Leitprinzipien für die Befunderhebung bei Rückenmarksverletzungen

Originale Autorin Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Melanie Harding

Top-Beitragende Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Kim Jackson

Einführung(edit | edit source)

Die physiotherapeutische Befunderhebung bei Personen mit Rückenmarksverletzungen (Spinal Cord Injury – SCI) liefert „die Vision der Möglichkeiten, die (der) Patient in einer perfekten Situation erreichen könnte, und passt sie an die Welt der spezifischen Person an“.(1)

Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)

Eine Beschreibung von Gesundheit findet sich in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Sie bietet eine Standardsprache, die von den Gesundheitsdienstleistern zur Beschreibung des Gesundheitszustands verwendet werden kann.(2) Die Verwendung der ICF bei der Beurteilung von Rückenmarksverletzungen erleichtert die Kommunikation und das Verständnis der Teamrollen innerhalb eines multidisziplinären SCI-Teams. Sie fordert Kliniker auf, ganzheitlich zu denken.(3)(4) Die folgenden Komponenten von Gesundheitszuständen sind in der ICF enthalten: Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten, Partizipation (Teilhabe), Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren. Ziel der Berfunderhebung ist es, Informationen über gestörte Bewegungsmuster, zugrundeliegende Beeinträchtigungen, Aktivitätseinschränkungen und gesellschaftliche Teilhabe zu sammeln und die strukturellen oder funktionellen Mechanismen zu ermitteln, die eine Verbesserung der Situation beeinflussen, um dann entsprechende Maßnahmen zu planen.(5)(6)(2) Die Befunderhebung sollte kontinuierlich erfolgen, damit die Kliniker die Behandlungspläne auf der Grundlage der beobachteten Veränderungen in der Funktion und im Verhalten des Patienten anpassen können.

Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

Körperfunktionen und -strukturen ( edit | edit source )

In diesem Abschnitt stellt der Physiotherapeut Fragen und überprüft die Krankenakte, um Informationen über die aktuelle und frühere Krankengeschichte zu erhalten. Diese beinhalten unter anderem:(1)

  • Verletzungsmechanismus: traumatisch vs. nicht-traumatisch
  • Weitere Verletzungen, die den Hauptgrund für die Befundaufnahme jetzt beeinflussen oder in der früheren Geschichte beeinflusst haben
  • Medizinische Versorgung und aktuelle Vorsichtsmaßnahmen
  • Verlauf der Erkrankung
  • Krankheitsvorgeschichte
  • Vorhandensein von Komplikationen im Zusammenhang mit der Rückenmarksverletzung, einschließlich Myositis ossificans, Syringomyelie, Spastizität, Druckgeschwüre, autonome Dysreflexie, Infektionen, posturale Hypotonie

Aktivität(edit | edit source)

Im ICF-Modell der Funktionsfähigkeit werden Schwierigkeiten bei der Aktivität als Probleme bei der Durchführung körperlicher Handlungen oder Aufgaben definiert. In diesem Abschnitt erfragen und beobachten die Physiotherapeuten die aktuelle und frühere Fähigkeit des Patienten, Aktivitäten des täglichen Lebens mit oder ohne Hilfe spezieller Geräte auszuführen. Die derzeitigen Geräte, die der Patient benutzt, können die Mobilität erleichtern oder einschränken. Beispiele dafür sind:

  • Nasale Magensonde
  • Sekretsauger
  • Beatmungsgerät

Die Physiotherapeuten müssen darauf achten, welche Technik der Patient benutzt: Hilfsmittel, Standard- oder Spezialrollstuhl usw.(1)

Partizipation (Teilhabe)(edit | edit source)

