Management der oberen Extremitäten bei C4- und C5-Rückenmarksverletzungen

Originale Autorin Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Wendy Oelofse

Top-Beitragende Ewa Jaraczewska, Jess Bell, Kim Jackson und Rishika Babburu

Einleitung(edit | edit source)

Es hat sich gezeigt, dass die Wiederherstellung der Handfunktion eines der wichtigsten Ziele für eine Person mit Tetraplegie ist.(1) Die Funktion der oberen Extremitäten bei Personen mit hohen Rückenmarksverletzungen (Spinal Cord Injury – SCI) kann die Lebensqualität verbessern. Sie hat auch eine direkte psychologische Wirkung und hilft Menschen mit Rückenmarksverletzungen, soziale Beziehungen zu pflegen.(2)

Eine optimale Funktion der oberen Extremität (OE) hängt von den neurologischen Defiziten ab. Möglicherweise muss der Schwerpunkt auf die Prävention von Komplikationen und die Schaffung idealer Bedingungen für die Rehabilitation der oberen Extremitäten gelegt werden.(3) Schmerzen der oberen Extremitäten sind eine häufige Komplikation, die bei 59 Prozent der Tetraplegiker auftritt,(3) und sie können den Fortschritt verzögern. Die Therapie muss immer auf den Einzelnen zugeschnitten sein, und das Feedback des Patienten ist von entscheidender Bedeutung. In diesem Artikel werden verschiedene Rehabilitationsstrategien für das Management der oberen Extremitäten bei C4- und C5-Rückenmarksverletzungen diskutiert, die von einem multidisziplinären SCI-Team durchgeführt werden.

„Tetraplegie: Dieser Begriff bezieht sich auf die Beeinträchtigung oder den Verlust der motorischen und/oder sensiblen Funktion in den zervikalen Segmenten des Rückenmarks aufgrund einer Schädigung der neuralen Elemente innerhalb des Wirbelkanals. Die Tetraplegie führt zu einer Beeinträchtigung der Funktion der Arme und typischerweise des Rumpfes, der Beine und der Beckenorgane (d. h. einschließlich der vier Extremitäten). Sie umfasst keine Läsionen des Plexus brachialis oder Verletzungen peripherer Nerven außerhalb des Wirbelkanals.“(4)

C4-Tetraplegie ( edit | edit source )

  1. Keine aktive Bewegung der Muskeln der oberen Extremitäten
  2. Unfähig, die Hand zu benutzen
  3. Hohes Risiko einer Subluxation der Schulter aufgrund der fehlenden Innervation des Schultergürtels

Ziele für das OE-Management:(5)

  • Prävention und Kontrolle der Entwicklung von Fehlstellungen
  • Schutz der sensibilitätsgestörten Bereiche vor Verletzungen
  • Prävention oder Verringerung von Ödemen
  • Eine geschmeidige Hand für den menschlichen Kontakt bewahren
  • Schutz der Extremität vor irreversiblen Veränderungen
  • Erhaltung der Extremität für zukünftige Behandlungsparadigmen

Prävention(edit | edit source)

Prävention der Entwicklung und Management von Fehlstellungen der oberen Extremitäten ( edit | edit source )

Glenohumerale Subluxation

Subluxation der Schulter:

  • Vermeiden Sie extreme Stellungen der Schulter, die zu einer Schulterverletzung führen können. So können zum Beispiel eine extreme Innenrotation, Flexion (Anteversion) und Abduktion ein Schulterimpingement verursachen.(3)
  • Achten Sie auf die korrekte Ausrichtung des Schultergelenks beim Sitzen im Rollstuhl, während funktionelle und gewichtstragende Aktivitäten ausgeführt werden.
  • Informieren Sie alle Betreuer über den richtigen Umgang mit den OE bei Transfers und allen anderen täglichen Aktivitäten.

Überdehnung von Hand und Handgelenk in Extension oder Flexion:

  • Vermeiden Sie extreme Stellungen des Handgelenks, insbesondere eine maximale Dorsalextension des Handgelenks. Die Gewichtsbelastung durch ein dorsalextendiertes Handgelenk mit flacher Hand kann zu Nervenverletzungen führen, da sie den N. medianus im Karpaltunnel komprimiert.(3)
  • Halten Sie die Hand zur Faust geschlossen und das Handgelenk neutral, wenn Sie den Transfer zwischen verschiedenen Oberflächen durchführen und achten Sie auf eine Instabilität des Handgelenks bei diesen Aufgaben.
  • Vermeiden Sie längere Zeiträume in Palmarflexion des Handgelenks.

