Das physiotherapeutische Management bei Thalassämie und Sichelzellanämie

Thalassämie
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Die Thalassämie ist eine der häufigsten Erbkrankheiten. Sie wird als autosomal-rezessive Blutkrankheit definiert. Das bedeutet, dass für die Entwicklung des Merkmals oder der Krankheit zwei Kopien des abnormalen Gens vorhanden sein müssen,⁽¹⁾ und dass es keine geschlechtsspezifische Präferenz gibt.

Die Krankheit entsteht durch eine verminderte oder fehlende Produktion von Globinketten, aus denen das Hämoglobin (Hb) besteht, was zu einer abnormalen Zerstörung der Erythrozyten und folglich zu einer verminderten Sauerstoffzufuhr führt.⁽²⁾⁽³⁾ Infolgedessen leiden die Patienten an einer Reihe von Symptomen und Komplikationen, die eine große Belastung für den Einzelnen und die Gesundheitssysteme darstellen.⁽⁴⁾

Thalassämie leitet sich vom griechischen Wort „Thalassa“ ab, was „Meer“ bedeutet.⁽⁵⁾ Sie wird auch als „Mittelmeeranämie“ bezeichnet.
Sie betrifft hauptsächlich Menschen aus dem Mittelmeerraum, dem Nahen Osten, Südkaukasus, Zentralasien, dem indischen Subkontinent und Südostasien.⁽⁶⁾

Es gibt zwei Arten von Thalassämie: α- und β-Thalassämie, je nach Art der betroffenen Globinkette. Eine α-Thalassämie entsteht, wenn das α-Gen betroffen ist, und bei einer β-Thalassämie ist die betroffene Globinkette bzw. das betroffene abnormale Hämoglobin das Gen für das β-Globin.⁽⁷⁾

Die Prävalenzrate liegt weltweit bei etwa 4,4 von 10.000 Lebendgeburten und bei etwa 5 % der Gesamtbevölkerung.⁽⁶⁾ Schätzungen zufolge gibt es 270 Millionen Träger von α-Thalassämie-Genen. Mehr als 95 % der Kinder mit α-Thalassämie stammen aus Asien, Indien oder dem Nahen Osten.⁽⁸⁾ Etwa 80 bis 90 Millionen Menschen sind Träger von β-Thalassämie-Genen, das sind etwa 1 % bis 1,5 % der Weltbevölkerung.⁽⁹⁾

Schätzungen zufolge werden weltweit jedes Jahr 9 Millionen Trägerinnen von Thalassämie und Sichelzellanämie schwanger.⁽¹⁰⁾

⁽¹¹⁾

Klinisch wird die Thalassämie in drei Formen eingeteilt:^(7)(12)

• Thalassaemia major oder Major-Form: Dies ist eine schwere Form der Anämie, bei der Patienten ihr Leben lang kontinuierliche Bluttransfusionen benötigen.
• Thalassaemia intermedia oder Intermedia-Form: Leichte bis mittelschwere Anämie, Patienten benötigen gelegentlich Bluttransfusionen
• Thalassaemia minor oder Minor-Form: Patienten haben leichte Symptome und benötigen in der Regel keine Bluttransfusionen.

Die α-Hämoglobinkette wird von vier Genen gebildet.
Die α-Thalassämie wird nach der Anzahl der mutierten Gene klassifiziert:
^(13)(6)

• Ein Mensch ist Träger des Gens, wenn ein Gen mutiert ist
• α-Thalassaemia minor: wenn zwei Gene mutiert sind, was zu leichten Symptomen führt
• α-Thalassaemia major: wenn drei Gene mutiert sind, was zu mittelschweren bis schweren Symptomen führt
• In seltenen Fällen können vier Gene mutiert sein, was zu einem frühen Tod führt.

Die ß-Hämoglobinkette wird von zwei Genen gebildet:⁽⁶⁾

Die ß-Thalassaemia minor entsteht, wenn ein Gen mutiert ist.
Die Patienten zeigen leichte Symptome

Die Cooley-Anämie oder ß-Thalassaemia major entsteht, wenn zwei Gene mutiert sind, was zu einer mittelschweren bis schweren Ausprägung führt

Symptome und Komplikationen (edit | edit source)

Die Schwere der Symptome hängt von der Art und Anzahl der mutierten Gene ab. Die Thalassämie hat verschiedene Symptome:^(14)(6)

• Schmerzen
• Erschöpfung
• Brüchige Knochen
• Appetitlosigkeit
• Infektionsanfälligkeit
• Dunkler Urin
• Allgemeine körperliche Schwäche