In der ICF wird die Beeinträchtigung der Partizipation (Teilhabe) definiert als „Probleme, die ein Mensch beim Einbezogensein in eine Lebenssituation erlebt.“(7) Dazu gehören soziale Kontakte (zwischenmenschliche Interaktion und Beziehungen), Reisen, Arbeit, die Pflege der eigenen Gesundheit, die Betreuung der Familienmitglieder, das Kümmern um die eigenen Finanzen, Spiel und Freizeit.(8) Einschränkungen bei der Partizipation (Teilhabe) können auf funktionelle Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit einer Rückenmarksverletzung und/oder deren Folgekomplikationen zurückzuführen sein. Der Physiotherapeut muss die Anwesenheit der Mitglieder des multidisziplinären Teams anerkennen, die an der Bewältigung dieser Beeinträchtigungen beteiligt sind: Logopäde, Ernährungsberater, Diätassistent, Wundpfleger oder Psychologe. In diesem Bereich wird der Patient nach der bisherigen Therapie, den Zielen des Patienten und den angestrebten Ergebnissen gefragt.

Umweltfaktoren ( edit | edit source )

Bei der Erörterung von Umweltfaktoren müssen Physiotherapeuten eine Bewertung der Barrieren und Ressourcen in der Gemeinschaft einbeziehen.(1) Die folgenden Beispiele stellen Umweltfaktoren dar:

  • Erreichbarkeit des Wohnorts des Patienten: bergig, ländliche oder städtische Gegend, sandig
  • Wetterbedingungen: heiß, trocken, schneereich, windig
  • Entfernung zu Gesundheitsdiensten
  • Zugang zu spezialisierten Dienstleistungen oder Technologien

Personenbezogene Faktoren ( edit | edit source )

Das Verständnis der personenbezogene Faktoren eines Patienten ermöglicht es dem Physiotherapeuten, das Funktionsniveau des Einzelnen zu bestimmen und patientenspezifische Maßnahmen zu entwickeln.(9) Beispiele für personenbezogene Faktoren sind:

  • Grad der Funktionsfähigkeit
  • Sozioökonomischer Status
  • Geistiges Wohlbefinden einschließlich Vergesslichkeit, Überzeugungen und Einstellung(9)
  • Mangelndes Wissen über Gesundheitsversorgung und Prävention(9)
  • Lebensstilentscheidungen und Präventionsmaßnahmen(9)
  • Selbstwahrnehmung, Stressbewältigung und hilfesuchendes Verhalten(9)
  • Haushalt: Einrichtung, Zugang, Unterstützungsstrukturen(1)

Mehr über die subjektive Untersuchung von Rückenmarksverletzungen können Sie hier lesen.

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

Die objektive Untersuchung von Rückenmarksverletzungen umfasst die Beobachtung und Analyse der Versuche eines Patienten, eine Bewegung oder Aktivität auszuführen, um festzustellen, mit welchem Teil der Aufgabe der Patient Schwierigkeiten hat. Diese Bewertung dient als Richtschnur für die Behandlung und bietet eine objektive Möglichkeit zur Überwachung der Verbesserung im Laufe der Zeit.(10) Der Zeitpunkt der Untersuchung und die Kommunikation zwischen den Teammitgliedern sind der Schlüssel zu einer objektiven Bewertung. Eine objektive Untersuchung sollte mit den International Standards for Neurological Classification of SCI-ASIA beginnen und muss innerhalb von 4 bis 72 Stunden nach der Verletzung abgeschlossen sein.

Körperfunktionen und -strukturen ( edit | edit source )

Zu beachten:(1)

  • Vorhandensein einer O2-Maske, Unterstützung durch ein Beatmungsgerät
  • Lage von Infusionen oder Drainagen, NG-Sonde, Katheter
  • Lagerung des Patienten im Bett oder im Rollstuhl
  • Vitalparameter in Ruhe und bei Aktivitäten
  • Chirurgische oder andere Wunden oder Narben, Wundauflagen
  • Hautzustand, Hauttemperatur
  • Vorliegen eines Ödems
  • Art des vom Patienten verwendeten Rollstuhls
  • Tragen einer Bauchbinde und/oder von Orthesen für den Rumpf, die unteren oder oberen Extremitäten
    • Bauchbinde – kann auf posturale Hypotonie hinweisen(1)
    • Home Care Utensils.png

