Hallux rigidus

Einleitung(edit | edit source)

Unter „Hallux rigidus“ versteht man eine degenerative Arthrose des 1. Metatarsophalangealgelenks (1. MTP-Gelenk), d.h., eine Großzehengrundgelenkarthrose.(1) Sie ist gekennzeichnet durch eine Aufhebung der Gelenkbeweglichkeit in der Sagittalebene, insbesondere der Extension, im Spätstadium der Erkrankung.(2) Als „Hallux limitus“ wird das Frühstadium dieser Erkrankung bezeichnet, bei dem es zu einer Einschränkung der Bewegung in der Sagittalebene kommt.(3) In diesem Artikel werden mehrere Konzepte zum konservativen Management und die wichtigsten operativen Verfahren zur Behandlung des Hallux rigidus erörtert.

Fußknochen (plantare Ansicht)

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Struktur(edit | edit source)

Das Großzehengrundgelenk besteht aus mehreren anatomischen Strukturen, die bei sportlichen Aktivitäten ein Gewicht tragen, das bis zu achtmal das Körpergewicht beträgt.(4)

Knöcherne Komponenten:

  • Der Kopf des ersten Mittelfußknochens (Os metatarsale I) hat zwei Furchen auf seiner plantaren Oberfläche und nimmt die Gelenkflächen des medialen und lateralen Sesambeins (Os sesamoideum mediale et laterale) auf. Knorpelläsionen treten meist auf der dorsalen Seite des ersten Mittelfußköpfchens auf.(5)
  • Die proximale Phalanx dient als Ansatzstelle für Muskeln und Bänder.
  • Das mediale (tibiale) und das laterale (fibulare) Sesambein befinden sich auf der Plantarfläche des ersten Mittelfußkopfes.

Plantare Platten

Plantarplattenkomplex der Großzehe:

Dieses faserknorpelige Polster bildet eine funktionelle Einheit mit der plantaren Gelenkkapsel, dem intersesamoidalen Band (Lig. intersesamoideum), den paarigen metatarso-sesamoidalen Bändern („suspensory ligaments“), den sesamophalangealen Bändern und den muskulotendinösen Strukturen des Großzehengrundgelenks. Seine Aufgabe umfasst:

  • Verteilung des Körpergewichts auf die Sesambeine;
  • Schutz der Gelenkflächen;
  • Ermöglichung des Gleitens des Mittelfußkopfes entlang der Gelenkkapsel und an den kleineren Sesamoidgelenken;
  • Unterstützung des Vortriebs (Propulsion) beim Gehen und bei sportlichen Aktivitäten;
  • Ermöglichung einer effektiven Beschleunigung und Beibehaltung eines optimalen Gleichgewichts.

Bänder des Fußes (dorsale Ansicht)

Kollateralbänder:

Die Kollateralbänder (Lig. metatarsophalangeale collaterale mediale et laterale) entspringen am jeweiligen Tuberkulum der metatarsalen Kondyle und setzen am Tuberkulum an der Basis der proximalen Phalanx an. Sie gehören nicht zum Plantarplattenkomplex, sorgen jedoch ebenfalls für statische Stabilisation, indem sie Valgus- oder Varuskräften auf das Gelenk widerstehen.

Muskeln des Fußes (dorsale Ansicht)

Dorsale Strecksehnen:

Die Sehnen des M. extensor hallucis longus (EHL) und des M. extensor hallucis brevis (EHB) sorgen für dynamische Stabilität während der Flexion.

Sagittale Bänder:

Diese Bänder umschließen das Großzehengrundgelenk. Sie grenzen an die Gelenkkapsel an und reichen von den Sehnen bis zu den Sesambeinen. Sie stabilisieren und zentrieren die Strecksehnen während der Bewegung.