Prävention oder Verringerung von Ödemen ( edit | edit source )

Eine eingeschränkte Funktion der Muskelpumpe aufgrund von Muskellähmungen nach einer Rückenmarksverletzung führt zu einer Verringerung des venösen und lymphatischen Rückflusses und damit zu Ödemen. Chronische Ödeme können das Bewegungsausmaß der oberen Extremitäten einschränken und die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigen, seine Hand für funktionelle Aufgaben einzusetzen, wenn er dazu in der Lage ist.

Rollstuhl mit Tisch/Tablett

Interventionen(6)(edit | edit source)

Es besteht kein Konsens darüber, wie das OE-Ödem am besten zu behandeln ist:

  • Richtig hochlagern und positionieren: OE-Hochlagerung auf einem Kissen, wenn ein Patient in Rückenlage im Bett liegt, OE-Abstützung bei der Ausrichtung des Glenohumeralgelenks, um eine Schultersubluxation und damit verbundene Schmerzen zu verhindern. Dies kann durch das Anbringen des Rollstuhltisches oder von Armschalen erreicht werden.
  • Vermeiden Sie eine übermäßige Palmarflexion des Handgelenks, da dies den venösen und lymphatischen Rückfluss behindern kann.
  • Verwenden Sie eine Schiene, um die Bedingungen für einen angemessenen venösen Rückfluss zu erleichtern.
  • Erhalten Sie das Bewegungsausmaß der Gelenke, Sehnen und Bänder des Handgelenks und der Finger.
  • Führen Sie bei Spastizität der Hand längere Dehnungen mit einer Orthese durch, um Kontrakturen zu vermeiden.
  • Verwenden Sie Kompressionshandschuhe (die Tenodese-Position sollte beibehalten und die Kompression auf der palmaren Seite der Hand angewendet werden) oder umwickeln Sie jeden Finger einzeln mit Coban oder Danamull-Haft.

(7)

Schutz der sensibilitätsgestörten Bereiche ( edit | edit source )

Druckgeschwüre (Dekubitus) können durch verschiedene Faktoren entstehen, darunter:

  • Anhaltender lokaler Druck (Aufstützen der Ellenbogen auf den Armschalen oder dem Rollstuhltisch)
  • Kurze Zeiträume mit hohem Druck
  • Scherkräfte
  • Reibung
  • Feuchtigkeit (Handkontraktur)

Häufige Areale für Dekubitus an der oberen Extremität sind:

Interventionen:(edit | edit source)

  • Richtige Lagerung im Bett und im Rollstuhl
  • OE-Schutz vor Reibungs- und Scherkräften während der Druckentlastung im Rollstuhls beim Liegen oder Kippen
  • Richtige Handhygiene
  • Zweimal täglich eine Hautinspektion durchführen(8)

Schutz der Extremität ( edit | edit source )

Aufrechterhaltung eines angemessenen Bewegungsausmaßes in allen OE-Gelenken:

  • Lagerung im Bett und im Rollstuhl
  • Vorbeugung von Schulterschmerzen oder Behandlung der Schulterschmerzen aufgrund von Impingementsyndrom, Kapsulitis, Arthrose, rezidivierenden Luxationen, Ruptur der Rotatorenmanschette, Tendinitis des Bizepssehne und myofaszialem Schmerzsyndrom(3)
  • Frühzeitiges und aggressives akutes Schmerzmanagement bei Schmerzen, die durch akute muskuloskelettale Verletzungen verursacht werden, um die Entwicklung chronischer Schmerzen zu verhindern(3)

Funktionsunterstützung ( edit | edit source )

Erhaltung des Bewegungsausmaßes und der Mobilität für künftige Behandlungsparadigmen.