Komplikationen:⁽⁶⁾

• Anämie aufgrund des Hämoglobinmangels.
• Hepatosplenomegalie: abnorme Vergrößerung des Abdomens.
• Eisenüberladung als Folge wiederholter Bluttransfusionen. Infolgedessen können bei einem Patienten weitere Komplikationen auftreten, wie z. B.:

1. Endokrine Komplikationen wie Diabetes, Glukoseintoleranz, verminderte Produktion von Wachstumshormonen und Hypogonadismus
2. Herzerkrankungen, z. B. Herzinsuffizienz oder Arrhythmien
3. Lebererkrankungen wie Zirrhose und Anfälligkeit für HCV

Diagnose:⁽¹⁵⁾

Die Diagnose basiert auf der Anzahl der Erythrozyten (roten Blutkörperchen).

Weitere wichtige Tests für die Diagnose von Thalassämie sind Gentests, Hämoglobin-Elektrophorese und Retikulozytenzahl (die Anzahl der jungen, im Knochenmark gebildeten roten Blutkörperchen)

Medizinische Behandlung:⁽¹⁶⁾

Obwohl die Thalassämie eine Vielzahl von Symptomen und Klassifikationen aufweist, gibt es allgemeine Grundsätze für die medizinische Behandlung.

Eine genaue Diagnose ist von entscheidender Bedeutung. Die Familienanamnese sollte untersucht und dokumentiert werden, um die relativen Risiken und zukünftige Entscheidungen der Familie besser einschätzen zu können. Die medizinische Behandlung umfasst:⁽⁶⁾

• Regelmäßige Transfusionen mit Überwachung, um unnötige Komplikationen zu vermeiden⁽¹⁷⁾
• Folsäurepräparate sind ebenfalls Teil der Langzeitbehandlung
• Chelattherapie, die sich auf die Extraktion des Eisenüberschusses bezieht, um eine Eisenüberladung zu verhindern
• Stammzelltransplantation
• Gentherapie
• Knochenmarktransplantation
• Psychologische Therapie

Sichelzellanämie (edit | edit source)

Die Sichelzellanämie ist eine autosomal-rezessiv vererbte Gruppe von Blutkrankheiten, die durch atypische Hämoglobinmoleküle (Hämoglobin S) gekennzeichnet ist, die zu einer Verzerrung der roten Blutkörperchen in eine Sichelform führen. Sie ist durch irreguläres Hämoglobin und eine übermäßige Zerstörung der Erythrozyten gekennzeichnet. Die sichelförmigen Erythrozyten sind etwa 15 Mikrometer groß.^(18)(19)

Die Sichelzellanämie wurde 1910 von Dr. Ernest diagnostiziert, der die roten Blutkörperchen eines Patienten mit Anämiesymptomen als „sichelartig“ beschrieb.⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Die Sichelzellanämie wird autosomal-rezessiv vererbt, und zwar aufgrund einer Mutation des HBB-Gens, die zur Produktion von Hämoglobin S führt⁽²²⁾

Sichelzellanämie betrifft hauptsächlich Menschen afrikanischer Herkunft, hat sich aber weltweit ausgebreitet. Schätzungsweise werden jährlich 250.000 Kinder weltweit mit Sichelzellanämie geboren.⁽²³⁾ Etwa 1 % aller Geburten in Afrika erben die Krankheit, die 6–15 % aller Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren verursacht.⁽²⁴⁾ Autosomal-rezessive Störungen haben keine geschlechtsspezifische Präferenz.

Klassifikation(edit | edit source)

Es gibt mehrere Formen der Sichelzellanämie, aber die häufigsten sind die HbSS-Sichelzellkrankheit, die HbSC-Sichelzellkrankheit und die HbS-β-Thalassämien (HbS-β-Plus und HbS-β-Null), welche Mischformen darstellen.⁽²⁵⁾

Die Sichelzellkrankheiten HbSD, HbSE und HbS OArab sind weniger verbreitet und in der Regel weniger schwerwiegend.⁽²⁶⁾

