Physiotherapeutisches Management des Ellenbogens

Einleitung(edit | edit source)

Die Physiotherapie spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Schmerzen und Funktionsstörungen im Bereich des Ellenbogengelenks. Physiotherapeuten verfügen über ein funktionelles Wissen über den komplizierten Komplex des Ellenbogens, der aus 3 Teilgelenken besteht, und die damit verbundene Anatomie. Sie können dieses Wissen auf die verschiedenen Strukturen rund um den Ellenbogen sowie auf die entfernteren Strukturen anwenden, die zu den Symptomen einer Person beitragen können.

Ein Physiotherapeut kann eine detaillierte Befunderhebung des Ellenbogens vornehmen und alle Faktoren sowie Komorbiditäten, die mit den Symptomen der Person in Zusammenhang stehen, identifizieren. Diese Beurteilung hilft dabei, einen multimodalen Behandlungsansatz zu entwickeln, der auf die spezifischen Probleme und die bei der Befunderhebung festgestellten Faktoren zugeschnitten ist.

Die komplexe Anatomie des Ellenbogens (edit | edit source)

Das Ellenbogengelenk befindet sich dort, wo der distale Humerus (Oberarmknochen) auf den proximalen Radius (Speiche) und die proximale Ulna (Elle) trifft. Es wird als Drehscharniergelenk bezeichnet, da es sich wie ein Scharniergelenk (Ginglymus) beugen und strecken sowie als Drehgelenk (Art. trochoidea) um eine Achse drehen kann (d. h. Pronation und Supination).⁽¹⁾⁽²⁾ Das Ellenbogengelenk bildet eine äußerst kongruente und stabile gelenkige Verbindung.
Aufgrund seiner Komplexität ist es selbst nach schweren Verletzungen anfälliger für Steifigkeit⁽³⁾ als für Instabilität.

Gelenke(edit | edit source)

Der Humerus, der Radius und die Ulna bilden 3 Teilgelenke, die zusammen das Ellenbogengelenk ergeben.

Humeroulnargelenk (Art. humeroulnaris)

Das Humeroulnargelenk (HUG, Art. humeroulnaris) ist für die Flexion (Beugung) und Extension (Streckung) verantwortlich. Die spulenförmige Trochlea humeri bildet ein Gelenk mit der Cavitas sigmoidea der proximalen Ulna.⁽¹⁾

Humeroradialgelenk (Art. humeroradialis)

Das Humeroradialgelenk (HRG, Art. humeroradialis) ist das Gelenk zwischen Radius und Humerus. Es ist mitverantwortlich für Pronation und Supination. Das Capitulum humeri am lateralen distalen Humerus ist eine kugelförmige Struktur, an der sich die konkave Oberfläche des proximalen Radiuskopfes artikuliert.⁽²⁾

Proximales Radioulnargelenk (Art. radioulnaris proximalis)

Das proximale Radioulnargelenk (PRUG, Art. radioulnaris proximalis) ist ein Drehgelenk, das für die Pronation und Supination des Unterarms verantwortlich ist. Der periphere Rand des Radiuskopfes (Circumferentia articularis radii) bildet ein Gelenk mit einer Kerbe der lateralen proximalen Ulna (Incisura radialis ulnae).⁽²⁾

Tragewinkel (Kubitalwinkel, „carrying angle“)

Der Tragewinkel des Ellenbogens ist der Winkel, den Arm und Unterarm bei voller Extension und Supination bilden.⁽⁴⁾ Es handelt sich um einen Winkel, der entlang der Längsachse von Humerus und Ulna gemessen wird. Bei Männern beträgt er etwa 11-14° und bei Frauen 13-16°. Die Bezeichnung „Tragewinkel“ ist angemessen, da die Arme beim Gehen frei an den Hüften vorbei geschwungen werden können, ohne gegen sie zu stoßen, insbesondere wenn Gegenstände getragen werden.