      Tetraschlaufe – bezieht sich auf die Funktion der Hand(1)

    • Handgelenksorthese in Extension – zeigt eine schwache Handgelenksextension an(1)
  • Engagement des Patienten während der Befundaufnahme
  • Atemmuster, Husteneffektivität, Hustenproduktivität
  • BMI / Körperform und Körpergewicht
  • Autonomes Nervensystems einschließlich des Vorliegens einer autonomen Dysreflexie (Bluthochdruck) oder einer posturalen Hypotonie, Blasen- und Darmfunktion sowie sexuelle Funktion/Dysfunktion und eine beeinträchtigte Temperaturkontrolle, insbesondere bei Läsionen oberhalb von T6

Messungen:(1)

  • ASIA-Formular

    ASIA Motor Score

  • Bewegungsausmaß : Während der Untersuchung muss der Physiotherapeut zwischen Spastik und Kontraktur unterscheiden. Dabei sollte Folgendes beachtet werden:
    • Für das Gleichgewicht und die Stabilität im Langsitz ist ein Minimum von 110 Grad an Länge der Hamstrings (ischiokrurale Muskulatur) erforderlich.
    • 5 Grad Dorsalextension des Fußgelenks sind erforderlich, um den Fuß in einen Rollstuhl zu setzen.
    • Das Bewegungsausmaß der Hüftaußenrotation hilft beim Anlegen von Verbänden und bei der Reinigung des Dammes (Perineum)
    • Die Außenrotation der Schulter unterstützt die Verriegelung der Ellenbogen bei Transfers.
    • Der Tenodese-Griff erfordert eine funktionelle Verkürzung der langen Fingerbeuger in den Händen von Patienten mit C5-, C6- und C7-Rückenmarksverletzungen
  • Manueller Muskeltest
  • Klinische sensorische Prüfung
  • Beurteilung des Muskeltonus:
    • Modifizierte Ashworth-Skala für Ellenbogen- und/oder Kniebeuger und -strecker: Der instrumentierte Dehnungsreflex-Test wird vom Kliniker durchgeführt. Der Therapeut bewegt den Unterarm oder Unterschenkel langsam in Ellbogen- oder Kniebeugung und dann schnell in Streckung, um die Ellbogen- oder Kniebeuger zu dehnen.(11) Die Spastik wird gemäß den Angaben von Bohannon und Smith bewertet:(12)
      • 0: Keine Erhöhung des Tonus
      • 1: Leichte Erhöhung des Muskeltonus, welche sich durch ein „catch and release“ („Taschenmesserphänomen“) erkennen lässt, wenn die Extremität in eine Flexion oder Extension bewegt wird.
      • 1+: Leichte Erhöhung des Muskeltonus, welche an einem „catch“ und einem anschließenden minimalen Widerstand während des restlichen Bewegungsausmaßes erkennbar ist (sollte weniger als die Hälfte des gesamten Bewegungsausmaßes betragen)
      • 2: Stärker ausgeprägte Erhöhung des Muskeltonus durch die meisten Anteile der Bewegung. Die betroffenen Extremitäten sind jedoch leicht zu bewegen.
      • 3: Signifikante Zunahme des Tonus. Passive Bewegungen sind schwierig durchzuführen.
      • 4: Die betroffene Extremität bleibt starr und kann nicht gebeugt oder gestreckt werden.
    • Der Pendeltest nach Wartenberg kann zur Beurteilung des Muskeltonus am Knie verwendet werden: Der Patient sitzt, die Beine hängen frei über die Kante der Liege und der Oberkörper ist etwa 30° geneigt. Der Therapeut hebt den Unterschenkel langsam bis zur vollen passiven Extension an und hält das Bein in einer horizontalen Position, bis der Patient vollständig entspannt ist. Der Unterschenkel des Patienten wird dann losgelassen und kann bis zum Stillstand pendeln.(11)
  • Schmerzniveau, um festzustellen, ob es sich um neuropathische oder nozizeptive Schmerzen handelt.(1)

