Nachbehandlungsschemata und Übungsprogression in der häuslichen Rehabilitation nach Knieendoprothese

Ist die häusliche Betreuung bei der Rehabilitation nach einer Kniegelenkersatzoperation wirksam? (edit | edit source)

Patienten können nach einer Operation zur Implantation einer Knieendoprothese in verschiedenen Umgebungen Zugang zu qualifizierter Therapie erhalten, z. B. ambulant oder stationär in Kliniken und Praxen oder in ihrem eigenen Zuhause durch eine häusliche Betreuung. Jedes Setting hat Vor- und Nachteile. Stationäre Einrichtungen bieten zum Beispiel den meisten Zugang zu qualifizierter Therapie pro Woche. Die Patienten in diesen Einrichtungen haben auch einen besseren Zugang zu Schmerzmitteln und Behandlungsmöglichkeiten. Manche Patienten ziehen es jedoch vor, in ihrem eigenen Zuhause zu bleiben, anstatt in einer Klinik untergebracht zu sein oder zu einer Einrichtung fahren zu müssen.

Eine systematische Übersicht und Metaanalyse aus dem Jahr 2019⁽¹⁾ verglich die Wirksamkeit verschiedener Rehabilitationsumgebungen (in Praxen, in Kliniken und im Rahmen von häuslichen Therapieprogrammen) nach einer Knie-TEP.⁽¹⁾

Praxisbasierte vs. häusliche Rehabilitation: Programme, die in ambulanten Praxen stattfanden, zeigten bei keinem der gemessenen Endpunkte einen Vorteil gegenüber häuslichen Programmen. Interessanterweise führte die häusliche Rehabilitation nach 52 Wochen zu einer etwas größeren Verbesserung der Mobilität (ca. 25 Meter mehr beim 6-Minuten-Gehtest), obwohl dieser Unterschied unterhalb der klinisch bedeutsamen Schwelle liegt.⁽¹⁾

Stationäre vs. häusliche Rehabilitation: Die stationäre Rehabilitation lieferte im Vergleich zu häuslichen Programmen keine besseren Ergebnisse in Bezug auf Mobilität, Schmerzen, Funktion, Lebensqualität oder Beweglichkeit des Knies (Flexion). Die stationäre Rehabilitation war jedoch mit einer höheren Patientenzufriedenheit verbunden, wobei die Gründe hierfür unklar bleiben.⁽¹⁾

Auf der Grundlage von Evidenz geringer bis mäßiger Qualität ergab diese Studie, dass keine Rehabilitationsform bei den Schlüsselparametern – darunter Mobilität, Schmerzen, Funktion, Lebensqualität und Bewegungsausmaß des Kniegelenks – überlegene Ergebnisse zeigte; und dass die Wahl des Patienten, die Zugänglichkeit, die Kosteneffizienz und individuelle Umstände möglicherweise wichtigere Faktoren bei der Bestimmung der Rehabilitationsform sind als die klinische Intensität.⁽¹⁾

Aufgrund der sich abzeichnenden Evidenz bieten häusliche Dienstleistungen aus mehreren überzeugenden Gründen eine wirksame Option für die Rehabilitation nach einer Knieendoprothese:⁽¹⁾⁽²⁾

• der individualisierte Charakter der häuslichen Versorgung ermöglicht es Therapeuten, reale funktionelle Herausforderungen im tatsächlichen Lebensumfeld des Patienten anzugehen, was potenziell zu praktischeren und nachhaltigeren Rehabilitationsergebnissen führt
• Patienten, die an ihr Zuhause gebunden sind – eine Gruppe, die in der Regel medizinisch komplexere Fälle darstellt und häufig von traditionellen Praxen ausgeschlossen wird – können mit 6–9 betreuten Physiotherapieterminen eine optimale funktionelle Genesung erreichen
• häusliche Dienstleistungen beseitigen Transportbarrieren, von denen ältere, in ländlichen Gebieten lebende oder in ihrer Mobilität eingeschränkte Patienten überproportional betroffen sind, und tragen so zur Beseitigung von Ungleichheiten im Gesundheitswesen bei, während gleichzeitig das Risiko nosokomialer Infektionen und der mit häufigen Besuchen in Praxen verbundene Stress verringert wird

Nachbehandlungsschemata in der Knieendoprothetik (edit | edit source)