Bewegungsausmaß ( edit | edit source )

  • Die normale Ruhestellung des Großzehengrundgelenks in Bezug auf die Längsachse des 1. Mittelfußknochens beträgt 16 Grad Extension.(3)
  • Bewegungsausmaß: Die passive Flexion beträgt 3-43 Grad, die passive Extension 40 bis 100 Grad.
  • Ein normaler Gangzyklus erfordert eine Extension im Großzehengrundgelenk von 45 bis 60 Grad.

(6)

Funktion des Hallux ( edit | edit source )

Der Hallux (Großzehe) ist für die tägliche Funktion und Aktivität von entscheidender Bedeutung:(3)

  1. Während der Standphase des Gehens trägt der Hallux doppelt so viel Last wie die anderen Zehen und etwa 40-60 % des Körpergewichts.
  2. Bei dynamischen Aktivitäten unterstützt die Großzehe die natürliche Bewegung des Fußes und ermöglicht es dem Körper, sich im Raum vorwärts zu bewegen. In der Standphase neigt das mediale Längsgewölbe dazu, durch das Körpergewicht und die Bodenreaktionskräfte abzuflachen, und der Windlass-Mechanismus wirkt dem entgegen.(7) Lesen Sie hier mehr über den Windlass-Mechanismus.
  3. Die Großzehe spielt eine wichtige Rolle für das statische und dynamische Gleichgewicht. Die Leistung des einbeinigen Stands und die Fähigkeit zur Richtungskontrolle bei der Gewichtsverlagerung nach vorne und hinten können beeinträchtigt werden, wenn Einschränkungen der Großzehe vorliegen.(8)

Ätiologie(edit | edit source)

Die Mehrzahl der Fälle von Hallux rigidus ist idiopathischer Natur. Traumatische oder iatrogene Verletzungen können den Gelenkknorpel des Großzehengrundgelenks schädigen und zur Entwicklung eines Hallux rigidus führen. Außerdem kann das Vorhandensein der folgenden strukturellen Veränderungen mit der Entwicklung eines Hallux limitus und Hallux rigidus korrelieren:

  • Extension des ersten Mittelfußknochens (Os metatarsale I) im Verhältnis zum zweiten Mittelfußknochen (Os metatarsale II);(9)
  • Plantarflexion des Vorfußes im Verhältnis zum Rückfuß;(9)
  • eingeschränkte Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks;(9)
  • längere proximale Phalanx, distale Phalanx, mediales Sesambein und laterales Sesambein;(9)
  • breiterer erster Mittelfußknochen und proximale Phalanx;(9)
  • Coughlin und Shurnas(10) berichteten ebenfalls über einen Zusammenhang zwischen Hallux rigidus und einem flachen oder chevronförmigen MTP-Gelenk, einem Metatarsus adductus und einem Hallux valgus interphalangeus.

Risikofaktoren ( edit | edit source )

  • Laut einer von Senga et al. durchgeführten Studie(11) waren Gonarthrose, Hallux valgus und Gichtanfälle unabhängige Risikofaktoren für einen Hallux rigidus
  • Das Vorhandensein eines Hallux rigidus in der Familienanamnese steht im Zusammenhang mit einem bilateralen Hallux rigidus(10)
  • Ein unilateraler Hallux rigidus kann bei Patienten mit einem Trauma in der Vorgeschichte auftreten(10)
  • Bei älteren Erwachsenen (≥50 Jahre) ist die Prävalenz des Hallux rigidus höher(11)
  • Hallux rigidus ist bei Frauen häufiger(12)(13)
  • Die Körpergröße beeinflusst den Hallux rigidus: „Je größer der Patient ist, desto eher entwickelt sich ein Hallux rigidus“.(12)

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Patienten mit Hallux rigidus weisen verschiedene Zeichen und Symptome auf, unter anderem:

  • Schmerzen (brennende Schmerzen und Parästhesien können vorhanden sein);
  • Schwellung und Rötung im Bereich des Gelenks;(3)
  • Steifigkeit;
  • Beweglichkeitsverlust (bis zur völligen Bewegungsunfähigkeit);(5)
  • reduziertes Bewegungsausmaß der Plantarflexion im Sprunggelenk;(14)
  • plantare Schwielen;(11)
  • Gelenkverbreiterung.(11)

