Positionierung und allgemeines Management der oberen Extremitäten bei Rückenmarksverletzungen

Originale Autorin Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Wendy Oelofse

Top-Beitragende Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Bewegungseinschränkungen und Gelenkkontrakturen können die funktionellen Fähigkeiten von Menschen mit einer Rückenmarksverletzung erheblich beeinträchtigen. Probleme mit dem Bewegungsausmaß in der Schulter stehen im Zusammenhang mit Funktionseinschränkungen und Behinderungen und können sich auf das Gesundheitsempfinden einer Person auswirken. Darüber hinaus können Menschen mit Tetraplegie eine Spastik der oberen Extremitäten entwickeln, die Berichten zufolge eine der schwierigsten gesundheitlichen Komplikationen nach einer Rückenmarksverletzung darstellt.(1)(2)

Komplikationen nach einer Rückenmarksverletzung können sich auf die Fähigkeit einer Person auswirken, an den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) teilzunehmen, Schmerzen, Müdigkeit und Schlafstörungen verursachen und die Sicherheit beeinträchtigen, was zu Kontrakturen, Druckgeschwüren (Dekubitus), Infektionen und einem negativen Selbstbild führt.(2) In diesem Artikel werden therapeutische Strategien für die oberen Extremitäten erörtert, darunter die angemessene Lagerung bzw. Positionierung, Dehnung, Kräftigung, die Funktionshand und das Management der Spastizität. Diese Strategien können dazu beitragen, das Bewegungsausmaß der oberen Extremitäten zu erhalten und die Funktion zu verbessern.

Erhaltung des Bewegungsausmaßes ( edit | edit source )

Positionierung der oberen Extremitäten ( edit | edit source )

Ziele:

  1. Verbesserung und/oder Erhaltung des Bewegungsausmaßes
  2. Zur Prävention und/oder Reduzierung von Schmerzen in den oberen Extremitäten
  3. Zur Prävention von Verletzungen der oberen Extremitäten

Positionierung in Rückenlage(3) ( edit | edit source )

Die folgenden Positionen werden für die oberen Extremitäten empfohlen, wenn eine Person mit Tetraplegie im Bett liegt:

Schultern

  • Öffnen Sie die Schultern, um den Brustkorb zu erweitern und die Rundung der Schultern zu verringern.
  • Etwas Abduktion und Außenrotation der Schulter – die Position kann nach Bedarf verändert werden
  • In einer mittleren Position oder in leichter Protraktion (d. h. nicht in Retraktion, die die vordere Kapsel verletzen kann)
  • Schulterblätter zusammengezogen

Ellbogen

  • Extension, aber ohne Hyperextension
  • Bei überaktivem M. biceps brachii wird die Extension des Ellbogens mit einer weichen Schiene, einer Vakuumschiene oder einem um den Unterarm gewickelten Kissen aufrechterhalten.

Handgelenk

  • Dorsalextension bis zu 45 Grad
  • Die richtige Position wird mit Hilfe einer Schiene oder eines Kissens beibehalten.

Daumen

  • „Crucifix“-Position

    Daumen in Opposition positionieren, um den Zwischenfingerraum zu erhalten

  • Nachtschiene vs. Ruheschiene für die Hand in der Nacht
  • Legen Sie ein aufgerolltes Handtuch in den Zwischenfingerraum, um ihn zu erhalten.
  • Positionieren Sie die Hände höher als die Schultern, um Schwellungen durch die Schwerkraft zu vermeiden.

„Crucifix“-Position

  • Die Schultern sind in Außenrotation
  • Mit Vorsicht zu verwenden
  • Vermeiden Sie extreme Positionen und nutzen Sie die Progression („serielle Positionierung“), um endgradige Stellungen allmählich zu erreichen und eine Überlastung des Gewebes zu vermeiden.

Positionierung im Sitzen ( edit | edit source )

Eine mangelhafte Sitzhaltung im Rollstuhl bei Personen mit einer zervikalen Rückenmarksverletzung ist häufig gekennzeichnet durch:

  • Gerundete Schultern mit verstärkter Thoraxkyphose
  • Tendenz, im Laufe des Tages in eine eher gebeugte Haltung überzugehen
  • Nach vorne gerichtete Kopfhaltung
  • Abhängigkeit von den oberen Extremitäten zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts

Empfohlene Strategien zur Verbesserung der Körperhaltung:

  • Anpassungen des Sitzsystems des Rollstuhls. Dazu gehören unter anderem:
    • Rückenlehne
    • Sitzkissen
    • Armlehne
    • Winkel zwischen Sitz und Rückenlehne
    • Fußstütze
  • Arme zur Seite halten
  • Angemessene Unterstützung für das Gewicht der oberen Extremitäten bieten

Dehnungs- und Kräftigungsprogramme für die oberen Extremitäten ( edit | edit source )

Dehnung(edit | edit source)

Dehnen ist eine gängige Technik, die Therapeuten zur Behandlung und Vorbeugung von Kontrakturen einsetzen. Die Bedeutung des Dehnens für die Beweglichkeit der Gelenke muss noch klinisch nachgewiesen werden. Einige Studien deuten jedoch darauf hin, dass sich die Wirkungen des Dehnens mit der Zeit summieren.(4) Es wird empfohlen, dass regelmäßiges Dehnen Teil eines häuslichen Programms für Menschen mit Rückenmarksverletzungen wird, um möglicherweise klinisch wichtige Auswirkungen auf die Gelenkmobilität zu erzielen.(4) Die folgenden Gewebe der oberen Extremitäten sollten in ein Dehnungsprogramm für Personen mit hoher oder tiefer Tetraplegie einbezogen werden:

Kräftigung(edit | edit source)

Patienten mit Tetraplegie sind auf ihre oberen Extremitäten angewiesen, um Aktivitäten des täglichen Lebens wie Transfers und Rollstuhlfahren auszuführen. Darüber hinaus ermöglicht eine gute proximale Muskelstabilität (d. h. an Scapula und Schulter) eine bessere Arm- und Handfunktion. Eine mangelhafte Stellung der Scapula kann zu Nacken- und Schulterschmerzen und einer unzureichenden Schulterstabilität beitragen.(5) Der Verlust der Schulterstabilität und die tägliche Überlastung des Schultergürtels bei Patienten mit zervikalen Rückenmarksverletzungen führen zu Schulter-, Ellenbogen- und Handpathologien.

Zu den häufigsten Schulterpathologien gehören:(6)

Klinische Veränderungen des Ellbogengelenks:(6)

Allgemeine Prinzipien für Kräftigungsübungen ( edit | edit source )

  • Die gleichen Prinzipien, die bei Personen ohne Rückenmarksverletzungen angewandt werden, können auch bei Personen mit Tetraplegie angewendet werden
  • Es ist wichtig, eine korrekte und frühzeitige Diagnose möglicher Dysfunktionen der Schulter zu stellen und einen entsprechenden Behandlungsplan zu entwickeln.
  • Progressive Erhöhung des Widerstands zur Steigerung der Muskelkraft der innervierten Muskeln
  • Beginnen Sie mit aktiv-assistiven Übungen unter Aufhebung der Schwerkraft
  • Achten Sie auf Muskelermüdung, wenn Sie teilweise innervierte Muskeln trainieren, da diese eine längere Erholungszeit benötigen.

Beispiele für Kräftigungsübungen(3) ( edit | edit source )

  • Retraktion der Scapula
  • Außenrotation der Schulter
  • Diagonale Extension oder Abduktion der Schulter
  • Übungen zur Kräftigung des M. serratus anterior

Funktionshand

Funktionshand ( edit | edit source )

Personen mit „C6- und C7-Tetraplegie verwenden eine Funktionshand um eine schwache oder fehlende aktive Fingerbewegung zu kompensieren, damit sie Gegenstände bei alltäglichen Aktivitäten manipulieren können“.(3) Die Funktionshand (Verwendung des „Tenodesegriffs“) wird durch die (aktive) Dorsalextension des Handgelenks ausgeführt, wodurch ein Schließen der Finger und eine Flexion des Daumens bis zur Berührung des Zeigefingers zustande kommen.(7)

Allgemeine Richtlinien ( edit | edit source )

  • Tägliche passive Bewegungsübungen für das Handgelenk und die Finger sind erforderlich
  • Bei passiven Bewegungsübungen dürfen die Finger in der Extension nicht überdehnt werden
  • Bei gewichtstragenden Aufgaben (Stützaktivitäten) oder Transfers sollten die Finger in Flexion bleiben
  • Es ist wichtig, die Sehnenspannung in den Fingern für eine spätere Funktionshand zu erhalten.
  • Familienangehörige und Betreuer sollten über die Dehnung/Überdehnung der Finger und das Stützen während des Transfers aufgeklärt werden.