„Der Erfolg einer Knietotalendoprothese (Knie-TEP), wie er durch Studien zu den Patientenergebnissen belegt wird, beruht nicht nur auf der Schmerzlinderung und der Wiederherstellung der Funktion, sondern auch auf der Wiederherstellung der psychosozialen Gesundheit. Daher sollte der Rehabilitationsprozess nach einer Knie-TEP so gestaltet sein, dass er den Patienten auf die Wiederaufnahme der Aktivitäten des täglichen Lebens und sportlicher Aktivitäten vorbereitet.“⁽³⁾

Die überwiegende Mehrheit der Patienten nach einer Knieendoprothese (über 85 %) gewinnt die Funktion und den Bewegungsumfang des Knies zurück, unabhängig vom angewandten Nachbehandlungsschema, wobei der Erfolg jedoch einen multidisziplinären Ansatz erfordert. Zwar besteht kein Konsens über das optimale Nachbehandlungsschema, doch hat die Forschung ergeben, dass zu den grundlegenden Zielen der Behandlung gehören: (1) die Kontrolle der Schmerzen, (2) die emotionale Unterstützung, (3) die Verbesserung der Gehfähigkeit, (4) die Maximierung des Bewegungsausmaßes und (5) der Aufbau einer ausreichenden Muskelkraft, um dem Patienten die Rückkehr zu den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) oder zum Sport zu ermöglichen.⁽³⁾

Eine systematische Überprüfung von 2015⁽⁴⁾ zur postoperativen Rehabilitation nach Knie-TEP zeigt erhebliche Lücken in den evidenzbasierten Praxisleitlinien auf. Dies scheint auf einen Mangel an Konsens hinsichtlich der Therapieparameter zurückzuführen zu sein, einschließlich der optimalen Dauer, Intensität und Methoden. Aus dieser Übersicht geht hervor, dass eine stationäre Rehabilitation den Patienten möglicherweise keinen zusätzlichen Nutzen bringt, aber mehrere Maßnahmen vielversprechend sind, um die Ergebnisse zu verbessern, darunter: frühzeitiger Beginn der Rehabilitation, Telerehabilitation im häuslichen Umfeld, praxisbasierte Therapie und Trainingsprogramme mit hoher Intensität und Geschwindigkeit. Darüber hinaus scheinen Gangschule mit Biofeedback zur Gewichtsbelastung, neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) und Gleichgewichtstraining als Ergänzung zu herkömmlichen Nachbehandlungsschemata von Vorteil zu sein.⁽⁴⁾ Leider ist die Verfügbarkeit einiger dieser Interventionen im häuslichen Umfeld begrenzt. Daher müssen Fachleute in der häuslichen Rehabilitation kreative und funktionelle Interventionsstrategien anwenden.

Therapeutische Übungen nach Knieendoprothese (edit | edit source)

Nachfolgend finden Sie eine Liste von Übungen, die für die meisten Patienten geeignet sind, die nach einer Kniegelenkersatzoperation zu Hause betreut werden. Wie bei allen Therapieplänen sollten die behandelnden Rehabilitationsfachleute die therapeutischen Übungen auf die Bedürfnisse und Ziele jedes einzelnen Patienten abstimmen.⁽⁵⁾

Hilfsmittel und Trainingsgeräte für den häuslichen Einsatz: Die Behandlung im häuslichen Umfeld eines Patienten erfordert von den Rehabilitationsfachleuten oft kreative Behandlungsideen, da sie keinen Zugang zu herkömmlichen Therapiegeräten haben. Die behandelnden Therapeuten können tragbare Geräte wie Handgelenk- und Fußgewichte, Fitnessbänder (z.B. Therabänder), Balance-Pads aus Schaumstoff und einfache Fahrradergometer bzw. Heimtrainer für die unteren Extremitäten in die Wohnung des Patienten bringen. Hilfsmittel wie Beinheber, Strumpfanzieher, lange Schuhlöffel und Greifhilfen können im häuslichen Umfeld sowohl für Aktivitäten des täglichen Lebens als auch für Übungen nützlich sein. Ein Beinheber oder Beinlifter (Gurt zum Anheben des Beins) kann beispielsweise im Rahmen von aktiv-assistiven Bewegungsübungen verwendet werden; wenn kein Beinheber zur Verfügung steht, kann stattdessen ein Gehstock verwendet werden.

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  High-density foam balance pad

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  Lower extremity ergometer

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  Leg lifter device

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  Benutzen eines Stocks als Beinheber. Bild verwendet mit Genehmigung von Robert Finch, PT.