Die folgenden funktionellen Einschränkungen können vorliegen:

  • verstärkte Schmerzen beim Gehen, Laufen oder Hocken;
  • antalgisches Gangbild:(3)
    • verringerte Vorschwungphase
    • verkürzte Schritt- oder Doppelschrittlänge
    • Zu den kompensatorischen Anpassungen gehören:
      • Außenrotation der ipsilateralen Hüfte
      • Einseitige Elevation des Beckens („über den Berg gehen“) und Zirkumduktion ermöglichen es den Zehen der betroffenen Extremität, während der Schwungphase des Gangs den Boden zu verlassen
  • Zunahme der lateralen Vorfußbelastung(14)(15) (ungleichmäßiger Schuhverschleiß mit Anzeichen von erhöhtem Verschleiß unter dem zweiten MTP-Gelenk und dem lateralen Vorfuß);
  • geringere Gesamtbewegung des Sprunggelenks beim Gehen auf der Ebene;(14)
  • verstärkte Vorfußsupination in der Abdruckphase.(16)

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

Radiologische Bildgebung(edit | edit source)

Hallux rigidus XR.jpg

Zur Untersuchung des Gelenks sind in der Regel belastete, dorso-plantare und streng seitliche Röntgenaufnahmen erforderlich.(17) Häufig sind eine ungleichmäßige Verschmälerung des Gelenkspalts sowie eine Verbreiterung oder Abflachung des Kopfes des 1. Mittelfußknochens erkennbar. Es können subchondrale Sklerose oder Zysten, hufeisenförmige dorsale Osteophyten und Osteophyten an den Gelenkrändern zu sehen sein.(1) Außerdem kann eine Hypertrophie der Sesambeine vorhanden sein.

Klassifikationssysteme für den Hallux rigidus ( edit | edit source )

Klassifikation nach Regnauld(18) ( edit | edit source )

Ein von Regnauld beschriebenes klinisch/radiographisches Klassifikationssystem findet sich hauptsächlich in der europäischen Literatur:

  • Grad I: funktioneller Hallux limitus
  • Grad II: Gelenkveränderung mit Abflachung des ersten Mittelfußkopfes und Schmerzen bei endgradiger Bewegung
  • Grad III: Arthrose mit starker Abflachung des ersten Mittelfußkopfes, Osteophyten, asymmetrischer Gelenkspaltverschmälerung und Erosionen

Modifizierte Version der Klassifikation nach Hattrup und Johnson. Modifiziert von: Senga Y, Nishimura A, Ito N, Kitaura Y, Sudo A. Prevalence of and risk factors for hallux rigidus: a cross-sectional study in Japan. BMC Musculoskelet Disord 2021; 22 (786).

Klassifikation nach Hattrup und Johnson(19)(18)(edit | edit source)

  • Grad I: leichte bis mäßige Bildung von Osteophyten ohne Beteiligung des Gelenkspalts
  • Grad II: mäßige Osteophytenbildung, Verschmälerung des Gelenkspalts und subchondrale Sklerose
  • Grad III: vermehrte Osteophytenbildung und Verlust des Gelenkspalts

Klassifikation nach Coughlin und Shurnass ( edit | edit source )

Coughlin et al.(20) modifizierten die Klassifikation von Hattrup und Johnson und schlugen die Klassifikation von Coughlin und Shurnass(10) vor:

  • Grad 0: Extension beträgt 40-60°, normales Röntgenbild, keine Schmerzen
  • Grad 1: Extension beträgt 30-40°, dorsale Osteophyten, minimale/keine weiteren Gelenkveränderungen
  • Grad 2: Extension beträgt 10-30°, leichte bis mittlere Gelenkspaltverschmälerung oder Sklerose, Osteophyten
  • Grad 3: Extension beträgt weniger als 10°, schwere radiologische Veränderungen, ständige mäßige bis starke Schmerzen in den Extremitäten
  • Grad 4: Steifes Gelenk, schwere Veränderungen mit freien Gelenkkörpern und Osteochondrosis dissecans

