Management der oberen Extremitäten bei tiefer Tetraplegie und Central-cord-Syndrom

Originale Autorin Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Wendy Oelofse

Top-Beitragende Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Spinal Cord Segments and body representation.png

Die Funktion der oberen Extremitäten ist für Menschen mit Rückenmarksverletzungen (Spinal Cord Injury – SCI) von entscheidender Bedeutung, um ihre Selbstständigkeit wiederzuerlangen. Es gibt konservative Behandlungsmöglichkeiten und chirurgische Wege, um die Funktion der oberen Extremitäten zu verbessern. Das konservative Management umfasst Lagerung, Schienen, passive und aktive Bewegungsübungen, Funktionstraining und Training mit Hilfsmitteln.(1) Bei der Wahl der Behandlungsstrategien muss die Prävention berücksichtigt werden. Krallenhand, Kontrakturen oder unzureichendes Schließen oder Öffnen der Finger können bei tiefen Rückenmarksverletzungen der Halswirbelsäule auftreten.(1) Die Behandlungsstrategie hängt von der Art der Schädigung ab (obere versus untere Motoneuronen). Dieser Artikel befasst sich mit der Funktion der oberen Extremitäten bei tiefen Rückenmarksverletzungen der Halswirbelsäule und ihren Auswirkungen auf die funktionellen Fähigkeiten einer Person.

C6-Tetraplegie ( edit | edit source )

  1. Innervierte Muskulatur der oberen Extremität bei C6-Rückenmarksverletzungen:
  2. Keine aktive Extension des Ellbogens
  3. Keine aktiven Bewegungen der Finger oder Daumen
  4. Funktionelle Auswirkungen:
    • Unfähig, die Arme ohne Außenrotation über Schulterhöhe zu heben
    • Potenzial für Funktionshand
    • Fähig, das Handgelenk in Dorsalextension zu bewegen, in der Schulter zu rotieren und adduzieren(2)
    • Bessere Fähigkeit zur Gewichtsbelastung über die oberen Extremitäten (Stützaktivität) durch die Funktion des M. latissimus dorsi und des M. pectoralis major

Ziele für das Management der oberen Extremitäten:

  • Prävention von Sekundärkomplikationen an der oberen Extremität, einschließlich der Entwicklung von Kontrakturen und Fehlstellungen(3)
  • Unterstützung der Funktion: d. h. Optimierung der Unabhängigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living – ADLs), einschließlich Essen, Anziehen, Zubereitung von Mahlzeiten, Körperpflege, Blasen- und Darmprogramm(4)
  • Integration in die Gemeinschaft durch Erlernen von Transfers mit Hilfe und selbständiger Fortbewegung im Rollstuhl(3)

Faktoren, die die Ergebnisse beeinflussen:(4)

  • Die Motivation des Patienten
  • Der Körperbau des Patienten
  • Der psychosoziale Status des Patienten
  • Komplikationen bei Rückenmarksverletzungen

Prävention der Entwicklung von Fehlstellungen der oberen Extremitäten ( edit | edit source )

Prävention von Kontrakturen der Finger ( edit | edit source )

Boxhandschuh:(2)

  • Erhält das Bewegungsausmaß
  • Beugt Kontrakturen der Fingern vor
  • Fördert die korrekte Positionierung für eine Funktionshand („Tenodesegriff“)
  • Wirkt sich positiv auf die Behandlung von Ödemen aus

Prävention von Kontrakturen des Ellbogens ( edit | edit source )

  • Bringen Sie dem Patienten bei, bei funktionellen Aufgaben (z. B. bei Mattenaktivitäten und der Mobilität im Bett) den Ellbogen in Extension zu halten wenn er die Schulter flektiert.
  • Bringen Sie dem Patienten bei, den M. deltoideus (Pars anterior) sowie die kranialen Fasern des M. pectoralis major anzuspannen und dabei den M. biceps brachii zu entspannen
  • Bringen Sie dem Patienten bei, den Ellbogen zu verriegeln, indem er die Schultern außenrotiert, den Ellbogen und das Handgelenk in Extension bzw. Dorsalextension bringt und den Unterarm supiniert.