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  Sock aid device

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  Long handled shoehorn

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  Reacher device

Rückenlage(edit | edit source)

Tabelle 1.0. Therapeutische Übungen in Rückenlage^(5)(6)(7)

Tabelle 1.1. Dehnungen in Rückenlage^(5)(6)(7)

Übung	Zeitrahmen	Progression
Wadenpumpe	Ab dem 1. Tag nach der Operation (post-OP)	Widerstand gegen Plantarflexion und Dorsalextension hinzufügen
Schleifende Ferse („Heel slides“)	Ab 1. Tag post-OP	Widerstand hinzufügen
Kontraktion des Quadrizeps	Ab 1. Tag post-OP	Schrittweise steigern: Anheben des gestreckten Beins Quadrizeps-Isometrie mit aktiver Hüftabduktion Konzentrische Quadrizepskontraktion mit kleinem Bewegungsbogen
Kontraktion der Glutealmuskulatur / Hamstrings	Ab 1. Tag post-OP
Abduktion der Hüfte	Ab 1. Tag post-OP	Wochen 0-3 In Rückenlage Widerstand hinzufügen Clamshell-Übung Hüftabduktion in Seitenlage
Übung	Zeitrahmen
Dehnung der Wade	Ab 1. Tag post-OP
Dehnung der ischiokruralen Muskulatur (Hamstrings)	Ab 1. Tag post-OP
Passive Extension des Knies, unterstützt durch die Schwerkraft	Wochen 0-3

Bauchlage(edit | edit source)

Tabelle 2.0. Dehnungen und Übungen in Bauchlage^(5)(6)(7)

Übung	Zeitrahmen
Dehnung der Hüftflexoren	Wochen 0-3
Dehnung der Hamstrings / Knieextension im Überhang	Wochen 0-3
Planks	Wochen 6-9: Modifizierte Side Planks und Front Planks

Im Sitzen(edit | edit source)

Tabelle 3.0. Therapeutische Übungen im Sitzen^(5)(6)(7)

Übung	Zeitrahmen	Progression
Dehnung des Quadrizeps	Ab dem 1. Tag post-OP (geschlossene Kette, Überdruck möglich durch Rutschen nach vorne in Richtung Stuhlkante)	Schleifende Ferse im Sitzen (Ab 1. Tag post-OP) Patellamobilisation hinzufügen (Wochen 0-3)
Fersen- und Zehenheben im Sitzen	Ab 1. Tag post-OP
Konzentrische Quadrizepskontraktion im Sitzen (großer Bewegungsbogen)	Assistiv ab 1. Tag post-OP, aktiv ab Woche 0-3	Widerstand hinzufügen
Quadrizeps-Isometrie im Sitzen in verschiedenen Winkelgraden	Ab 1. Tag post-OP
Flexion der Hüfte im Sitzen (Marschieren)	Wochen 0-3	Widerstand hinzufügen
Außenrotation der Hüfte im Sitzen	Wochen 0-3	Von isometrisch bis gegen Widerstand

Um mehr über diese Übungen zu erfahren, lesen Sie bitte die folgenden optionalen Leseseiten:

• Bewegungstherapie
• Principles of Exercise Rehabilitation
• Closed Chain Exercise
• Open Chain Exercise
• Strength Training
• Resistance Training
• Körperliche Aktivität und Training im Schmerzmanagement
• The Influence of NSAIDs on Physiologic Processes and Exercise
• Muscle Function: Effects of Aging
• Delayed Onset Muscle Soreness

Das Transfertraining kann in die Bewegungstherapie integriert und sowohl als funktionelles Training als auch zur Kräftigung eingesetzt werden. Die Progression des Transfertrainings kann sich auf die Gewichtsverlagerung nach vorne, die gleichmäßige Belastung der Füße sowie die gleichmäßige Gewichtsverteilung zwischen den Beinen während der Transferphasen und im Stand konzentrieren.⁽⁷⁾ Anfänglich muss der Patient möglicherweise sein operiertes Bein ausstrecken, um die Gewichtsbelastung aufgrund von Schmerzen oder Beschwerden und des vorhandenen Bewegungsausmaßes zu verringern, und dann schrittweise daran arbeiten, die Füße näher zusammenzubringen und das Gewicht gleichmäßiger zu verteilen.⁽⁵⁾