C5-Tetraplegie ( edit | edit source )

  1. Innervation der folgenden Muskeln der oberen Extremität: M. deltoideus, M. biceps brachii, M. brachialis, M. brachioradialis
  2. Mangelnde Extension des Ellbogens
  3. Keine Dorsalextension des Handgelenks und keine aktive Bewegung der Finger oder des Daumens
  4. Supinierter Unterarm
  5. Dorsalextension des Handgelenks wird durch Orthese erreicht
  6. Keine aktive Funktionshand

Ziele für das OE-Management:(5)

  • Prävention und Kontrolle der Entwicklung von Fehlstellungen
  • Schutz der sensibilitätsgestörten Bereiche vor Verletzungen
  • Prävention oder Verringerung von Ödemen
  • Die Extremität auf die Funktion vorbereiten (Ernährung)

Prävention und Kontrolle der Entwicklung von Fehlstellungen ( edit | edit source )

Bei einer C5-Rückenmarksverletzung bleibt die Innervation der Schulter- und Ellenbogenflexoren erhalten. Die aktive Extension des Ellbogens gegen die Schwerkraft ist beeinträchtigt. Die obere Extremität wird in der Regel in Abduktion der Schulter, Extension des Ellbogens, Supination des Unterarms und Dorsalextension des Handgelenks positioniert. Um Bewegungseinschränkungen und die Entwicklung von Fehlstellungen der oberen Extremitäten zu vermeiden, sollten die folgenden Strategien angewandt werden:

  • Personen mit einer Rückenmarksverletzung und ihre Betreuer sollten darin geschult werden, Bewegungseinschränkungen und deren Auswirkungen auf die Funktion zu überwachen.(9)
  • In den Therapiesitzungen sollte der Schwerpunkt auf Lagerungsstrategien und Aktivitätsänderungen gelegt werden, da Dehnungsübungen die Bewegungseinschränkungen möglicherweise nicht verbessern.(10)

Schutz der Extremität ( edit | edit source )

  • Erhaltung des vollen aktiven Bewegungsausmaßes der Schulter.(11)
    • Bewegungseinschränkungen der Schulter können durch eine mangelnde Stabilität der Scapula entstehen.
    • Eine unzureichende Stabilität der Scapula ist durch eine verminderte Außenrotation der Scapula und eine skapulothorakale Instabilität gekennzeichnet.
    • Der M. serratus anterior (Innervation C5-C7) ist nicht in der Lage, den Mm. rhomboidei (Innervation C4-C5) entgegenzuwirken, was zu einer Scapulainstabilität führt.
  • Prävention und Management von Nacken- und Schulterschmerzen(12)
    • Der überlastete M. trapezius sorgt für die Elevation und die Retraktion der Scapula, ohne dass die Schulterprotraktoren (M. serratus anterior, M. pectoralis major et minor) und -depressoren (M. latissimus dorsi, M. pectoralis minor) dem entgegenwirken. Als Folge kommt es zur Verkürzung und Verspannung des M. trapezius.

Zu den Präventionsstrategien können gehören:

(14)

Funktionsvorbereitung ( edit | edit source )

Versuch mit adaptiver Ausrüstung: Tetraschlaufe, Armstütze (Mobile Arm Support – MAS). Siehe Abschnitt unten: Adaptive Ausrüstung für die oberen Extremitäten

Schienenversorgung für die oberen Extremitäten( edit | edit source )

Ziele:

  • Schmerzlinderung
  • Verlangsamung des Abbaus
  • Wiederherstellung des Gelenkraums
  • Verbesserung der Leistung der Finger und der Funktion der Hand durch bessere Griff- und Kneifkraft(15)
Allgemeine Richtlinien(16) ( edit | edit source )
  • Der Patient muss am Entscheidungsprozess und am Behandlungsplan beteiligt werden.
  • Der Patient muss Gesundheitskompetenz und ein Verständnis für seine Krankheit nachweisen
  • Die Schiene muss funktionalen Zielen dienen
  • Die Wahl der Schiene hängt von den kosmetischen Vorlieben des Patienten ab
  • Der Patient muss die Schiene tolerieren und sie als angenehm empfinden
  • Der Patient und die Pflegeperson müssen die Schiene akzeptieren und sich an den Trage- und Pflegeplan halten.
  • Der Kliniker muss die aktuellen Erkenntnisse über die Schienenversorgung bei Rückenmarksverletzungen laufend überprüfen
Protokolle(edit | edit source)

Es gibt nur wenige Standardprotokolle für das gesamte Spektrum der Versorgung.