Merkmale einer Funktionshand ( edit | edit source )

Stellung des Handgelenks und der Finger

  • Bei einer aktiven Dorsalextension des Handgelenks kommt es infolge der Sehnenspannung zu einer passiven Flexion der Finger
  • Bei einer Palmarflexion des Handgelenks bewegen sich die Finger in Extension, wodurch der Gegenstand losgelassen wird(3)

Position des Daumens

  • Die Position „Daumen nach innen“ hilft bei der Entwicklung eines Lateralgriffes(3)
  • Spitzgriff („pulp-to-pulp“), wenn der Daumen die Fingerbeeren berührt (3)

Mehr über die Funktionshand und den Tenodeseneffekt können Sie hier lesen.

Management der Spastizität der oberen Extremitäten ( edit | edit source )

Zu den typischen spastischen Mustern der oberen Extremität gehören Schulteradduktion und -innenrotation, Ellbogenflexion, Unterarmpronation, Palmarflexion im Handgelenk, Daumenflexion und -adduktion und Steifigkeit des ersten Zwischenfingerraums sowie Fingerflexion.(8)(9)

Die folgenden negativen Erfahrungen wurden von Personen mit einer Rückenmarksverletzung und damit verbundener Spastizität berichtet:

  • Ganztägige Steifigkeit
  • Beeinträchtigung des Schlafs
  • Schmerzhafte Krämpfe
  • Ein wahrgenommener Zusammenhang zwischen Spastizität und Schmerzen
  • Verstärkung der Schmerzen vor einem Spasmus
  • Muskelkontraktur(8)
  • Schwierigkeiten bei der Hygiene(8)
  • Druckgeschwüre(8)
  • Ein schlechtes Erscheinungsbild wirkt sich negativ auf das Selbstwertgefühl und das Körperbild aus(8)

Ziele für das Management der Spastizität:

  1. Reduzierung der Spastizität
  2. Förderung von willkürlichen Bewegungen
  3. Verbesserung der Fähigkeit, ADLs (Transfers, Ankleiden und Toilettengang) selbständig durchzuführen

Therapeutische Strategien ( edit | edit source )

Lagerung und Positionierung

  • Die Spastizität wird durch Veränderungen der Körperhaltung und der Muskellänge erheblich beeinflusst. Die Position beeinflusst die Aktivität des Dehnungsreflexes. Die richtige Lagerung und Positionierung kann das Vorhandensein und die Intensität der Spastik der oberen Extremität bei Patienten mit Tetraplegie verringern.(10)
  • Die Beurteilung des Sitzsystems im Rollstuhl und die entsprechenden Empfehlungen wirken sich durch die Haltung und Positionierung des Patienten im Rollstuhl direkt auf das Management der Spastizität aus.(3)
  • Eine angemessene Positionierung trägt dazu bei, die Ermüdung beim Sitzen zu verringern und so die Spastik zu reduzieren.(3)

Neurodynamische Mobilisation

Bei der neurodynamischen Mobilisation handelt es sich um eine „Gruppe von Techniken, die darauf abzielen, die Neuraxis in Spannung zu versetzen und mit einer geeigneten Mobilisation durch bestimmte Haltungen zu dehnen, zusammen mit der Anwendung von langsamen, rhythmischen Bewegungen der Gelenke, die die peripheren Nerven und das Rückenmark erreichen sollen“.(2)(11)

Beispiel: Eine Studie von Saxena et al.(2) untersuchte die Auswirkungen der neurodynamischen Mobilisation des N. medianus auf Personen mit C5-C8-Rückenmarksverletzungen. Ihr Protokoll sah wie folgt aus:

  • Fünf Sitzungen pro Woche über vier Wochen.
  • Jede Sitzung umfasste zwölf Minuten Mobilisation.
  • Position des Patienten: Rückenlage, Schultergürtel in Depression, glenohumerale Extension, Abduktion und Außenrotation, Ellbogen in Extension, Unterarm in Supination, Handgelenk in Dorsalextension, Finger und Daumen in Extension. Diese Position wurde beibehalten und dann eine neurale Mobilisation mit „langsamen, rhythmischen Oszillationen der Dorsalextension und Palmarflexion im Handgelenk“ durchgeführt.
  • Zwanzig Oszillationen wurden jede Minute für 3 Minuten durchgeführt; dieser Vorgang wurde dreimal in einer Sitzung wiederholt, mit einem Abstand von 1 Minute zwischen jedem Versuch.(2)

Selbst durchgeführte Vibration an der oberen Extremität

Die derzeitige Klassifikation der Vibrationen lautet wie folgt:(12)

