Frührehabilitation bei Paraplegie

Einleitung
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Die Rehabilitation spielt eine entscheidende Rolle bei der Optimierung der funktionellen Ergebnisse für Menschen mit Paraplegie.⁽¹⁾ Viele Faktoren können die Rehabilitationsergebnisse beeinflussen, darunter die Schwere und das neurologische Niveau der Verletzung, das Alter, das Geschlecht und das Vorliegen medizinischer Komplikationen. Eine frühzeitige Intervention ist unerlässlich, um die Grundlage für eine erfolgreiche Wiedereingliederung in die Gemeinschaft zu schaffen. Dieser Artikel gibt einen allgemeinen Überblick über die zu erwartenden Funktionen bei Menschen mit Paraplegie in Abhängigkeit von ihrem Verletzungsniveau. Er befasst sich mit Faktoren, die die Ergebnisse beeinflussen können, und gibt Hinweise zur Frühmobilisation.

Funktionelle Ergebnisse bei kompletter Paraplegie (edit | edit source)

„Eine Paraplegie ist der Verlust der Bewegungsfähigkeit oder Empfindungsfähigkeit der Beine und des unteren Körpers, meist aufgrund einer schweren Verletzung der Wirbelsäule.“⁽²⁾

Das Verletzungsniveau bestimmt die Funktion von Personen mit kompletter Paraplegie. Eine Paraplegie tritt bei Rückenmarksverletzungen auf thorakaler, lumbaler oder sakraler Ebene auf. Menschen mit kompletter Rückenmarksverletzung ab T1 und darunter verfügen über die volle Funktion der oberen Extremitäten. Weitere Informationen über die Arten von Rückenmarksverletzungen (komplett oder inkomplett) und die ASIA-Skala finden Sie unter: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale.

Komplette Rückenmarksverletzungen im Bereich T1-T6 führen zu einem vollständigen motorischen und sensiblen Ausfall der unteren Extremitäten, einer schwachen Bauchmuskulatur, einer schlechten Rumpfstabilität, einem Verlust der Blasen- und Darmkontrolle sowie zu Problemen beim Husten und bei der tiefen Atmung. Patienten mit Rückenmarksverletzungen im Bereich T6-T12 weisen die gleichen Beeinträchtigungen der unteren Extremitäten auf wie Patienten mit Verletzungen im Bereich T1-T6, jedoch ist ihre Rumpfkontrolle erhalten. Menschen mit diesem Verletzungsniveau haben wenig oder gar keine willkürliche Kontrolle über ihren Darm oder ihre Blase. Menschen mit Verletzungen auf Höhe L1-L5 haben eine unterschiedliche Kontrolle über ihre Beinmuskeln und wenig oder keine willkürliche Kontrolle über ihren Darm oder ihre Blase. Eine inkomplette Paraplegie tritt häufiger bei Menschen mit Verletzungen auf Höhe L3 und darunter auf. Die Darm- und Blasenfunktion kann bei diesen Patienten beeinträchtigt sein. Patienten mit sakralen Verletzungen weisen eine Schwäche der Plantarflexion und der Zehenflexion sowie einen Verlust der Kontrolle über Blase und Darm auf.⁽³⁾

Wenn Sie mehr über Blasen- und Darmfunktionsstörungen und deren Management bei Rückenmarksverletzungen erfahren möchten, lesen Sie bitte: Aspekte der Blasenfunktion bei Rückenmarksverletzungen und Aspekte der Darmfunktion bei Rückenmarksverletzungen.