Prävention der Entwicklung von Armschmerzen ( edit | edit source )

Risikofaktoren:

  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer(5)
  • Alter über 40 Jahre(5)
  • Weniger als 1 Jahr seit der Rückenmarksverletzung(5)
  • Höherer Body-Mass-Index (BMI)(6)
  • Verwendung eines manuellen Rollstuhls
  • Risiken im Zusammenhang mit einer Rückenmarksverletzung im Bereich der Halswirbelsäule:
    • Ruhigstellung der oberen Extremitäten
    • Einschränkung des Bewegungsausmaßes der oberen Extremitäten in der akuten Phase
    • Muskelverkürzungen und Einschränkung der Schulterkapsel
    • Beeinträchtigung der Muskelkraft durch Schwäche
    • Spastizität

„Schmerzen in den oberen Extremitäten von Patienten mit Rückenmarksverletzung sind ein behindernder Zustand“.(5) Sie beeinträchtigen alle Aktivitäten des Patienten, einschließlich des Transfers, der Druckentlastung und der Mobilität im Rollstuhl. Die Prävention und frühzeitige Therapie von Schmerzen der oberen Extremitäten bei Personen mit Tetraplegie sollte in jeder Phase der Rehabilitation berücksichtigt werden.

Im Folgenden werden Beispiele für therapeutische Interventionen genannt, die darauf abzielen, Schmerzen der oberen Extremitäten zu verringern:(5)

  • Verbesserung der Kenntnisse von Patienten und Betreuern über die Biomechanik der oberen Extremität
  • Anwendung geeigneter Techniken für die Aktivitäten des täglichen Lebens, einschließlich der Fortbewegung im Rollstuhl
  • Vermeidung von Überlastung und Gewichtsbelastung / Stützaktivität der oberen Extremitäten
  • Gestaltung eines ausgewogenen Fitnessprogramms für die Muskeln der oberen Extremitäten
  • Festlegung eines Ernährungskonzepts mit Schwerpunkt auf der Gewichtskontrolle
  • Optimierung der Körperhaltung in einem geeigneten Rollstuhl
  • Überprüfung von Indikationen für Hilfsmittel und Umweltveränderungen

Unterstützung der Funktion ( edit | edit source )

Funktionshand.

Funktionshand („Tenodesegriff“) ( edit | edit source )

  • Erfordert eine Kontraktur des M. flexor pollicis longus und der extrinsischen Fingerflexoren
  • Die aktive Dorsalextension im Handgelenk zieht die Finger und den Daumen passiv in die Flexion
  • Gegenstände können passiv zwischen Daumen und Zeigefinger oder in der Handfläche gehalten werden(7)

Methoden zur Förderung/Entwicklung einer guten Funktionshand(2)

  • Täglich passive Bewegungsübungen durchführen
  • Die Kombination für die passiven Bewegungsübungen ist: Handgelenk in Palmarflexion (gebeugt) und Finger in Extension (gestreckt); Finger in Flexion (gebeugt) und Handgelenk in Dorsalextension (gestreckt)
  • Leichte Spannung in den langen Fingerflexoren erreichen und beibehalten, ohne die Extensoren zu überdehnen oder zu verkürzen
  • Die Zwischenfingerräume freihalten
  • Eine Opponensschiene für den Daumen (siehe unten) kann verschrieben werden, um den Tenodeseneffekt zu verbessern, da sie hilft, die richtige Daumenposition beizubehalten.

Tenodeseschiene: ein orthetisches Hilfsmittel, das Patienten mit Rückenmarksverletzungen an Hand und Unterarm tragen können. Sie hilft bei der Steuerung von Greif- und Loslassbewegungen und bietet die zusätzliche Unterstützung, die die Person benötigt, um Aufgaben selbstständig auszuführen.