Protokollbeispiele aus der Literatur:(16)

  1. Ziel: Optimale Muskelverkürzung für die Funktionshand („Tenodesegriff“).
    • Die Schienen werden unmittelbar nach der Verletzung angelegt und bis zum Beginn der Rehabilitation täglich 23 Stunden lang getragen, mit Pausen nur für Bewegungsübungen.
  2. Ziel: Optimale Positionierung des Handgelenks und der Finger.
    • Handlagerungsschienen für die Nacht/Ruhe, wenn die Kraft des Handgelenks und der Finger 0-3/5 beträgt.
    • Futuro-Handgelenksschienen für den täglichen Gebrauch der Hand für Personen mit Ellbogenflexion gegen die Schwerkraft, aber schwachen Handgelenken und Händen.
    • Hand- oder Daumenschienen und/oder Kleben/Tapen der Finger in der Nacht/Ruhe bei Personen, die das Handgelenk gegen die Schwerkraft dorsalextendieren aber die Finger nicht bewegen können.
Schienen(edit | edit source)

Handlagerungsschiene:(16)

  • Häufig bei Rückenmarksläsionen C4 und C5 verwendet
  • Maßanfertigung wird vorgefertigten Produkten vorgezogen
  • Hält die Hand in einer funktionellen Position
  • Verhindert Fehlstellungen
  • Leitlinien für die klinische Praxis: hauptsächlich nächtliche Anwendung, wenn die Kraft des Handgelenks und der Finger 0-3/5 beträgt
  • Die typische Position der Hand in der Handlagerungsschiene ist wie folgt:
    • Handgelenk in 10-40° Dorsalextension (am häufigsten 30°),
    • Grundgelenke (Metacarpophalangealgelenke – MCP-Gelenke) in 0-90° (70-90° am typischsten)
    • Proximale Interphalangealgelenke (PIP-Gelenke) in 0-75° (10-30° am typischsten)
    • Distale Interphalangealgelenke (DIP-Gelenke) in 0-70° (10-20° am typischsten)
    • Der Daumen befindet sich in Opposition.

Handgelenkschiene (Futuro-Schiene):

  • Vorgefertigte Handgelenkschienen werden bevorzugt
  • Wird tagsüber getragen, um die Teilnahme an funktionellen Aktivitäten zu erhöhen
  • Dorsale Varianten und eine Tetraschlaufe (U-Cuff) sind beliebte Optionen
  • Das primäre Ziel der Handgelenkschiene ist es, eine Überdehnung der Handgelenkstrecker zu verhindern, und das Hinzufügen einer Tetraschlaufe bietet eine stabile Basis für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs)
  • Leitlinien für die klinische Praxis: für die Verwendung tagsüber für Personen mit einer Ellenbogenflexion von 3-5/5 und einer Hand- und Handgelenkflexion von 0-3/5
  • Wird am häufigsten bei Rückenmarksverletzungen C5 (73 % der Patienten) und C4 (40 % der Patienten) verwendet

Lange Opponensschiene

  • Wird weniger häufig verwendet als andere Schienen: 13 % der Patienten mit einer Rückenmarksverletzung C5 und 6 % der Patienten mit einer Rückenmarksverletzung C4
  • Maßgefertigte Schienen werden bevorzugt
  • Bietet einen stabilen Halt, gegen den der Zeigefinger drücken kann; positioniert den Daumen in einer funktionellen Schlüssegriffposition
  • Stört möglicherweise bei der Bedienung des Elektrorollstuhls

Weitere

  • Darüber hinaus verwenden die Therapeuten üblicherweise die folgenden Orthesen:(16)
    • Ellbogenextensionsschienen, Ellbogenstützen bzw. -manschetten oder Anti-Spastik-Schienen zur Erleichterung von gewichtstragenden Aktivitäten mit den oberen Extremitäten und zur Unterstützung des Spastikmanagements
    • Volare Handschienen für die richtige Lagerung von Hand und Handgelenk
    • Tonus- und Lagerungsschienen zur Reduzierung der Spastik der oberen Extremitäten
    • Tenodeseschienen oder Orthesen zur Hilfe beim Öffnen und Schließen der Hand
    • Flexionshandschuhe oder -fäustlinge für die Finger zur Förderung des Fingerschlusses

Rollstuhlmobilität ( edit | edit source )

Anpassung des Joysticks an den Rollstuhl

Elektrorollstuhl ( edit | edit source )

  • Elektrorollstühle tragen dazu bei, die oberen Extremitäten zu schützen, indem sie repetitive Kraftanstrengungen reduzieren.
  • Sie sollten in Betracht gezogen werden, bevor ein Patient über Schmerzen in den oberen Extremitäten klagt.