Faktoren, die die funktionellen Ergebnisse bei Paraplegie beeinflussen (edit | edit source)

Verschiedene Faktoren beeinflussen die funktionellen Ergebnisse nach einer Rückenmarksverletzung. Die Schwere und das neurologische Niveau der Verletzung sind wichtige Prädiktoren für die neurologischen und funktionellen Ergebnisse.⁽⁴⁾ Die Ätiologie einer Rückenmarksverletzung (z. B. traumatisch, nicht traumatisch, degenerativ, metastatisch) beeinflusst die funktionelle Erholung,⁽⁵⁾ ebenso wie patientenspezifische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und Übergewicht oder Adipositas. Älter zu sein hat zum Beispiel einen tendenziell negativen Einfluss auf die Funktion,⁽⁵⁾ und Männer schneiden zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Rehabilitation in der Regel besser ab als Frauen.⁽⁶⁾ Ein höheres Gewicht kann sich darauf auswirken, wie gut eine Person ihre oberen Extremitäten bei Transfers oder bei der Fortbewegung im Rollstuhl einsetzen kann. Erhöhtes Gewicht wurde auch mit vermehrten Atemstörungen in Verbindung gebracht.⁽⁴⁾ Weitere Faktoren, die die Funktion beeinflussen, sind die Motivation des Patienten, seine Ziele und die Verleugnung oder Akzeptanz seiner Verletzung, sowie die Fertigkeiten des Therapeuten.⁽³⁾ Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass auch soziale Determinanten der Gesundheit (d.h. die wirtschaftlichen, ökologischen und sozialen Bedingungen, unter denen wir geboren werden, uns entwickeln, leben, unseren Lebensunterhalt verdienen und altern) die Ergebnisse beeinflussen.⁽⁷⁾

Wenn Sie mehr über Prognosen und Ergebnisse bei Rückenmarksverletzungen lesen möchten, lesen Sie bitte: Prognose und Zielsetzung bei Rückenmarksverletzungen.

Komplikationen bei Rückenmarksverletzungen und funktionelle Ergebnisse (edit | edit source)

Verletzungen des Rückenmarks können andere Erkrankungen oder Probleme verursachen. Rehabilitationsprogramme zielen darauf ab, viele Komplikationen zu verhindern und zu behandeln. Denken Sie daran, dass „Vorbeugen immer besser ist als Heilen„.⁽³⁾

Für eine optimale Funktion ist es wichtig, dass das Bewegungsausmaß erhalten bleibt. Wir brauchen ein gutes Bewegungsausmaß von Schulter und Handgelenk für Transfers und Bettmobilität.⁽⁸⁾ Wir brauchen eine ausreichende Extension der Hüfte zum Gehen/Stehen und eine ausreichende Flexion zum Sitzen. Das Bewegungsausmaß der Sprunggelenke ist wichtig für die Position der Füße auf der Fußplatte des Rollstuhls und für das Stehen.

Muskuläre Ungleichgewichte und unzureichende Kraft, Ausdauer und Gelenkstabilität der oberen Extremitäten und der innervierten Muskeln können die funktionellen Ergebnisse beeinträchtigen. Die Muskelkraft der unteren Extremitäten ist eine wichtige Determinante für die funktionelle Gehleistung von Menschen mit Querschnittslähmung.⁽⁹⁾

Bei über 50 % der Personen mit T1-T6-Rückenmarksverletzungen und 34,5 % der Personen mit T7-T12-Rückenmarksverletzungen treten Komplikationen bei der Atmung auf. Darüber hinaus treten Rückenmarksverletzungen und Thoraxtraumata (z. B. Rippenfrakturen, Lungenquetschungen oder -risse, Pleuraerguss und Pneumohämothorax) häufig gemeinsam auf.⁽¹⁰⁾ Diese traumatischen Verletzungen können für mindestens 6 Wochen nach der Verletzung zu einer Schwäche der Bauchmuskulatur und Schmerzen bei Aktivität führen, was die Frühmobilisation, einschließlich Bettmobilität und Transfertraining, beeinträchtigen kann.⁽³⁾

Personen, die längere Zeit im Bett oder im Rollstuhl verbringen, sind dem Risiko von Druckschäden (Dekubitus) ausgesetzt.⁽¹¹⁾ Die am meisten gefährdeten Bereiche für Rollstuhlfahrer sind die Sitzbeinhöcker, das Gesäß, das Steißbein und die Oberschenkel. Die Behandlung von Dekubitalulzera in diesen Bereichen umfasst die Entlastung der betroffenen Stelle durch Bettruhe. Dies kann jedoch negative psychosoziale Folgen haben.⁽¹¹⁾

Vegetative Störungen und Spastizität können sich ebenfalls erheblich auf die funktionellen Ergebnisse auswirken. Wenn Sie mehr über diese Komplikationen erfahren möchten, lesen Sie bitte: Vegetatives Nervensystem und Rückenmarksverletzungen und Spastikmanagement bei Rückenmarksverletzungen.