(8)

C7-Tetraplegie ( edit | edit source )

  1. Innervierte Muskulatur der oberen Extremität bei C7-Rückenmarksverletzungen:
  2. Kräftige Dorsalextension des Handgelenks
  3. Der M. extensor digitorum communis ermöglicht die Extension der Finger
  4. Einige Fingerflexoren sind intakt
  5. Funktionelle Auswirkungen
    • Fähig, die Arme über Schulterhöhe zu heben
    • Potenzial für Funktionshand
    • Gut ausgeprägte Scapulastabilität (2)
    • Vorhandensein eines mäßigen Griffs(2)

*Bitte beachten Sie, dass es in der Literatur einige Abweichungen bei der Innervation gibt. In anderen Quellen wird angegeben, dass eine Person mit einer C7-Rückenmarksverletzung eine schwache Finger- und/oder Daumenextension, aber keine Finger- oder Daumenflexion haben kann.(9)

Ziele für das Management der oberen Extremitäten:

  • Prävention von Sekundärkomplikationen der oberen Extremitäten, einschließlich der Entwicklung von Kontrakturen und Fehlstellungen.(3)
  • Unterstützung der Funktion: z. B. Optimierung der Unabhängigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, einschließlich Essen, Anziehen, Zubereitung von Mahlzeiten, Körperpflege, Blasen- und Darmprogramm(4)
  • Integration in die Gemeinschaft durch unabhängige Transfers ohne Rutschbrett(10) und selbständiges Antreiben des Rollstuhls(3)

C8-Tetraplegie ( edit | edit source )

  1. Innervierte Muskulatur der oberen Extremität bei C8-Rückenmarksverletzungen:
    1. Alle auf Höhe C7 innervierten Muskeln
    2. M. extensor carpi ulnaris
    3. M. flexor digitorum profundus und M. flexor digitorum superficialis
    4. M. flexor pollicis longus et brevis
  2. Kann Finger- und/oder Daumenflexoren haben
  3. Keine intrinsische Muskulatur
  4. Keine Daumenabduktion
  5. Funktionelle Auswirkungen:
    1. Eingeschränkte Greiffunktion – eine „aktive Hand“ ist möglich, wenn eine Kraft der Flexoren von mindestens 3-4/5 vorhanden ist(11)
    2. Verwendung vergrößerter, dicker und weicher Griffe für tägliche Aktivitäten(11)
    3. Keine feinmotorische Kontrolle
    4. Fehlstellungen der Hand können sich aufgrund eines Ungleichgewichts der Handmuskeln entwickeln (Krallenhand)

Ziele für das Management der oberen Extremitäten:

  • Prävention von Sekundärkomplikationen der oberen Extremitäten, einschließlich der Entwicklung von Kontrakturen und Fehlstellungen.(3)
  • Unterstützung der Funktion: Optimierung der Unabhängigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, einschließlich Essen, Anziehen, Zubereitung von Mahlzeiten, Körperpflege, Blasen- und Darmprogramm(4)
  • Integration in die Gemeinschaft durch selbständige Transfers ohne Rutschbrett, fortgeschrittene Fertigkeiten mit dem Rollstuhl und Autofahren mit Anpassungen.(10)

Inkomplette Rückenmarksverletzungen

Inkomplette Rückenmarksverletzung ( edit | edit source )

Der Begriff „inkomplette Rückenmarksverletzung“ wird verwendet, wenn „jegliche sensorische und/oder motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus einschließlich der untersten Sakralsegmente S4-5 erhalten bleibt (d. h. Vorhandensein von „sacral sparing“)“.(12)

Ziele für das Management der oberen Extremitäten:

  • Prävention von Komplikationen
  • Verbesserung der Funktion

Allgemeine Leitlinien für das Management der oberen Extremitäten bei inkompletter Rückenmarksverletzung(2)

  • Durchführung einer umfassenden Befunderhebung
    • Detaillierte Muskelfunktionstestung einzelner Muskeln
    • Bewegungsanalyse zur Erkennung von Kompensationsstrategien
  • Kontinuierlicher Befund und Wiederbefund, um die Behandlungsziele mit den Strategien abzustimmen

Behandlungsstrategien für das Management der oberen Extremitäten(2)

  • Lagerung der oberen Extremitäten
  • Frühmobilisation aus dem Bett heraus
  • Aktivitäten in aufrechter Position unter Verwendung eines Stehbretts oder Stehständers
  • Stimulation/Förderung normalerer Bewegungsmuster: vom Therapeuten angeleitete Aktivitäten, Hand-über-Hand-Führung

Central-cord-Syndrom, Anterior-cord-Syndrom, Brown-Séquard-Syndrom

Central-cord-Syndrom ( edit | edit source )