Typ (Type)	Vererbung	Bevölkerungsgruppe	Merkmale	Schweregrad
HbSS-Sichelzellkrankheit / HbSS-Sichelzellanämie	Das Kind erbt von jedem Elternteil eine Substitution des ß-Globin-Gens (das Sichelzellgen).	Afrikanische und indische Abstammung.	Die häufigste Form	Die schwerste Form
HbSC-Sichelzellkrankheit	Das Kind erbt das Hämoglobin-ß-S-Gen von einem Elternteil und das Hämoglobin-C-Gen von dem anderen.	Westafrikanische, mediterrane und nahöstliche Abstammung.	Die zweithäufigste Form der Sichelzellanämie. Es wird etwas normales ß-Hämoglobin produziert, aber in reduzierten Mengen.	Da ein Teil des normalen Hämoglobins produziert wird, führt dies zu einer weniger schweren Form als die HbSS-Sichelzellkrankheit.
HbS-β-Plus-Thalassämie	Das Kind erbt das Hämoglobin-β-S-Gen von einem Elternteil und ein Hämoglobin-β-plus-Thalassämie-Gen vom anderen Elternteil.	Mediterrane und karibische Abstammung	Es wird etwas normales ß-Hämoglobin produziert, aber in reduzierten Mengen.	Dies ist eine weniger schwere Form als die HbSS-Sichelzellkrankheit. Die Symptome sind milder als bei der HbSS-Sichelzellkrankheit und der HbSC-Sichelzellkrankheit, aber es können sich dennoch Komplikationen entwickeln.
HbS-β-Null-Thalassämie	Hämoglobin S wird von einem Elternteil vererbt und die Hämoglobin β-Null-Thalassämie-Genmutation wird vom anderen Elternteil vererbt	Östliches Saudi-Arabien	Sie hat ähnliche Symptome wie die HbSS-Sichelzellkrankheit. Der Körper produziert nur Hämoglobin S.	Weniger schwerwiegend

Manifestationen
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Die Schwere der Sichelzellanämie variiert von Person zu Person. Menschen mit dieser Krankheit können akute und chronische Anzeichen, Symptome und verschiedene Komplikationen aufweisen.⁽⁶⁾

Zeichen und Symptome:⁽²⁷⁾

• Gelbsucht/Ikterus
• Erschöpfung
• Daktylitis (Schwellung eines Fingers)

Komplikationen:⁽²⁷⁾

• Akutes Thoraxsyndrom
• Akute Schmerzkrise
• Gehirnkomplikationen, z. B.
  ein stummer / stiller Schlaganfall
• Chronische Schmerzen
• Verzögertes Wachstum und Pubertät
• Augenprobleme
• Gallensteine
• Herzprobleme
• Infektionen
• Gelenkkomplikationen⁽²⁸⁾
• Nierenkomplikationen
• Ulzera an den Beinen
• Leberkomplikationen
• Schwangerschaftskomplikationen⁽²⁹⁾

Diagnose(edit | edit source)

Die häufigsten Bluttests zur Diagnose der Sichelzellanämie sind:⁽³⁰⁾

• Hämoglobin-Elektrophorese
• High Performance Liquid Chromatography (Hochleistungsflüssigkeitschromatografie, HPLC)
• Desoxyribonukleinsäure (DNA)-Tests

Medizinische Behandlung (edit | edit source)

Bluttransfusionen und Stammzelltransplantationen werden zur Behandlung der Sichelzellanämie eingesetzt

Außerdem werden Medikamente hauptsächlich eingesetzt, um die Häufigkeit von Schmerzkrisen bei einer Sichelzellanämie zu reduzieren:⁽³¹⁾

• Hydroxycarbamid / Hydroxyharnstoff (Droxia, Hydrea, Siklos)
• Orales L-Glutamin-Pulver (Endari)
• Crizanlizumab (Adakveo)
• Schmerzlindernde Medikamente
• Voxelotor (Oxbryta) -> Verbessert die Anämie

Rolle der Physiotherapie bei der Behandlung von Thalassämie und Sichelzellanämie (edit | edit source)

Physiotherapie kann beim Management der Symptome von Thalassämie und Sichelzellanämie helfen.⁽³²⁾ Es wurde nachgewiesen, dass eine Thalassämie negative Auswirkungen auf Schmerzen, Muskelkraft, Funktionsfähigkeit und Lebensqualität in Bezug auf körperliche, emotionale, soziale und schulische Funktionen hat.⁽³³⁾

Vorteile der körperlichen Aktivität ( edit | edit source )

Kinder mit Thalassämie und Sichelzellanämie sind körperlich wenig aktiv. Übungen mit leichter bis moderater Intensität können dabei helfen, die körperliche Aktivität zu steigern und die Knochenstärke zu verbessern.⁽³⁴⁾

Das Center for Disease Control (CDC) empfiehlt:⁽³⁵⁾

• 60 Minuten körperliche Aktivität pro Tag für Kinder und Jugendliche mit Thalassämie oder 12.000 bis 15.000 Schritte pro Tag
• Mindestens 150 Minuten moderat intensive Aktivität (einschließlich aerober Aktivitäten, Kräftigung und Stärkung der Knochen) pro Woche für Erwachsene mit Thalassämie, oder 10.000 Schritte pro Tag

