprophylaxe:

Die eingeschränkte Muskelaktivität infolge einer Lähmung verringert die Kapazität des venösen und lymphatischen Rückflusses, was zu Ödemen führen kann. Wenn das Ödem nicht behandelt wird, kann es sich beispielsweise auf die Handstellung auswirken, mit u.A. einem Verlust der Funktionshand („Tenodesegriff“), einer Palmarflexion des Handgelenks, Hyperextension der Metacarpophalangealgelenke (MCP), Adduktion des Daumens und Beugung der proximalen und distalen Interphalangealgelenke (PIP und DIP).(13) Die Ödemprophylaxe ist von entscheidender Bedeutung, um die Fähigkeit des Patienten, seine Hände zu benutzen, zu maximieren:(13)

  • Achten Sie auf die richtige Lagerung der Füße und Arme im Rollstuhl (Fußstützen, Armlehnen)
  • Lagern Sie die Arme erhöht im Bett (auf Kissen abgestützt)
  • Vewenden Sie individuell angefertigte Handschienen
    • Die Schienung gilt als Standardbehandlung für Personen mit einer zervikalen Rückenmarksverletzung(14)
    • Mit der Schienenversorgung der Hände sollte so bald wie möglich nach der Verletzung begonnen werden(14)
    • Nächtliche Ruheschienen für die Hand werden bei allen Niveaus einer zervikalen Rückenmarksverletzung empfohlen(14)
    • Handgelenksschienen werden für den täglichen Gebrauch bei Personen ohne aktive Handgelenksbewegung empfohlen(14)
    • Eine statische Schiene mit festem volarem Druck erhält das Bewegungsausmaß und eine leichte Verkürzung der Fingerbeuger
  • Anlegen von Kompressionshandschuhen

Vorbeugung von respiratorischen Komplikationen ( edit | edit source )

Respiratorische Komplikationen während der akuten Phase im Krankenhaus sind bei Patienten mit akuter Tetraplegie ein entscheidender Faktor für die Verweildauer und die Kosten des Krankenhausaufenthalts.(15) Zu den häufigsten respiratorischen Komplikationen bei C1-C4-Rückenmarksverletzungen gehören (nach Häufigkeit absteigend gelistet):(16)

Nach Berlly und Shem(17) haben 65 % der Patienten mit T1-T12-Rückenmarksverletzungen schwere respiratorische Komplikationen.

Allgemeine Richtlinien zur Prävention von respiratorischen Komplikationen („Pneumonieprophylaxe“):

  • Sofortiger Beginn bei allen Patienten mit akuter Rückenmarksverletzung
  • Hilfe bei der Sekretmobilisation:
    • Achten Sie auf Kontraindikationen für Techniken der Hustenunterstützung, z. B. eine instabile Wirbelsäule unter Traktion, Komplikationen im Bauchraum, gebrochene Rippen oder ein kürzlich eingesetzter Vena-Cava-Filter(17)
    • Manuelle Hustenhilfe(16)
    • Lagerungsdrainage(16)
  • Arbeiten Sie mit dem Team an einem sicheren Schlucken:
    • Achten Sie auf die Zeichen und Symptome einer Aspiration(7)
    • Integrieren Sie die Mahlzeiten in die Sitzzeiten des Patienten, um eine gute Körperhaltung beim Essen zu gewährleisten(7)
    • Stellen Sie sicher, dass der Patient die Ruftaste erreichen kann(7)

Mehr über respiratorische Komplikationen bei SCI erfahren Sie in diesem Kurs von Melanie Harding (Skeen): Atemphysiotherapie nach Rückenmarksverletzungen

Vorbeugung von Gelenkkontrakturen ( edit | edit source )

Kontrakturen der oberen und unteren Extremitäten können sich bei akuten Rückenmarksverletzungen entwickeln durch:(18)

  • Statische Lagerung aufgrund der Unfähigkeit, die Gelenke durch das normale Bewegungsausmaß zu bewegen
  • Ein Ungleichgewicht zwischen agonistischen und antagonistischen Muskeln aufrgund von Asymmetrien in der Kraft bei inkompletten Rückenmarksverletzungen
  • Ödeme, die die Ruhestellung der Hand und des Handgelenks eines Patienten verändern
  • Entwicklung von Spastizität(19)

Das Vorliegen von Gelenkkontrakturen kann mit einer verminderten Funktionsfähigkeit verbunden sein. Untersuchungen zeigen, dass Kontrakturen die Lebensqualität stark beeinflussen. (20) Sie können zu Schmerzen und Deformitäten führen und letztlich zu einer geringeren Unabhängigkeit beitragen.(21)

Zu den Präventionsstrategien gehören:

  • Lagerung:(7)
    • Lagern Sie den Arm in Abduktion und Außenrotation, wenn der Patient in Rückenlage liegt
    • Bei Patienten mit C6/C7-Rückenmarksverletzungen die Finger in Richtung Faustschluss und das Handgelenk in leichter Extension halten, um eine Funktionshand zu fördern
    • Bei Patienten mit C5/C6-Rückenmarksverletzungen den Arm in Extension halten, um eine Lagerung in Beugung zu vermeiden
  • Schmerzmanagement:(7)
    • Richtige Handling-Techniken bei Transfers und Lagewechseln:
      • Ziehen Sie nicht am Arm des Patienten, wenn Sie ihn lagern oder transferieren
      • Stellen Sie sicher, dass der gesamte Arm in allen Positionen unterstützt ist, um zu vermeiden, dass die Schwerkraft an den Gelenken zieht und Schmerzen verursacht
  • Passives Bewegungsausmaß:(7)
    • Stellen Sie sicher, dass das Handgelenk beweglich bleibt
    • Fördern Sie die aktive Dorsalextension des Handgelenks
    • Überdehnen Sie die Fingerbeuger (Fingerflexoren) nicht – dehnen / strecken Sie die Finger nicht, wenn das Handgelenk in Dorsalextension ist
    • Strecken Sie die Finger immer bei gebeugtem Handgelenk (in Palmarflexion); beugen Sie die Finger immer bei gestrecktem Handgelenk (in Dorsalextension)
    • Klären Sie den Patienten und seine Familie über die richtigen Beweglichkeitstechniken auf
    • Halten Sie die Zwischenfingerfalten frei – ggf. ist eine Schienung erforderlich

Mobilisation(edit | edit source)

Ziele der Frühmobilisation:(7)

  • Verringerung von respiratorischen Komplikationen
  • Verringerung des Drucks auf das Sakrum
  • Verbesserung des psychischen Wohlbefindens
  • Unterstützung bei der Darmtätigkeit

Richtlinien für die Frühmobilisation:(7)

  • Die Vorsichtsmaßnahmen für die Frühmobilisation sollten verstanden und eingehalten werden
  • Stellen Sie sicher, dass der Rollstuhl und das Sitzsystem für den Zustand und die Größe des Patienten geeignet sind und dass der Patient in der Lage ist, die Druckentlastung anzuleiten oder durchzuführen
  • Sie sollten mit posturaler Hypotonie sicher umgehen können:
    • Langsame und schrittweise Mobilisation
    • Gegebenenfalls Bauchbinde verwenden
    • Ziehen Sie ein Wickeln der unteren Extremitäten oder die Verwendung von Kompressionsstrümpfen in Betracht
    • Beherrschen Sie die notwendigen Maßnahmen im Falle einer Synkope (Patient wird ohmächtig):
      • Kippen Sie den Stuhl
      • Heben Sie beide Beine über Herzhöhe
      • Langsam auf dem Unterleib des Patienten Druck aufbauen
  • Entwickeln Sie einen Sitzplan. Zum Beispiel: zu den Mahlzeiten in den Sitz mobilisieren

Basale und instrumentelle ADLs

ADL-Training ( edit | edit source )

„Die Aufgabe des Ergotherapeuten besteht darin, die Person mit Rückenmarksverletzung in die Lage zu versetzen, ihre sinnvollen Tätigkeiten wie Arbeit, Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living – ADL) und Freizeit wieder aufzunehmen.“(22)

Ziele des ADL-Trainings:

  • Zurechtkommen im Krankenhausumfeld (Ruftaste, Telefon, Bettsteuerung)(7)
  • Fähigkeit zur Anleitung aller Aspekte der basalen ADLs

Richtlinien für das ADL-Training:

  • Beziehen Sie den Patienten in die Entscheidungsfindung mit ein (patientenzentrierter Ansatz)(22)
  • Stellen Sie den Zugang zu geeigneten Ressourcen sicher(22)
  • Arbeiten Sie mit dem multidisziplinären Team zusammen, um die Ergebnisse zu verbessern(22)
  • Seien Sie im Bilde über die Funktionserwartungen Ihres Patienten sowie sein Funktionsniveau vor der Erkrankung(7)
  • Berücksichtigen Sie kulturelle Faktoren, die Ansichten und Erwartungen des Patienten(22)(7)

ADL-Training:

  • Training des Bewegungsausmaßes und der Muskelkraft, da Muskelkraft eine Voraussetzung für das Training der Aktivitäten des täglichen Lebens und der Selbstversorgung ist, einschließlich Essen, Baden, Anziehen und Körperpflege(23)
  • Versorgung des Patienten mit wichtigen Umweltkontrollen (Ruftasten, Bettsteuerung)
  • Erleichterung der Kommunikation für beatmete Patienten: Verwendung von Kommunikationstafeln oder Bildkarten
    • Dies hilft, Ängste bei mechanisch beatmeten Patienten zu reduzieren(24)
    • Es reduziert auch die Frustration des Patienten(24)
  • Sicherstellen, dass der Patient jeden Tag zeitlich, örtlich usw. orientiert ist.

Psychologische Unterstützung ( edit | edit source )

Ziele der psychologischen Unterstützung:(7)

  • Förderung effektiver Bewältigungsstrategien
  • Förderung gesundheitsfördernder Verhaltensweisen
  • Förderung von Teilhabe und Unabhängigkeit

Richtlinien für die psychologische Unterstützung der Patienten und ihrer Familien:

  • Decken Sie den Informationsbedarf des Patienten und der Familienangehörigen(25)
  • Besprechen Sie die Erholungsprognose des Patienten, die Auswirkungen der Rückenmarksverletzung auf die funktionelle Unabhängigkeit des Patienten, den Umgang mit Sekundärkomplikationen und die Erwartungen an die Rehabilitation(25)
  • Wiederholen, bekräftigen und verdeutlichen Sie die bereitgestellten Informationen fortlaufend(25)
  • Fördern Sie eine realistische Hoffnung und den Fokus auf das, wozu der Patient in der Lage ist, und seien Sie dabei ehrlich in Bezug auf seine Prognose(25)
  • Berücksichtigen Sie die spirituellen Bedürfnisse der Patienten und ihrer Familienangehörigen während einer akuten Rückenmarksverletzung(26)

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

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