„Das Central-cord-Syndrom, kurz ‚CCS‘, ist das häufigste der klinischen Syndrome und tritt häufig bei Personen mit zugrunde liegender zervikaler Spondylose auf, die eine Hyperextensionsverletzung (meist durch einen Sturz) erleiden, und kann mit oder ohne Frakturen und Luxationen auftreten. Klinisch zeigt sich dies als inkomplette Verletzung mit größerer Schwäche in den oberen Extremitäten als in den unteren Extremitäten.“(12)

Pathophysiologie

  • Vorwärtssturz mit Schlag auf das Kinn und nach hinten gestrecktem Hals
  • Hochrasanztrauma
  • Subluxation der Halswirbelsäule
  • Fraktur der Halswirbelsäule

Symptome(13)

  • Erhebliche Beeinträchtigungen der Kraft in den oberen und unteren Extremitäten – diese Defizite sind in den oberen Extremitäten größer als in den unteren
  • Sensible Defizite unterhalb des Verletzungsniveaus (häufig, aber nicht immer)
  • Schmerz- und Temperaturempfindungen sind typischerweise betroffen
  • Leichte Berührungsempfindung beeinträchtigt
  • „Umhangartige“ Sensibilitätsstörungen im oberen Rücken und in den posterioren oberen Extremitäten
  • Nackenschmerzen an der Stelle der Einklemmung des Rückenmarks
  • Erhöhter Muskeltonus und Spastizität in den oberen und unteren Extremitäten(2)
  • Schulterschmerzen und/oder Schultersubluxation(2)
  • Handödeme(2)
  • Gelenkkontrakturen der oberen Extremitäten(2)

Behandlungsstrategien für das Management der oberen Extremitäten(2)

  • Variiert je nach Verletzungshöhe. Ein Rehabilitationsprogramm für eine Person mit einem Central-cord-Syndrom auf Höhe C5 müsste sich beispielsweise auf eine mangelhafte proximale Stabilität in der Schulter und im Ellbogen konzentrieren. Die Behandlungsstrategien für eine Person mit einem Central-cord-Syndrom auf Höhe C8 sollten sich darauf konzentrieren, eine funktionsfähige Hand wiederzuerlangen und die Entwicklung von Handfehlstellungen zu verhindern.
  • Management der Spastizität
  • Behandlung von Schmerzen der oberen Extremität
  • Strategien für die Lagerung und Positionierung der oberen Extremitäten im Sitzen, Stehen und während des Gehens

Schienenversorgung für die oberen Extremitäten( edit | edit source )

Kurze Opponensschiene

  • Fast ausschließlich maßgefertigt
  • Unterstützt die Entwicklung des Tenodeseneffekts, da es die Opposition des Daumes herstellt und eine Überdehnung des Daumens bei funktionellen Aufgaben verhindert
  • Wird je nach Bedarf getragen, um die Funktion zu verbessern
  • Unterstützt die Entwicklung einer Funktionshand für Personen mit Kraftwerten von 3-5/5 in der Dorsalextension des Handgelenks und 0-2/5 in der Fingerextension
  • Empfohlen für Personen mit C6-, C7- und C8-Rückenmarksverletzungen

Handgelenkschiene (Futuro-Schiene):

  • Vorgefertigte Handgelenkschienen werden bevorzugt
  • Wird tagsüber getragen, um die Teilnahme an funktionellen Aktivitäten zu erhöhen
  • Dorsale Varianten und eine Tetraschlaufe („universal cuff“) sind bevorzugte Optionen
  • Das primäre Ziel einer Handgelenkschiene ist es, eine Überdehnung der Dorsalextensoren des Handgelenks zu verhindern; das Hinzufügen einer Tetraschlaufe bietet eine stabile Basis für ADLs
  • Leitlinien für die klinische Praxis: für die Verwendung tagsüber für Personen mit einer Ellenbogenflexion von 3-5/5 und einer Hand- und Handgelenkflexion von 0-3/5
  • Wird am häufigsten bei C5- (73 % der Patienten) und C4-Rückenmarksverletzungen (40 % der Patienten) eingesetzt

MCP-Block-Schiene (Metakarpophalangeale Block-Schiene)

  • Maßgefertigte Schiene
  • Verhindert die Fehlstellung in Hyperextension der MCP-Gelenke
  • Verhindert die metakarpophalangeale Hyperextension bei funktionellen Aufgaben der Hand
  • Wird empfohlen für Patienten mit C7-, C8-Rückenmarksverletzungen, wenn eine Schwäche der intrinsischen Handmuskulatur vorliegt

Weitere Informationen zur Schienenversorgung der oberen Extremitäten bei Tetraplegie finden Sie hier.