Funktionelle Aktivitäten für Menschen mit Paraplegie (edit | edit source)

Allgemeine Hinweise (edit | edit source)

Zu Beginn der Rehabilitation müssen wir eine gründliche Befunderhebung vornehmen und die funktionellen Fähigkeiten und persönlichen Umstände des Patienten ermitteln, einschließlich seiner Rollen sowie seines Wohn- und Arbeitsumfelds. Nach der Identifizierung potenzieller Barrieren und verfügbarer Ressourcen ist es wichtig, patientenzentrierte Ziele festzulegen. Die Zielsetzung sollte in Zusammenarbeit mit dem Patienten und dem multidisziplinären Team erfolgen.

Eine Frühmobilisation ist entscheidend – wir sollten vom ersten Tag an mit dem Erlernen der richtigen Transfertechniken beginnen. Zur Behandlung einer orthostatischen Hypotonie kann eine Bauchbinde erforderlich sein.

Zur Verbesserung der Sitzausdauer sollte ein strukturiertes Sitzprogramm durchgeführt werden. Dieses sollte auch geeignete Techniken zur Druckentlastung und Aufklärung/Edukation beinhalten. Darüber hinaus ist ein frühzeitiges Rollstuhltraining von entscheidender Bedeutung, da es zur Verbesserung des Gleichgewichts, der Kraft der oberen Extremitäten und der allgemeinen Ausdauer beiträgt. Während des gesamten Prozesses liegt der Schwerpunkt auf der Maximierung der Unabhängigkeit unter Berücksichtigung der individuellen Situation und der Begleiterkrankungen des Patienten.⁽³⁾

Mobilität im Bett (edit | edit source)

Zu den Komponenten des Bettmobilitätstrainings gehören das Gleichgewicht im Sitzen, das Rollen von einer Seite zur anderen und das Aufsitzen.

Gleichgewicht im Sitzen (edit | edit source)

Menschen mit Rückenmarksverletzungen von T1 bis T9 haben eine beeinträchtigte Bauchmuskelfunktion. Personen mit Rückenmarksverletzungen von T1 bis T4 haben keine Funktion des M. rectus abdominis. Bei Personen mit Rückenmarksverletzungen auf Höhe T5 ist die Funktion des M. rectus abdominis eingeschränkt. Menschen mit T12-Verletzungen haben die volle Funktion ihres M. rectus abdominis, während Menschen mit Rückenmarksverletzungen von L1 bis L2 zusätzlich noch die volle Funktion ihres M. obliquus externus und internus abdominis und eine Teilfunktion von M. iliopsoas und M. quadratus lumborum aufweisen.

Bei Gleichgewichtsübungen im Sitzen können Patienten mit hochthorakaler Rückenmarksverletzung Muskeln wie den M. latissimus dorsi und den M. trapezius pars ascendens einsetzen, um das Gleichgewicht im Sitzen wiederherzustellen, obwohl diese Muskeln üblicherweise keine Haltungsfunktion ausüben.