In einer Studie zur Sichelzellanämie wurden 40 Patienten nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe sollte ihrem normalen Tagesablauf folgen, während die zweite Gruppe dreimal pro Woche ein 40-minütiges Training auf einem Fahrradergometer mit moderater Intensität absolvieren sollte. Nach acht Wochen wurden den Teilnehmern Biopsien aus den Oberschenkelmuskeln entnommen. Die Proben zeigten, dass die Übungsgruppe eine signifikante Zunahme der Kapillardichte, eine Zunahme der Anzahl der Kapillaren um die Muskelfasern herum und eine Zunahme der Oberfläche aufwies, durch die Sauerstoff und Nährstoffe zwischen Blut und Muskel fließen können.⁽³⁴⁾

Es wurde nachgewiesen, dass ein achtwöchiges aerobes Trainingsprogramm bei Mädchen mit Thalassaemia minor den Ferritinspiegel senkt und die Eisenbindungskapazität erhöht.⁽³⁶⁾

Schmerzmanagement ( edit | edit source )

Eines der häufigsten Probleme bei Patienten mit Thalassämie und Sichelzellanämie sind Schmerzen.⁽³⁷⁾ Physiotherapie kann Patienten dabei helfen, ihre Schmerzen mithilfe verschiedener Techniken und Strategien zu lindern:

Atemübungen

Regelmäßige Atemübungen können bei Kindern mit Thalassämie helfen, die mit den Venenkathetern verbundenen Schmerzen zu lindern.⁽³⁸⁾ Atemübungen helfen aufgrund ihrer schmerzlindernden Wirkung auch bei Schmerzen während der Venenpunktion.⁽³⁹⁾
Dieser Effekt kann auch in Kombination mit Spirometrie erzielt werden.⁽⁴⁰⁾

Ablenkungstechniken: Atemübungen und das Blubbern mit Luftblasen haben sich bei Kindern mit Thalassämie als schmerzlindernd beim Einführen des Venenkatheters erwiesen.^(39)(40)

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) wird bei einer Vielzahl akuter und chronischer schmerzhafter Erkrankungen eingesetzt, wurde jedoch noch nicht bei Schmerzkrisen im Zusammenhang mit der Sichelzellkrankheit untersucht.⁽⁴¹⁾

Lungenfunktion (edit | edit source)

Bei Patienten mit Thalassämie und Sichelzellanämie wurden eine verminderte Lungenfunktion und Lungenkapazität festgestellt, wie z. B. bei der forcierten Vitalkapazität (FVC), dem forcierten exspiratorischen Volumen in der ersten Sekunde (FEV1), der funktionellen Kapazität, der anaeroben Schwelle und dem O₂-Puls, was auf eine restriktive Lungenfunktionsstörung hinweist.^(42)(43)

Ganzkörpervibration (edit | edit source)

Eine Studie mit 39 Kindern mit β-Thalassaemia major zeigte, dass Ganzkörpervibration die Knochenmineraldichte und die Belastbarkeit verbessert.⁽⁴⁴⁾

Fluidotherapie
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Die Fluidotherapie ist eine hochintensive, trockene Wärmebehandlung, die aus einem „trockenen Whirlpool“ aus fein verteilten Feststoffpartikeln besteht, die in einem erhitzten Luftstrom schweben. Die Mischung hat die Eigenschaften von Flüssigkeiten und bietet taktile Stimulation, während gleichzeitig Raum für die Ausführung aktiver Bewegungen gegeben ist.⁽⁴⁵⁾

Die Fluidotherapie® konnte nachweislich die Dauer von Krankenhausaufenthalten und die Abhängigkeit von Analgetika verringern. Sie verbesserte auch das artikuläre Bewegungsausmaß und das Gehen bei Patienten mit Sichelzellanämie.⁽⁴⁶⁾

⁽⁴⁷⁾

Hydrotherapie
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In einer Studie wurde ein Hydrotherapie-Programm untersucht, das aus Dehn-, Ausdauer- und Entspannungsübungen in 34 °C warmem Wasser bestand und zweimal pro Woche über einen Zeitraum von 10 Sitzungen durchgeführt wurde. Die Studie berichtete über eine Verbesserung der Muskelkraft, der Lebensqualität und eine Verringerung der Schmerzen.⁽⁴⁸⁾

Referenzen(edit | edit source)