Klassifikation nach Roukis(18) ( edit | edit source )

  • Grad 1: Metatarsus primus elevatus, periartikuläre subchondrale Sklerose, minimale dorsale Exostose und minimale Abflachung des Mittelfußkopfes
  • Grad 2: Mäßige dorsale Exostose, Abflachung des Mittelfußkopfes, minimale Gelenkspaltverschmälerung, Hypertrophie der Sesambeine
  • Grad 3: Schwere dorsale Exostose, fokale Gelenkspaltverschmälerung, Zystenbildung, freie Gelenkkörper
  • Grad 4: Exzessive Exostose des Mittelfußkopfes und der Basis der proximalen Phalanx, fehlender Gelenkspalt, Ankylose

Untersuchung(edit | edit source)

Die körperliche Untersuchung des Patienten mit einem Hallux rigidus sollte Folgendes umfassen:

  • Inspektion: ggf. sichtbare und palpierbare Osteophyten; die Fußform und die Ausrichtung der Großzehe können verändert sein. Zu den Fehlstellungen der Großzehe gehören eine Überstreckung (Hyperextension) im ersten Interphalangealgelenk (IP-Gelenk) und eine Rotation der Großzehe in Richtung der Nachbarzehe. Die Fußform kann durch Schwellungen, Schwielenbildung an der Fußsohle und der erhöhten Gewichtsbelastung auf der lateralen Seite des Fußes beeinträchtigt sein.
  • Palpation: ggf. Druckschmerz über dem dorsalen Anteil des Großzehengrundgelenks. Eine endgradige Extension kann aufgrund einer Einklemmung (Impingement) der dorsalen Osteophyten schmerzhaft sein. Außerdem kann der Zug des M. extensor hallucis longus (EHL) über die dorsalen Osteophyten während der Flexion Schmerzen verursachen.
  • Kompression mit Bewegung des Großzehengrundgelenks: Ein positiver „Grind-Test“ engl. „grind“ = zermahlen) deutet auf eine fortgeschrittene Arthrose hin. Schmerzen im mittleren Bewegungsbereich können auch auf ein Fortschreiten der Arthrose hinweisen. Die Patienten können eine Hyperextension des IP-Gelenks der Großzehe als Kompensation zur eingeschränkten Extension des Grundgelenks zeigen.(21)
  • Untersuchung der Beweglichkeit: Bewegungsausmaß der Dorsalextension und Plantarflexion des Sprunggelenks. Bei fortgeschrittener Arthrose berichten die Patienten über Schmerzen im mittleren Bewegungsbereich. Der Grad der Steifigkeit lässt sich anhand der Schmerzen bei Extension, Flexion oder im gesamten Bewegungsbereich bestimmen.

Test für die Extension im Großzehengrundgelenk:

  • Passiver Test: Der Patient steht mit gebeugtem Knie und der Untersucher hebt passiv die Großzehe an. Die Extension wird gemessen. Dann in die Ausgangsposition zurückkehren. Die Tibia (Schienbein) wird dann manuell durch den Untersucher über die Wadenmuskeln in die Außenrotation gebracht. Dies ermöglicht eine Supination im Subtalargelenk und erhöht die Höhe des medialen Längsgewölbes. Der Untersucher hebt dann passiv die Großzehe an. Die Extension wird gemessen. Der Unterschied zwischen beiden Messungen kann darauf zurückzuführen sein, dass die Spannung auf die Plantarfaszie abnimmt, so dass die Großzehe weiter in die Extension gebracht werden kann.
  • Aktiver Test: Der Patient befindet sich in einer stehenden Position. Die Phalangen werden durch den Untersucher am Boden stabilisiert; dann werden das Knie in die Flexion und das Sprunggelenk in die Plantarflexion gebracht. Dies führt zur Extension im Großzehengrundgelenk.(14)