Patienten mit Schwäche oder Angst vor Stürzen bzw. Bewegungsangst nach einer Knieendoprothese können von einer anfänglichen Erhöhung der Sitzfläche profitieren. Diese wird dann schrittweise wieder auf die ursprüngliche Höhe abgesenkt, sobald sich Kraft, Bewegungsausmaß und Selbstvertrauen verbessern. Möglichkeiten zur Erhöhung der Sitzfläche umfassen das Auflegen einer festen Unterlage oder fester Kissen auf einen Stuhl oder eine Couch, das Anbringen von Erhöhungen unter einem Stuhl oder einer Couch sowie die Verwendung von Toiletten-Armstützen (bzw. Toilettenstuhl) oder einer Toilettensitzerhöhung im Badezimmer.

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  Couch with furniture risers in place

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  Erhöhte Sitzfläche durch Kissen auf einer Couch. Bild verwendet mit Genehmigung von Robert Finch PT

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  Example of a toilet frame (also known as a bedside commode)

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  Example of a toilet seat rise (also known as an elevated toilet seat)

Wenn Sie mehr über Transfers erfahren möchten, lesen Sie bitte: Transfers.

Stand(edit | edit source)

Tabelle 4.0. Therapeutische Übungen im Stehen^(5)(6)(7)

Übung	Zeitrahmen	Progression
Fersen- und Zehenheben im Stehen	Wochen 0-3
Endgradige Extension des Knies	Wochen 0-3	Endgradige Knieextension im Stehen gegen den Widerstand des Therabands Einbeiniger Stand
Mini-Kniebeugen	Wochen 3-6	Wochen 6-9 Wall Slides Schrittweise größere Kniebeugen
Flexion der Hüfte	Wochen 0-3	Anheben des gestrecktens Beins im Stehen in alle Richtungen Marschieren auf der Stelle
Ausfallschritte (Lunges) mit Stufe	Wochen 0-3	Mini Step-ups (Ende Woche 2) Lunges (Wochen 3-6)
Seitwärtsgehen	Wochen 3-6	Wochen 6-9 Kleine seitliche Step-Ups, Steigerung zu seitlichen Step-Overs Überkreuzschritte Monster Walks

Gleichgewichts- und Propriozeptionsübungen im Stehen können in den Wochen 0-3 begonnen werden.⁽⁷⁾ Weitere Informationen zu diesen Übungen finden Sie auf den folgenden Seiten:

• Gleichgewicht
• Postural Control
• Centre of Gravity
• Gleichgewichtstraining
• Balance Boards
• Reaktives Gleichgewichtstraining
• Coordination Exercises
• Reaktives Gleichgewichtstraining und Strategien zur Wiedererlangung des Gleichgewichts

Gehtraining ( edit | edit source )

Das Gehtraining kann je nach Verträglichkeit gesteigert werden (z. B. Wechsel der Untergründe, Verlängerung der Gehstrecke, Wechsel/Entfernung von Gehhilfen). Der anfängliche Schwerpunkt des Gehtrainings sollte auf der Normalisierung des Gangbilds und der gleichmäßigen Gewichtsverteilung auf beide Beine liegen.⁽⁶⁾⁽⁵⁾ Die üblichen Zeitrahmen für die Entwöhnung von Gehhilfen lauten wie folgt:

• Unmittelbar nach der Operation: Beginn mit Gehwagen, Gehgestell oder zwei Unterarmgehstützen (UAGST)
• Wochen 0-3: Festigung des Gangs mit zwei UAGST, schrittweise Übergang zu einer UAGST oder einem Gehstock in kontrollierter Umgebung, sobald der Patient über ausreichende Kraft und Kontrolle des M. quadriceps femoris verfügt
• Wochen 3-6: Festigung der normalen Gangmechanik (z.B. gleiche Schrittlänge, gleiche Dauer der Standbeinphase, physiologisches Abrollmuster, gute Gehgeschwindigkeit) und Beginn des Gehens ohne Hilfsmittel in kontrollierter Umgebung
• Wochen 6-9, je nach Zustand: Beginn mit Übungen zur Agilität (z. B. Seitwärtsgehen, Rückwärtsgehen, Zickzacklaufen)⁽⁷⁾

Treppensteigen: In den Wochen 0-3 erfolgt das Treppauf- und -absteigen im Nachstellschritt (nach oben zuerst mit dem nicht operierten Bein, nach unten zuerst mit dem operierten Bein).⁽⁷⁾ Etwa ab der 4. Woche kann meist mit dem reziproken Treppensteigen begonnen werden⁽⁵⁾