Lagewechsel (Transfers)

Aktivität(1)(edit | edit source)

  • Beurteilung des Gleichgewichts im Sitzen und Stehen
    • Langsitz
    • Kurzsitz
    • Während einer funktionellen Aufgabe (Transfers)
  • Beurteilung der funktionellen Aufgaben wie Greifen, Essen, Pflegen
  • Beurteilung des Drehens, der Mobilität im Bett und der Transfers
  • Druckentlastung für Rollstühle

    Fähigkeit zur Druckentlastung, einschließlich der vom Patienten erteilten Anweisungen zur Unterstützung durch andere Personen

  • Beurteilung des Wechsels vom Sitzen zum Stehen
  • Beurteilung des Gangbildes mit oder ohne Hilfsmittel oder Hilfeleistung
  • Beurteilung der Toilettengänge und der Blasen- und Darmfunktion

Partizipation (Teilhabe)(edit | edit source)

Die kognitive Funktion kann die Partizipation (Teilhabe) an sozial definierten Lebensaufgaben und -rollen beeinträchtigen. Die aktuelle Forschung legt nahe, dass Personen mit SCI auf kognitive Beeinträchtigungen untersucht werden sollten, zumal es Berichte gibt, dass die kognitiven Funktionen bei Personen mit SCI sehr häufig beeinträchtigt sind.(13) 30 % der Tetraplegiker haben ein Kopftrauma oder eine Hyponatriämie im Zusammenhang mit der Rückenmarksverletzung, was zu kognitiven Störungen führen kann.(1) Darüber hinaus können die folgenden Faktoren zu diesem Problem beitragen:

  • Gleichzeitige Hirnverletzung
  • Psychische oder somatische Komorbiditäten
  • Dezentralisierte kardiovaskuläre Kontrolle(13)

Um die Partizipation (Teilhabe) zu beurteilen, müssen die Kliniker die spezifischen Bedürfnisse und Probleme einer Person mit einer SCI verstehen. In der Literatur wird sie als von der Person wahrgenommene Partizipation (Teilhabe) oder Behinderung bezeichnet.(14) Die folgenden Maße für die Partizipation (Teilhabe) sind derzeit verfügbar:

Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (CHART)(15)

  • Basierend auf 6 Bereichen: körperliche Unabhängigkeit, kognitive Unabhängigkeit, Mobilität, Beschäftigung, soziale Integration und wirtschaftliche Selbstständigkeit
  • Sammelt Informationen darüber, ob und wie die befragte Person die Rollen erfüllt, die typischerweise von Menschen ohne Behinderung erwartet werden
  • Die Punktzahl reicht von einem Minimum (0) bis zu einem Maximum (100), wobei 100 einer Rollenerfüllung auf dem Niveau einer Person ohne Behinderung entspricht

Sie können hier mehr über dieses Instrument lesen und das Arbeitsblatt herunterladen. (In englischer Originalsprache)

The Assessment of Life Habits – LIFE-H (Deutsche Version: Assessment der Lebensgewohnheiten – AdLg)(16)

  • Selbsteinschätzung der Lebensgewohnheiten in 12 Bereichen, von den Aktivitäten des täglichen Lebens bis zur sozialen Partizipation (Teilhabe)
  • Lebensgewohnheiten werden als „Aktivitäten des täglichen Lebens“ (Ernährung, Kommunikation, Mobilität usw.) und „Soziale Rollen“ (Arbeit, Ausbildung, Freizeit usw.) bezeichnet(14).