Das Gleichgewichtstraining im Sitzen kann Langsitz oder Kurzsitz (Hochsitz) umfassen. Das Training sollte folgende Elemente enthalten:

• schützende Extension und statisches Gleichgewicht
• zum Boden greifen, ohne zu fallen (hilft, die Angst vor dem Fallen zu überwinden)

• Anheben, Verlagern und Bewegen der unteren Extremitäten (sobald das Gleichgewicht im Sitzen erreicht ist)
• passives Bewegen der unteren Extremitäten (vom Patienten selbst durchgeführt)
• Anziehen während der Ergotherapiesitzungen

Rollen(edit | edit source)

Die Fähigkeit, sich selbstständig zu drehen/zu rollen, ermöglicht Menschen mit Rückenmarksverletzungen funktionelle Aktivitäten wie Druckentlastung, das Aufsetzen, das Anziehen und den Positionswechsel im Bett. Übungen, die das Drehen/Rollen fördern, sind: Anheben des Kopfes in Rückenlage, seitliches Hin- und Herwippen (Rocking) und sanfte Dehnung der ischiokruralen Muskulatur.

Um das Rollen zu trainieren:

• bringen Sie dem Patienten bei, Schwung zu nutzen und die Arme nach links und rechts zu schwingen, den Kopf anzuheben und die obere Schulter in Protraktion nach vorne zu bewegen
• Sie können dies fazilitieren, indem Sie dem Patienten beibringen oder ihm dabei helfen, ein Knie (das kontralaterale zur Bewegungsrichtung) zu beugen oder die Füße zu überkreuzen (das kontralaterale Bein sollte oben sein)

Aufsitzen (edit | edit source)

Der Übergang in die sitzende Position erfordert bei Menschen mit Paraplegie eine ausreichende Kraft in den oberen Extremitäten und im Rumpf sowie eine ausreichende Beweglichkeit der Hüfte und des Rumpfes. Zu den Übungen, die das Aufsitzen fördern, gehören: Anheben des Kopfes in Rückenlage, umgekehrte Liegestütze und vertikales Aufrichten.

Um einen umgekehrten Liegestütz durchzuführen, liegt der Patient auf dem Rücken. Er stützt sich auf seine Unterarme, wobei die Arme leicht zur Seite und nach hinten zeigen. Der Patient hebt den Oberkörper vom Bett, indem er sich mit den Händen abdrückt und die Ellenbogen streckt, bis er eine halb liegende Position erreicht. Diese Übung konzentriert sich auf das Anheben und Absenken des Körpers.

Die Übung zum vertikalen Aufrichten erfordert die Armkraft des Patienten. Der Patient liegt auf dem Rücken. Er hebt Brust und Rumpf an, indem er die Ellenbogen beugt, die Ellenbogen nach hinten schiebt und dann die Ellenbogen streckt. Dadurch kommt er in den Langsitz und kann sich hinter dem Körper mit den Händen abstützen. Um den Körper abzusenken, beugt der Patient die Ellenbogen und senkt Brust und Rumpf ab, um in die Rückenlage zurückzukehren. Bei dieser Übung geht es darum, den Oberkörper so oft wie möglich aufzurichten und abzusenken.

Menschen mit Paraplegie können lernen, aus der Seitenlage oder Rückenlage in eine sitzende Position zu gelangen. Das Training sollte folgende Elemente umfassen:

• von der Rückenlage in die Seitenlage rollen
• Anheben des Rumpfes vom Bett durch das Abstützen mit einem oder beiden Armen
• die oberen Extremitäten strecken und den Schwerpunkt über das Becken bringen

Transfers(edit | edit source)

Menschen mit Paraplegie müssen lernen, ihre Position zwischen verschiedenen Oberflächen und Haltungen zu wechseln. Ein Rehabilitationsprogramm sollte das Transfertraining in und aus dem Bett, dem Rollstuhl, dem Auto, dem Bus oder der Bahn, dem Toilettensitz oder -stuhl, dem Duschstuhl und zum Boden und zurück umfassen.

Für einen sicheren Transfer benötigen Menschen mit Paraplegie entsprechende Fertigkeiten und Kenntnisse, ausreichende Kraft in den oberen Extremitäten, Mobilität und Stabilität, Gleichgewicht und schützende Extension, und sie dürfen keine Angst haben, sich nach vorne zu lehnen.