Wenn Sie mehr über Geh- und Treppentraining erfahren möchten, lesen Sie bitte die folgenden optionalen Seiten:

• Gait
• Bewegungsausmaß der Gelenke beim Gehen
• Muskelaktivität während des Gehens
• Gewichtsbelastung und Gehtraining
• Gait Speed as an Objective Measure
• Gangabweichungen
• Treppensteigen
  

Ergänzende Maßnahmen (edit | edit source)

Die Kryotherapie ist die Anwendung von Kälte auf die Operationsstelle. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Kältetherapie nach einer Kniegelenkersatzoperation anzuwenden, darunter Eisbeutel und handelsübliche Kühlpackungen. Es können auch spezielle Geräte wie der CryoCuff verwendet werden, der kontinuierlich Kälte und Druck ausübt. Die Kryotherapie wirkt über physiologische Mechanismen, um Schmerzen, Ödeme und Entzündungen nach einer Operation zu reduzieren. Die Wirksamkeit hängt von der Anwendungsmethode, der Dauer, der Temperatur und der Dicke des subkutanen Fettgewebes des Patienten ab.⁽⁸⁾ Die Forschung zeigt, dass die Kryotherapie eine wirksame und vorteilhafte Behandlung zur Verbesserung von Schmerzen, Ödemen, Entzündungen und der Beweglichkeit des Knies während der akuten Heilungsphase nach dem Einsatz einer Knieendoprothese ist, obwohl die Evidenz für spätere Phasen der Genesung weniger schlüssig ist.^(9)(10)(11) Studien deuten darauf hin, dass die Kombination von Kryotherapie und Kompression das Ödemmanagement, die Durchblutung und den allgemeinen Patientenkomfort verbessert.⁽⁸⁾

Eine Bewegungsschiene (Motorschiene, CPM-Schiene) ist ein motorisiertes medizinisches Gerät, das an einem Gelenk langsame und konstante passive Bewegungen durchführt. Zu den theoretischen Vorteilen der Bewegungsschiene nach einer Kniegelenkersatzoperation gehören die Verbesserung der postoperativen Steifigkeit und Narbenbildung, der Erhalt oder die Verbesserung des Bewegungsausmaßes des Knies und die Reduzierung von Schmerzen.⁽¹²⁾ Es gibt jedoch nur unzureichende Evidenz, um die Anwendung zu unterstützen.^(13)(14)(15) Die Verwendung einer Bewegungsschiene hängt meist von der Präferenz des Operateurs ab, aber die Toleranz des Patienten muss bei ihrer Verwendung immer berücksichtigt werden.

Die neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) ist eine Form der Elektrostimulation. Sie stimuliert gezielt Muskeln und Nerven, löst eine Muskelkontraktion aus und ahmt so den normalen Prozess der Muskelaktivierung durch das zentrale Nervensystem nach. Die NMES kann zur Stimulation des Quadrizeps des operierten Beins eingesetzt werden, der nach dem Einsatz einer Knieendoprothese häufig geschwächt ist.^{(16) (17)} Sie kann auch in Verbindung mit therapeutischen Kräftigungsübungen, Transfertraining, Gehtraining und/oder Treppentraining eingesetzt werden. Studien deuten darauf hin, dass NMES auch die postoperativen Schmerzen lindern kann.⁽¹⁶⁾

Zusätzliche Ressourcen (edit | edit source)

Klinische Ressourcen ( edit | edit source )

• Kittelson AJ, Elings J, Colborn K, Hoogeboom TJ, Christensen JC, Van Meeteren NL, et al. Reference chart for knee flexion following total knee arthroplasty: a novel tool for monitoring postoperative recovery. BMC musculoskeletal disorders. 2020 Dec;21:1-8.
• 6-Minuten-Gehtest
• Timed-Up-and-Go-Test (TUG-Test)
• 30 Seconds Sit to Stand Test
• Stair Climb Test (SCT)
• Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC)

Rehabilitationsleitlinien (edit | edit source)

• Jette DU, Hunter SJ, Burkett L, Langham B, Logerstedt DS, Piuzzi NS, et al. Physical therapist management of total knee arthroplasty. Physical therapy. 2020 Sep;100(9):1603-31.
• Total Knee Arthroplasty Rehabilitation Guideline (Sanford Health)

Referenzen(edit | edit source)