  • Direkte Vibration – auf einen bestimmten Muskel oder eine Sehne angewandte Stimulation
  • Indirekte Vibration – Stimulation, die nicht muskelspezifisch ist und über die Hände durch das Halten eines Geräts erfolgt

Die möglichen Auswirkungen von Vibrationen auf die obere Extremität:(12)

  • Hemmen die Amplitude des H-Reflexes
  • Erhöhen die Hemmung der präsynaptischen spinalen Bahnen
  • Können einen wirksamen Weg für eine gezielte Rehabilitation bei Spastizität bieten
  • Eine Studie von Mirecki et al.(13) fand heraus, dass Teilnehmer mit höherer Spastizität nach fokalen Vibrationen der oberen Extremitäten eine geringere Spastizität aufwiesen. Es gab jedoch „keine eindeutigen Auswirkungen auf die Greif-, Transport- und Loslassfunktion“(13)

Passive Bewegung

  • Das passive Bewegen sollte für jedes einzelne Gelenk durchgeführt werden.
  • Die Intensität der passiven Bewegung, die erforderlich ist, um ein therapeutisches Niveau zu erreichen, ist nicht bekannt.(14)
  • Nach Harvey et al,(4) sollte das Dehnen bei eingeschränkter Beweglichkeit über einen längeren Zeitraum (von 20 Minuten bis zu 12 Stunden) durchgeführt werden. Eine längere Dehnung kann mit Hilfe einer Schiene erreicht werden.

Weitere therapeutische Interventionen

  • Neurodevelopmental Therapy (NDT)(15)
  • Hippotherapie(16)
  • Längeres Stehen(17)
  • Elektrische Stimulation (Patterned Electrical Stimulation, PES oder Patterned Neuromuscular Stimulation, PNS, funktionelle Elektrostimulation – FES und transkutane elektrische Nervenstimulation – TENS)
    • „Die elektrische Stimulation einzelner Muskeln kann zu einer kurzfristigen Abnahme der Spastizität führen. Es gibt auch einige Bedenken, dass die langfristige Anwendung von elektrischer Stimulation die Spastik verstärken kann.“(18)

Rekonstruktive Chirurgie der oberen Extremität bei Tetraplegie ( edit | edit source )

Rekonstruktive Operationen können die Funktion der oberen Extremitäten bei Menschen mit hoher oder tiefer Tetraplegie verbessern. Die beiden Arten von Rekonstruktionsverfahren sind Nerventransfers und Sehnentransfers. Die folgenden Beispiele stellen eine unvollständige Liste der derzeit verfügbaren Verfahren dar.

Nerventransfers ( edit | edit source )

Nerventransfers ergänzen die Techniken der Sehnentransfers. Eine Kombination aus Nerven- und Sehnentransfers kann für manche Menschen mit Tetraplegie die beste Lösung sein.(19) Beim Nerventransfer wird ein funktionsfähiger Nerv aus dem Bereich oberhalb der Verletzung durchtrennt und mit einem nicht funktionsfähigen Nerv, der eine wichtigere Funktion hat, aus dem Bereich unterhalb der Verletzung wieder verbunden.(20)

  • Rekonstruktion der Daumen- und Fingerflexion durch einen Transfer der Äste des N. musculocutaneus für den M. brachialis zum N. interosseus anterior mit einem in situ-Transplantat des N. cutaneus antebrachii lateralis
  • Aktive Extension der Finger mit Transfer der motorischen Äste für die Versorgung des M. supinator zum N. interosseus posterior ergänzt den Transfer der Brachialis-Äste zum N. interosseus anterior
    • Das postoperative Therapieprotokoll umfasst die sofortige passive Bewegung von Ellbogen, Handgelenk und Fingern
    • Aktivitäten mit Gewichtsbelastung beginnen zwei Wochen nach der Operation
    • Aktive Übungen für die Spendermuskeln beginnen zwei oder drei Wochen nach der Operation
    • Wenn die Empfängermuskeln zu kontrahieren beginnen, muss sich die physiotherapeutische Intervention auf Ko-Kontraktionsübungen, Retraining der Bewegung und ein Übungsprogramm zur Kräftigung konzentrieren(21)
  • Fingergreiffunktion mit Transfer des N. musculocutaneus zum N. medianus

Vorteile von Nerventransferverfahren:

  • Wiederherstellung von Muskelgruppen, ohne ihre Biomechanik zu verändern
  • Keine längere Ruhigstellung erforderlich
  • Mögliche Rekonstruktionen stehen zur Verfügung, wenn es keine Optionen für einen Sehnentransfer gibt.
  • Ermöglichung eines Funktionsaustauschs von mehr als 1:1 : der Verzicht auf eine einfache Funktion kann möglicherweise mehrere Funktionen wiederherstellen

(22)

Sehnentransfers ( edit | edit source )

Sehnentransfers sind die am häufigsten akzeptierte Intervention zur Wiederherstellung der Handfunktion bei Tetraplegikern. Bei diesem Verfahren wird das distale Ende eines funktionellen Muskels durchtrennt und an der Ansatzstelle eines nicht funktionellen Muskels wieder angenäht. Sehnentransfers werden durchgeführt, um das Greifen und Loslassen der Finger sowie die Extension von Daumen und Ellbogen bei Personen mit einer Rückenmarksverletzung der Niveaus C5 bis C8 wiederherzustellen. Die Wiederherstellung der Fingerextension durch Sehnentransfers bei Patienten mit Tetraplegie bleibt schwierig.

Im Folgenden werden Beispiele für Sehnentransferverfahren bei Patienten mit hoher oder tiefer Tetraplegie aufgeführt:(23)(24)

  • Keine aktive Extension des Ellbogens
    • Transfer der Sehne des posterioren M. deltoideus zum M. triceps brachii oder
    • Transfer vom M. biceps brachii zum M. triceps brachii
  • Schwache oder fehlende Greiffunktion:
    • Mit schwacher oder fehlender Dorsalextension des Handgelenks: Transfer der Sehne des M. brachioradialis zum M. extensor carpi radialis brevis. Einige Patienten benötigen einen zusätzlichen Transfer des posterioren M. deltoideus, um den M. brachioradialis auszugleichen.
    • Bei aktiver Dorsalextension im Handgelenk: Transfer des M. brachioradialis zum M. flexor pollicis longus

(25)

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. Reinholdt C, Fridén J. Selective release of the digital extensor hood to reduce intrinsic tightness in tetraplegia. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery. 2011 Apr 1;45(2):83-9.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Saxena A, Sehgal S, Jangra MK. Effectiveness of Neurodynamic Mobilization versus Conventional Therapy on Spasticity Reduction and Upper Limb Function in Tetraplegic Patients. Asian Spine J. 2021 Aug;15(4):498-503.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Oelofse W. Positioning and General Management of Spinal Cord Injury – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  4. 4.0 4.1 4.2 Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane Systematic Review. J Physiother. 2017 Apr;63(2):67-75.
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  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Barnham IJ, Alahmadi S, Spillane B, Pick A, Lamyman M. Surgical interventions in adult upper limb spasticity management: a systematic review. Hand Surgery and Rehabilitation. 2022 Apr 28.
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  10. Fleuren JF, Nederhand MJ, Hermens HJ. Influence of posture and muscle length on stretch reflex activity in poststroke patients with spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jul;87(7):981-8.
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  12. 12.0 12.1 Barss TS, Collins DF, Miller D, Pujari AN. Indirect Vibration of the Upper Limbs Alters Transmission Along Spinal but Not Corticospinal Pathways. Front Hum Neurosci. 2021 May 17;15:617669.
  13. 13.0 13.1 Mirecki MR, Callahan S, Condon KM, Field-Fote EC. Acceptability and impact on spasticity of a single session of upper extremity vibration in individuals with tetraplegia. Spinal Cord Series and Cases. 2022 Feb 5;8(1):1-6.
  14. Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
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  19. Ledgard JP, Gschwind CR. Evidence for the efficacy of new developments in reconstructive upper limb surgery for tetraplegia. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2020 Jan;45(1):43-50.
  20. Brown JM. Nerve transfers in tetraplegia I: Background and technique. Surg Neurol Int. 2011;2:121.
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  22. The Nerve Surgeon. 1 minute masterclass: Nerve transfers for mild cervical tetraplegia. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=MHRUp8MI9lI (last accessed 5/12/2022)
  23. Freehafer AA. Tendon transfers in tetraplegic patients: the Cleveland experience. Spinal Cord. 1998 May;36(5):315-9.
  24. Liew SK, Shim BJ, Gong HS. Upper Limb Reconstruction in Tetraplegic Patients: A Primer for Spinal Cord Injury Specialists. Korean J Neurotrauma. 2020 Oct 28;16(2):126-137.
  25. Tendon Transfer: Restoring Hand & Arm Function to Spinal Cord Patients. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=MsVWs49cyhM (last accessed 5/12/2022)


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