Zu den Übungen zur Förderung des selbstständigen Transfers gehören: Übungen zur Kräftigung der oberen Extremitäten (z. B. Liegestütze, Hochstützen auf Blöcken, Vierfüßlerstand, Kniestand), Mobilitäts- und Stabilitätsübungen, Gleichgewichtstraining, schützende Extension und Transfers zwischen verschiedenen Höhen. Es kann hilfreich sein, die gesamte Bewegung in einzelne Teile zu zerlegen (z. B. Hochstützen auf der Liege, kleine Seitwärtsbewegungen auf der Liege, Beine anheben).

Allgemeine Trainingstipps für Transfers auf gleicher Höhe und auf unterschiedlichen Ebenen finden Sie unter: Rollstuhltraining – Transfers.

Gehen
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Für Menschen mit Paraplegie gibt es mehrere Voraussetzungen, um mit dem Gehtraining beginnen zu können. Sie müssen über eine gute Kraft und Ausdauer der oberen Extremitäten verfügen, um mit den geeigneten Hilfsmitteln umgehen zu können. Sie benötigen eine ausreichende Extension der Hüfte und der Lendenwirbelsäule (LWS) für das Gleichgewicht im Stehen. Die Dorsalextension der Sprunggelenke ist ebenfalls notwendig, damit die Hüften ausreichend in Extension gebracht werden können, um das Gleichgewicht im Stehen zu ermöglichen.

Die frühzeitige Einführung von Aktivitäten im Stehen mithilfe von Stehbrett, Stehtrainer oder Gehbarren kann für motivierte Patienten von Vorteil sein, da sie ihnen hilft, die bevorstehenden Herausforderungen zu verstehen und realistische Erwartungen zu entwickeln. Der Energiebedarf beim Gehen mit Orthesen und Krücken ist erheblich.

Die Wahl des Gangmusters (z.B. Nachstellen, Durchschwingen oder reziprokes Gehen) hängt vom Verletzungsniveau ab. Zwar werden Gehstützen (Krücken) oft bevorzugt, aber Patienten mit eingeschränkter Länge der Hüftbeuger benötigen möglicherweise mehr Unterstützung, z. B. durch einen Rollator oder ein Gehgestell.

Die finanziellen Auswirkungen des Gangtrainings müssen berücksichtigt werden. Mobilitätshilfen können kostspielig sein und ersetzen in der Regel nicht den Rollstuhl, sondern ergänzen ihn, insbesondere in den ersten Phasen der Rehabilitation.

Eine ausführliche Diskussion über die Wiederherstellung der Gehfähigkeit nach einer Rückenmarksverletzung finden Sie in diesem optionalen Artikel: Einführung in die Gangrehabilitation bei Rückenmarksverletzungen.

Wiedereingliederung in die Gemeinschaft (edit | edit source)

Die Wiedereingliederung in die Gesellschaft bzw. Gemeinschaft ist für Menschen mit Rückenmarksverletzungen ein vielschichtiges Thema.⁽¹²⁾ Sie können mit einer Vielzahl von Beeinträchtigungen der Aktivität und Partizipation (Teilhabe) konfrontiert sein, die sich auf ihre Reintegration in die Gesellschaft auswirken können.

Kontinenz
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Wenn keine Strategien für das Blasen- und Darmmanagement vorliegen und eine Person inkontinent ist bzw. regelmäßig Harn- oder Stuhlverluste hat, fühlt sie sich möglicherweise nicht sicher genug, um sich wieder in die Gesellschaft zu integrieren.⁽³⁾ Es ist daher von entscheidender Bedeutung, wirksame Programme für das Darm- und Blasenmanagement zu erstellen.

Wenn Sie mehr über Blase und Darm bei Rückenmarksverletzungen erfahren möchten, lesen Sie bitte Aspekte der Blasenfunktion bei Rückenmarksverletzungen und Aspekte der Darmfunktion bei Rückenmarksverletzungen
.