Nichtoperatives Management ( edit | edit source )

Pharmakotherapie(edit | edit source)

  • Die Behandlung von leichten oder mäßigen Fällen von Hallux rigidus umfasst häufig nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (nichtsteroidale Antirheumatika, NSARs), die in der Regel einige Symptome lindern.
  • Kortisoninjektionen bringen innerhalb von 24 Stunden Erleichterung, sind aber oft nur eine vorübergehende Lösung (bis zu drei Monate lang)(22)(23)
  • Die intraartikuläre Injektion von Natriumhyaluronat führt drei Monate nach der Injektion zu einem „Rückgang der Schmerzen und einer Verbesserung der Funktion“.(24)(25)

Schuhwerk, Einlagen und Orthesen ( edit | edit source )

Ziel: die Dorsalextension des Hallux gegenüber dem ersten Mittelfußknochen zu blockieren oder abzufangen.

Die folgenden Schuhwerkanpassungen sind Empfehlungen mit Evidenzgrad C:

  • Steife Einlagen mit Ballenrolle / Rigidusfeder oder Schuhe mit Rocker-Sohlenkonstruktion. Rocker-Sohlen können geeignet sein, um das Extensionsmoment des Großzehengrundgelenks bei der Zehenablösung zu entlasten.(3)
  • Schuhe mit steifer Sohle oder Graphiteinlagen können dazu beitragen, das Extensionsmoment des Großzehengrundgelenks zu verringern.(3)
  • Schuhe mit breitem Zehenraum (weite Zehenbox) sind zu emfehlen; hohe Absätze sollten vermieden werden (26)

Manuelle Techniken ( edit | edit source )

Ziele:

  1. Förderung der Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks zur Erhaltung der Funktion
  2. Schmerzlinderung durch Kompression
  3. Erhaltung und Verbesserung der Flexion/Extension des Großzehengrundgelenks

Die folgenden Techniken werden empfohlen (Evidenzgrad C):

  • Traktion des Großzehengrundgelenks entweder isoliert oder mit zusätzlichem dorsalen und plantaren Gleiten(3)
  • Gelenkmobilisationen des Grades III an den medialen und lateralen Sesambeinen des betroffenen Großzehengrundgelenks(29)(30)

(31)

Dehnung und Kräftigung ( edit | edit source )

Ziel: Verbesserung der Stabilität des Großzehengrundgelenks

  • Isometrische Kontraktionen des M. flexor hallucis longus mit einer Haltezeit von 10 Sekunden(29)
  • Isotonische Kräftigung des M. flexor hallucis longus mit manuellem Widerstand oder elastischem Band(29)(3)
  • Kräftigung der plantaren intrinsischen Muskeln(3)
  • Dehnung des M. gastrocnemius und des M. soleus(3)
  • Übungen auf Basis des Star Excursion Balance Tests (SEBT)(3)
  • Übungen im Einbeinstand – Steigerung vom Stehen auf einer harten Unterlage zum Stehen auf dem Kreisel oder Bosu-Ball(3)

Ausdauertraining(edit | edit source)

Ziel: Verbesserung der Ausdauer

  • Fahrradergometer(3)
  • Wassergymnastik / Aquajogging(3)
    • In brusttiefem Wasser, um die Füße zu entlasten
    • Hydrostatischer Druck unterstützt den Blutrückfluss zum Herzen

Aktivitätsveränderung ( edit | edit source )

Läufer mit Hallux rigidus im Grad II oder mehr müssen möglicherweise:(3)

  • auf leichte Tageswanderungen umstellen;
  • für Langstreckenläufe von Asphalt auf unbefestigte Wege wechseln.