Übungstherapie ( edit | edit source )

Kräftigungsübungen ( edit | edit source )

Der Literatur zufolge(14)(15)(16) verbessern Kräftigungsübungen wie Armergometrie, Widerstandstraining, die Verwendung dynamischer/mobiler Armstützen oder virtuelle Realität die Gesamtleistung bei funktionellen Alltagsaktivitäten von Personen mit einer Rückenmarksverletzung. Die Übungstherapie verbessert wirksam die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit Tetraplegie, wenn sie nach den folgenden drei Trainingsprinzipien durchgeführt wird.

Drei Prinzipien des Trainings:(14)

  • Überlastungsprinzip (das Wichtigste)
    • Die Intensität, Dauer und Häufigkeit der Übung muss das System oder das Gewebe herausfordern
    • Das Ergebnis hängt von der Motivation des Patienten und dem erhaltenen Feedback ab („augmented feedback“(17)) und der Struktur der Übung (Aufgabenspezifität und zielorientiertes Üben)
  • Spezifität
    • Der Trainingseffekt ist auf das System und die Gewebe beschränkt, die an der Aktivität beteiligt sind.
  • Umkehrbarkeit
    • Gewinne gehen schnell wieder verloren, wenn die Überlastung ausbleibt.

Beispiele für Übungstherapie in Rehabilitationsprogrammen für Patienten mit Tetraplegie:(14)

  • Virtuelle Realität: bietet wiederholtes Üben, Feedback über Leistung und Motivation(18)
  • Einsatz von Robotik zur Steigerung der Therapieintensität

Passives Bewegen ( edit | edit source )

Bei Patienten mit tiefer Tetraplegie wurde festgestellt, dass sie folgende Symptome aufweisen:(19)

  • Einschränkungen bei der Pronation des Unterarms
  • Einschränkungen bei der Extension oder Hyperextension des Ellbogens – eine Studie von Frye et al.(19) stellte fest, dass ein Drittel der Studienteilnehmer mit chronischen (d. h. der Zeitpunkt der Verletzung liegt mehr als ein Jahr zurück) C5- bis C8-Rückenmarksverletzungen eine Hyperextension des Ellbogens aufwiesen(19)
  • Zunahme der Schulterextension
  • Zunahme der Dorsalextension des Handgelenks

Frye et al.(19) stellen ebenfalls fest, dass die horizontale Adduktion der Schulter und die Extension des Ellbogens mit der funktionellen Leistungsfähigkeit in Zusammenhang stehen.

Ziel des passiven Bewegens:

  1. Entwicklung langfristiger Pläne für passive Bewegungsübungen zur Optimierung der funktionellen Fähigkeiten

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Bersch I, Krebs J, Fridén J. A Prediction Model for Various Treatment Pathways of Upper Extremity in Tetraplegia. Front Rehabil Sci. 2022 Jun 30;3:889577.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Oelofse W. Upper Limb Management in Lower Tetraplegia – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Arsh A, Anwar Z, Zeb A, Ilyas SM. Effectiveness of occupational therapy in improving activities of daily living performance in complete cervical tetraplegic patients; A quasi-experimental study. Pak J Med Sci. 2020 Jan-Feb;36(2):96-99.
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  8. AmputeeOT: What is a tenodesis splint?Available from: https://www.youtube.com/watch?v=T_cFWDum3KU (last accessed 28/11/2022)
  9. Reznik JE, Simmons J. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. Elsevier Health Sciences; 2020 Feb 1: 374
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  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Frye SK, Geigle PR, York HS, Sweatman WM. Functional passive range of motion of individuals with chronic cervical spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2020 Mar 3;43(2):257-63.


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