Mobilität in der Gemeinschaft (edit | edit source)

Für Menschen mit Rückenmarksverletzungen kann es eine Herausforderung sein, in der Gemeinschaft mobil zu sein. Die Mobilität in der Gemeinschaft wird durch verschiedene gesellschaftliche, persönliche und umweltbedingte Faktoren beeinflusst.⁽¹³⁾

Zu den gesellschaftlichen Faktoren zählen die Qualität der Mobilitätshilfen, die Verfügbarkeit von Rollstühlen und die Barrierefreiheit der Gemeinschaft. Ferretti et al.⁽¹⁴⁾ weisen darauf hin, dass „erhebliche Anstrengungen unternommen werden sollten, um Rollstühle als Hilfsmittel zur Teilhabe bereitzustellen und zu warten (…..), (und) Rollstuhldienste zu verbessern.“⁽¹⁴⁾ Die Fähigkeit einer Person, selbstständig in Autos ein- und auszusteigen und/oder selbstständig zu fahren, kann ebenfalls von entscheidender Bedeutung für die Teilhabe am Arbeitsleben und am gesellschaftlichen Leben sein.⁽¹⁵⁾ Bevor Menschen mit Rückenmarksverletzungen wieder Auto fahren können, müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden. Es gibt bestimmte gesetzliche Anforderungen, die erfüllt werden müssen. Ein Auto muss auf Handsteuerung umgerüstet werden und ein Automatikgetriebe haben. Außerdem muss es eine geeignete Höhe für den Transfer vom Rollstuhl ins Auto haben und einen Rollstuhl transportieren können.

Persönliche Faktoren wie Selbstwirksamkeit und Selbstwertgefühl können die Teilhabe am Gemeinschaftsleben erheblich beeinflussen. Rollstuhlfertigkeiten sind wichtig für die Teilhabe am Gemeinschaftsleben und sollten ein Schwerpunkt eines Rehabilitationsprogramms sein.⁽¹⁴⁾ Die Rehabilitation sollte sich auf die Geschwindigkeit (d.h. wie schnell der Betroffene seinen Rollstuhl schieben oder gehen kann), die Sicherheit und die Bewältigung verschiedener Geländeformen konzentrieren.⁽³⁾ Es ist auch wichtig, verschiedene Sportarten für Menschen mit Behinderungen und Anpassungen der Ausrüstung zu erforschen, um sicherzustellen, dass eine Person mit Paraplegie ihren bevorzugten Sportarten und Hobbys nachgehen kann.⁽³⁾

Umweltfaktoren sind die Lebensbedingungen einer Person.⁽¹⁶⁾ Diese Faktoren können beeinflussen, wie sich eine Person mit Paraplegie wieder in die Gemeinschaft integrieren kann. Alle Räume, einschließlich Wohnungen, Arbeitsplätze, öffentliche Räume und öffentliche Verkehrsmittel, müssen barrierefrei sein. Wir müssen feststellen, ob es Barrieren gibt, die einer Person den Zugang zu ihrer Wohnung, ihrem Arbeitsplatz, ihrer Schule oder ihrer Gemeinde erschweren. Sind spezielle Anpassungen, wie z.B. Rampen, erforderlich? Wir müssen auch die natürliche Umgebung berücksichtigen. Wie wirken sich Gelände, Klima und Temperatur auf die Mobilität aus? Sind Straßen und andere Oberflächen glatt oder uneben? Gibt es steile Hänge, die eine Person überwinden muss? Weitere wichtige Überlegungen sind die Verfügbarkeit von Ressourcen und soziale Unterstützung. Hat die Person Zugang zu den notwendigen Hilfsmitteln und Unterstützungsdiensten oder gibt es Barrieren beim Zugang zu Hilfsmitteln, Informationen und anderen Gesundheitsdiensten? Rehabilitationsfachleute müssen diese Faktoren bei der Entlassungsplanung berücksichtigen.

Ressourcen(edit | edit source)

• Yes, You Can! A Guide to Self-Care for Persons with Spinal Cord Injury

Referenzen(edit | edit source)