Aber……

  • Die Nutzung von Elektromobilität kann bei Tetraplegikern zu einer Gewichtszunahme und zur Dekonditionierung der oberen Extremitäten führen.

Ein Elektrorollstuhl kann empfohlen werden für:

  • Hochrisikopatienten:
    • Eine Person mit einer früheren Verletzung der oberen Extremität
    • Ältere Menschen
    • Eine Person, die in einer herausfordernden Umgebung lebt (Hügel, unebenes oder unwegsames Gelände)

Manueller Rollstuhl ( edit | edit source )

  • Der optimale manuelle Rollstuhl sollte hoch belastbar, vollständig anpassbar und aus möglichst leichtem Material gefertigt sein.
  • Die Hinterachse sollte so weit wie möglich nach vorne eingestellt werden, ohne die Stabilität des Benutzers zu beeinträchtigen.
  • Eine weiter vorne liegende Achse verringert den Rollwiderstand und erhöht die Antriebseffizienz.(3)
  • Eine angemessene Sitzhaltung und Stabilisierung in Bezug auf Gleichgewichts- und Stabilitätsanforderungen sollte beurteilt werden.
  • Personen mit einer Rückenmarksverletzung C4 und höher müssen Unterarm und Hand vollständig abstützen, um Subluxationen oder Luxationen zu vermeiden.(3)

Rollstuhlanpassung / Adaptive Ausrüstung ( edit | edit source )

  • Handgelenkschiene mit Rollstuhlhandschuh darüber
  • Armschalen zur Unterstützung
  • „Elbow blocks“ (etwa: „Ellbogenblöcke“, zur Unterstützung des Arms beim Kippen)
  • Modulare Handauflage
  • Verschiedene Joystick-Optionen
    • Kugelgriffe, vergrößerte Aufsätze
    • T-Griff
    • U-förmig
    • Zylinder
    • „Carrot toggle“
  • Rutschfester Griff/Überzug an den Greifreifen des Rollstuhls (kunststoffbeschichtet oder Gummi)
  • Gummibeschichtete Vorsprünge am Greifreifen, die jedoch die Stuhlbreite beeinträchtigen
  • Verlängerte Bremshebel

Adaptive Ausrüstung für die oberen Extremitäten / Hilfsmittel ( edit | edit source )

Tetraschlaufe / „Universal Cuff“ (C5)

  • Ein Hilfsmittel, das Patienten mit einer hohen Rückenmarksverletzung hilft, kleine Gegenstände zu greifen und Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen
  • Sie gelten als eines der nützlichsten Hilfsmittel für Menschen mit eingeschränkter Kontrolle über ihre Hände
  • Die Tetraschlaufe wird verwendet, um die Funktion der oberen Extremität/Hand zu unterstützen oder zu erhalten, um Tätigkeiten auszuführen
  • Die Gegenstände bleiben auch dann sicher, wenn der Patient sie nicht mit den Fingern greifen kann – er kann trotzdem essen, zeichnen oder sich pflegen.

Arm- oder Unterarmstützen wie dynamische Armstützen oder Mobilitätsarm (Mobile Arm Support – MAS, oder Balanced Forearm Orthosis – BFO)(17)

  • Patienten, die eine Armstütze anwenden, haben nur eine geringe Kraft in ihren M. deltoideus und M. biceps brachii.
    • Motivierte Patienten mit einer Delta- und Bizepskraft von < 2/5 können von einer Armstütze profitieren.
  • Die Patienten sind in der Regel in der Lage, mindestens eine neue Aktivität mit Hilfe einer Armstütze auszuführen, z. B. Essen, Umblättern, Fahren eines Elektrorollstuhls, Zähneputzen, Tastaturschreiben, Unterschreiben von Namen, Zeichnen, Malen, Nase kratzen, Brettspiele spielen, Zugang zu elektronischen Geräten, Trinken und Körperpflege.
  • Die am Rollstuhl angebrachte Armstütze vergrößert die Breite des Rollstuhls. In einer zurückgelehnten Position kann eine Armstütze dazu führen, dass die Betroffenen Probleme haben, ihre Arme zu kontrollieren.(18)
  • Nach Readioff et al,(17) erleichtert eine Armstütze ADL-Aufgaben wie das Essen.