Operative Therapie ( edit | edit source )

Die Indikation für einen chirurgischen Eingriff sind hartnäckige, auf das Großzehengrundgelenk beschränkte Schmerzen, die sich durch Schuhanpassung, starre Einlagen, NSARs und Aktivitätsveränderung nicht bessern. Die Wahl des Operationsverfahrens hängt vom Stadium der Erkrankung, den Bewegungseinschränkungen, dem Aktivitätsniveau des Patienten und den Präferenzen von Chirurg und Patient ab.

Zu den Operationstechniken gehören:

  • Cheilektomie. Die Behandlung von frühen Stadien des Hallux rigidus umfasst die Resektion von < 30 % des dorsalen Mittelfußkopfes und die Entfernung von Osteophyten am oberen Ende des Gelenks. In der Regel vorteilhaft bei leichter bis mäßiger Erkrankung, bei der weniger als 50 % des Gelenks betroffen sind, typischerweise Grad I und II.(32)(19)(33)(34)(25)
  • Dorsalextendierende Closed-Wedge-Osteotomie (Moberg-Osteotomie). Bei Patienten mit einem akzeptablen Bewegungsausmaß erhöht eine dorsale Keilosteotomie der proximalen Phalanx die Extension (Dorsalextension) auf Kosten eines Verlusts der Plantarflexion. Sie wird in der Regel in Verbindung mit einer Cheilektomie durchgeführt.(22) Leichte bis mäßige Fälle erfordern gelegentlich diesen Eingriff.
  • Resektionsinterpositionsarthroplastik (RIAP) oder Keller-Brandes-Operation.(32)(35) Bei der Keller-Brandes-OP wird die Basis der proximalen Phalanx reseziert und eine Weichteilrekonstruktion durchgeführt, um das Gelenk zu dekomprimieren und Schmerzen und Bewegungsausmaß zu verbessern. Dieses Verfahren kann zu einer Schwäche der Großzehe, einer sekundären Achsabweichung der Zehe durch Instabilität und einer Metatarsalgie führen.(36)
  • Arthrodese des Großzehengrundgelenks. Dabei handelt es sich um einen Eingriff, bei dem die Gelenkflächen fusioniert werden.(37) Die Arhtrodese gilt als Goldstandard beim Hallux rigidus im Spätstadium(3) (34) und wird empfohlen, wenn andere Verfahren versagt haben (z. B. RIAP/Keller-Brandes-OP). Die Arthrodese des ersten MTP-Gelenks zeigt im Vergleich zu anderen chirurgischen Optionen durchaus bessere Ergebnisse und eine höhere Patientenzufriedenheit. Während die Cheilektomie in den frühen Stadien des Hallux rigidus von Nutzen sein kann, scheint die Arthrodese des Großzehengrundgelenks die beste Option zur Linderung der Symptome bei Hallux rigidus im Stadium III und IV bei aktiven, sportlichen Patienten zu sein.(38)
  • Endoprothetischer Gelenkersatz. In diesen Verfahren werden die Gelenkflächen durch eine Kunststoff- oder Metalloberfläche ersetzt. Die Technik der Weichteilinterpositionsarthroplastik führt zu einer ausgezeichneten Schmerzlinderung und zuverlässigen Halluxfunktion und ist eine Alternative zur Arthrodese des Gelenks in ausgewählten Fällen von schwerem Hallux rigidus.(39) Der Nachteil besteht in der noch begrenzten Lebensdauer der Prothesen; es gibt zudem derzeit keine Studie, die die langfristige Leistung einer Gelenkprothese des Großzehengrundgelenks bei Laufsportlern dokumentiert.

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Turf-Toe-Verletzung, Frakturen, Gicht, rheumatoide Arthritis können weitere Ursachen für Schmerzen und Steifheit im 1. MTP-Gelenk sein.

Ressourcen(edit | edit source)

Richie D. How To Treat Hallux Rigidus In Runners. 4 April 2009. Verfügbar unter:https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/podiatry/how-to-treat-hallux-rigidus-in-runners

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Referenzen(edit | edit source)

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