Mehr über diese Bewertung können Sie hier lesen. (In englischer Originalsprache)

Impact on Participation and Autonomy Questionnaire – IPAQ (Deutsche Version: Impact on Participation and Autonomy – German, IPA-G)

  • Selbstbewertungsfragebogen
  • Misst die wahrgenommene Teilhabe und das Erleben von Problemen für jeden Aspekt der Partizipation

Sie können mehr über dieses Instrument lesen und das Arbeitsblatt hier herunterladen. (In englischer Originalsprache)

Weitere Informationen über die Partizipation (Teilhabe) nach einer Rückenmarksverletzung finden Sie hier

Mehr über die objektive Untersuchung von Rückenmarksverletzungen erfahren Sie hier

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Der Physiotherapeut hat Zugang zu einer Reihe von akkuraten und sensiblen Ergebnismessungen bei der Beurteilung von Rückenmarksverletzungen.(2) Es gibt keine einzige Ergebnismessung, die alle Veränderungen erfasst und für die Beurteilung aller Personen mit Rückenmarksverletzungen geeignet ist. Es ist wichtig, die am besten geeigneten Messungen auszuwählen und zu überlegen, welche dem Stadium, des Niveaus des Patienten und seinen Zielen entsprechen. Bei der Beurteilung des Patienten in den verschiedenen Stadien der Rehabilitation muss der Physiotherapeut unter Umständen andere Ergebnismessungen verwenden.(1)

Bei der Verwendung von Ergebnismessungen muss der Physiotherapeut bedenken, dass „die Instrumente zur Ergebnismessung nicht berücksichtigen, wie eine funktionelle Verbesserung erreicht wurde“.(2) Diese Aussage vermittelt eine wichtige Botschaft über die Kompensationsmechanismen, die sich im Laufe der Rehabilitation entwickeln und die tatsächliche Wirkung einer therapeutischen Maßnahme verändern können.

Ergebnismessungen an der Oberen Extremität ( edit | edit source )

Ergebnismessungen an der Unteren Extremität ( edit | edit source )

Wenn der Schwerpunkt auf der Fortbewegung liegt, können die folgenden Ergebnismessungen für die unteren Extremitäten geeignet sein:

Nicht-gangbasierte Messungen

Gangbasierte Messungen

Gangbasierte Ergebnismessungen sind verfügbar, wenn Ganggeschwindigkeit, Ausdauer, Drehungen und Positionswechsel vom Sitzen/Stehen zum Gehen quantifiziert werden müssen. Bei der Durchführung dieser Tests können auch andere Variablen bewertet werden, doch hängt dies von ihrer Komplexität ab.(26) Zum Beispiel kann die Sicherheit beim Überqueren der Straße an einem Zebrastreifen bewertet werden. Es wurde festgestellt, dass Fußgänger eine Gehgeschwindigkeit von 0,6 m/s benötigen, um eine Straße sicher zu überqueren. Der Beurteiler muss jedoch auch die Region berücksichtigen, in der die Aufgabe ausgeführt werden soll (ländlich oder städtisch), da die Anforderungen an die Geschwindigkeit unterschiedlich sein können. Ein weiteres Beispiel ist die allgemeine Gehgeschwindigkeit. Ein Gehtempo von mehr als 1,0 m/s steht bei älteren Menschen in Zusammenhang mit einer unabhängigen Lebensführung.(27)

Im Folgenden finden Sie Beispiele für gangbasierte Ergebnismessungen:

  • 10-Meter-Gehtest (10MWT) zur Beurteilung der Ganggeschwindigkeit
  • Der Sechs-Minuten-Gehtest (6mWT) dient zur Beurteilung von Ausdauer, Ermüdbarkeit und kardiovaskulärer Fitness(28)(29)
  • Beim TUG-Test (Timed-up-and-go-Test) wird die Zeit gemessen, die eine Person benötigt, um von einem Stuhl aufzustehen, 3 m zu gehen, sich umzudrehen, zurück zum Stuhl zu gehen und sich zu setzen.
  • Der 2-Minuten-Gehtest (2mWT) ist eine Variante des 6mWT und bewertet die während eines 2-Minuten-Gehens zurückgelegte Strecke. Dieses Assessment ist bei Rückenmarksverletzungen NICHT bewährt
  • Die 3D-Ganganalyse ist der Goldstandard für die Beurteilung des Gangs
  • Instrumentierte Laufstege sind tragbare Geräte, die eine Ganganalyse ermöglichen, einschließlich Geschwindigkeit, Schrittlänge, Dauer der Stand- und Schwungphase, Einbeinstandphase und Unterstützungsfläche(30)
  • Der Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) wird verwendet, um die Beeinträchtigung des Gehens nach einer Rückenmarksverletzung (SCI) zu messen.(31)

Informationen zu den Stärken und Grenzen der Ergebnismessungen für die unteren Extremitäten finden Sie hier. (In englischer Originalsprache)

Ergebnismessungen der Funktionellen Leistung ( edit | edit source )

Zusätzliche Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Weitere Informationen über Ergebnismessungen bei Rückenmarksverletzungen finden Sie hier.

Teamkommunikation / Teamrollen ( edit | edit source )

Das interdisziplinäre Team einer SCI-Abteilung besteht in der Regel aus Rehabilitationsärzten, Assistenzärzten, Rehabilitationspflegern, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Freizeittherapeuten, Sozialarbeitern und Psychologen, wobei die Anzahl und die Spezialisierung der Teammitglieder je nach Land, medizinischem System, sozioökonomischem Status usw. variieren kann. Das Personal sollte an 5-7 Tagen in der Woche zur Verfügung stehen und von anderen Gesundheitsfachkräften wie Apothekern, Diätassistenten, Logopäden, Atemtherapeuten, Orthopäden oder Spezialisten für Infektionskontrolle unterstützt werden.

Informationen über das interdisziplinäre Management von Rückenmarksverletzungen finden Sie hier.

Zielsetzung ( edit | edit source )

Eine gute Befunderhebung und die Wahl der am besten geeigneten Ziele können zu funktionelleren Ergebnissen führen, d. h. der Patient hätte eine bessere Chance, in sein häusliches Umfeld zurückzukehren, mit der geeigneten Ausrüstung und den entsprechenden Fähigkeiten, um sich wieder in die Gesellschaft zu integrieren und die Aufgaben, die er ausführen möchte, sicher und effektiv zu erfüllen.(1) Wenn die Zielsetzung in der SCI-Rehabilitation nur die körperliche Funktionsfähigkeit berücksichtigt, wird die Person mit einer Rückenmarksverletzung nicht angemessen auf das Alltagsleben und die emotionalen Probleme vorbereitet. Die Gesundheitsdienstleister sollten psychosoziale Komponenten wie familiäre Probleme und Rollenwechsel ansprechen und Ziele einbeziehen, die für die Person mit SCI und ihr tägliches Leben relevant sind.(37)

Eine gängige Methode der Zielsetzung ist der SMART-Ansatz, der ursprünglich aus dem Bereich des Projektmanagements stammt.(38) Das Akronym SMART steht für spezifisch, messbar, attraktiv, realistisch und terminiert.

Beispiel für Nahziele:(1)

  1. Umsetzen in den Rollstuhl und Frühstück im Speisesaal
  2. Den Rollstuhl zur Physiotherapie in die Turnhalle schieben
  3. Ein Transfer ins Auto durchführen und ein Wochenende zu Hause verbringen

Beispiele für Fernziele:(1)

  1. In ein Taxi steigen, um einen ambulanten Termin wahrzunehmen
  2. Mit dem Auto zur Arbeit fahren für eine Besprechung
  3. Lebensmittel einkaufen, um Abendessen zu kochen

Informationen zur Prognose und Zielsetzung bei Rückenmarksverletzungen finden Sie hier.

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 Harding M. Spinal Cord Injury Physiotherapy Assessment, Prognosis, and Goal Setting Course. Physioplus 2022.
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