(19)

Multidisziplinäre und interdisziplinäre Teams für Rückenmarksverletzungen ( edit | edit source )

Alle Mitglieder des multidisziplinären/interdisziplinären Teams sind für das Management der oberen Extremitäten von Personen mit C4- und C5-Tetraplegie verantwortlich. Das Management dieser Patienten läuft 24 Stunden, an 7 Tagen die Woche. Zu diesem Team gehören Pflegepersonal, Ärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden/Sprachtherapeuten, Angehörige und alle anderen Betreuungspersonen.

Edukation

  • Die Edukation wird auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten, in der Erwartung, dass diese Individualisierung die Ergebnisse der Intervention verbessert.(20)
  • Es ist wichtig, Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, Betreuer und Personen mit Rückenmarksverletzungen über Schmerzen der oberen Extremität und das Verletzungsrisiko aufzuklären.
  • Edukation über die Vermeidung zu häufiger sich wiederholenden Aufgaben der oberen Extremitäten, um das Risiko der Entwicklung von Schulterschmerzen und Schulterdysfunktionen zu verringern:(3)
    • Verringerung der Anzahl der täglich erforderlichen Transfers
    • Abwechseln zwischen einem manuellen Rollstuhl und einem Elektrorollstuhl oder gegebenenfalls Umstieg auf einen Elektrorollstuhl
    • Verringerung der Häufigkeit der Antriebsbewegung bei der Fortbewegung im Rollstuhl
    • Erwägen Sie alternative Techniken für Aktivitäten, wenn Schmerzen oder Verletzungen der oberen Extremitäten vorliegen.

Obligatorische regelmäßige Neubeurteilung der Funktion des Patienten, der Ergonomie und der Ausrüstung. Beurteilen Sie::

  • Änderungen des Gesundheitszustands des Patienten
  • Auftreten neuer medizinischer Probleme (z. B. Herzkrankheiten)
  • Veränderungen von Gewicht, Muskelmasse und Schmerzniveau des Patienten
  • Auswirkungen des Alterns auf den funktionellen Status und die Mobilität des Patienten

ICF und Management der oberen Extremitäten ( edit | edit source )

Das Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) sollte bei der Behandlung der oberen Extremitäten von Patienten mit einer Rückenmarksverletzung verwendet werden. Die ICF hilft Fachleuten bei der Interpretation der funktionellen Ergebnisse nach therapeutischen Interventionen und der Hilfsmittelversorgung.(21) Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel eines ICF-Assessmentbogens für eine Person mit hoher Tetraplegie:

ICF-Assessment-Tool für das Management der oberen Extremitäten bei Tetraplegie

Mögliche therapeutische Interventionen auf der Grundlage der Ergebnisse der Befunderhebung mit Hilfe des ICF-Assessment-Tools:

  1. Edukation für Familie und Betreuer über die Bedeutung des Arbeitens in Richtung Unabhängigkeit beim Essen
  2. Edukation für Familie und Betreuer über die Auswahl einer geeigneten Ernährung, um die Teilnahme des Patienten an den Mahlzeiten zu erleichtern
  3. Hausbesuch, um zu prüfen, ob der Patient zu Hause Zugang zu einem Rollstuhl mit Befestigung für eine Armstütze hat
  4. Ein Übungsprogramm, das sich auf die Dehnung und Kräftigung der Nackenmuskulatur konzentriert
  5. Beurteilung des Sitzens und der Lagerung im Rollstuhl, um die richtige Ausrichtung von Nacken und Kopf sicherzustellen

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

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  2. Deep V, Vijay V, Malik L. Relationship between capabilities of upper extremity and quality of life in chronic spinal cord injury. International Journal of Multidisciplinary Educational Research, 2021;10: 9(3)
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