Bewegungen am Ellenbogen (edit | edit source)

Flexion und Extension,

Flexion und Extension erfolgen im Humerulnargelenk. Das normale Bewegungsausmaß liegt zwischen 0 und 140°, für die meisten Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) sind jedoch nur 30° bis 130° erforderlich.
⁽¹⁾

Pronation und Supination

Das Humeroradialgelenk und das proximale Radioulnargelenk sind für die Pronation und Supination verantwortlich. Das normale Bewegungsausmaß beträgt ca. 180° (80°-90° Pronation und 90° Supination). Ein Bewegungsausmaß von 100° (50° Pronation und 50° Supination) wird für die meisten Alltagsaktivitäten als ausreichend angesehen. Wenn die Beweglichkeit in die Pronation verloren geht, kann dies durch eine Abduktion der Schulter ausgeglichen werden. Für die Supination gibt es jedoch keine kompensatorische Bewegung, sodass ein Verlust der Beweglichkeit in die Supination eine größere Behinderung darstellen kann als ein Verlust der Pronation.
⁽¹⁾

Bänder und Kapsel (edit | edit source)

Am Ellenbogen gibt es zwei Ligamentkomplexe, nämlich für das mediale und das laterale Kollateralband.

Medialer Kollateralbandkomplex (MCLC) / ulnares Kollateralband

Der MCLC besteht aus Pars anterior und Pars posterior sowie einem stützenden transversalem Band (Cooper-Ligament). Die Pars anterior gilt als wichtigster Stabilisator des Ellenbogens und sorgt für Valgus- und posteromediale Stabilität.⁽²⁾ Sie wird weiter unterteilt in ein anteriores und ein posteriores Band. Das anteriore Band wird eher in der Extension gespannt und entspannt sich in der Flexion, während das posteriore Band in der Flexion gespannt wird und in der Extension entspannt.⁽²⁾ Dadurch ist das anteriore Band anfälliger für Valgusbelastungen, wenn der Ellenbogen in Extension ist, und das posteriore Band anfälliger für Valgusbelastungen, wenn der Ellenbogen in Flexion ist.⁽¹⁾

Lateraler Kollateralbandkomplex (LCLC)

Der LCLC ist der primäre Stabilisator gegen Varus- und Außenrotationsbelastungen. Das Lig. collaterale ulnare laterale (LUCL), das Lig. collaterale radiale und das Lig. anulare radii bilden den LCLC.⁽⁵⁾ Das LUCL ist wichtig für die Aufrechterhaltung der posterolateralen Rotationsstabilität sowie für die Stabilisation gegen Varusbelastungen.⁽⁵⁾ Das Lig. collaterale radiale trägt ebenfalls zur posterolateralen Rotationsstabilität bei. Das Ligamentum anulare umgibt den Radiuskopf, ist aber nicht mit ihm verbunden. Es ist ein wichtiger Stabilisator des PRUG und des HRG.⁽⁵⁾

Gelenkkapsel

Die Gelenkkapsel des Ellenbogens umgibt alle 3 Teilgelenke.⁽⁵⁾⁽²⁾
Medial und lateral der Gelenkkapsel gibt es Verdickungen, die mit dem MCLC bzw. LCLC verschmelzen und zur Stabilität des Ellenbogens beitragen.⁽²⁾⁽⁵⁾

Muskulatur
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Es gibt 4 Hauptmuskelgruppen am Ellenbogen. Die vordere Bizepsgruppe, die hintere Trizepsgruppe, die laterale Extensor-Supinator-Gruppe und die mediale Flexor-Pronator-Gruppe

Jede Muskelgruppe bewirkt während ihrer Kontraktion eine Kompression des Ellenbogengelenks.⁽¹⁾⁽²⁾

• Primäre Flexoren
  • M. brachialis
  • M. biceps brachii
  • M. brachio­ra­dia­lis
• Sekundäre Flexoren
  • M. pronator teres
  • M. extensor carpi radialis longus
  • M. flexor carpi radialis (bei Ellenbogenwinkeln von 50 Grad oder mehr)
• Primäre Extensoren
  • M. triceps brachii
  • M. anconeus
• Sekundäre Extensoren
  • M. flexor carpi ulnaris
  • M. extensor carpi ulnaris
• Pronation
  • M. pronator teres
  • M. pronator quadratus
• Supination
  • Hauptsächlich M. biceps brachii
  • Unterstützung durch den M. supinator
  • In geringerem Grad Extensoren der Finger und des Handgelenks

Differenzialdiagnose von Ellenbogenschmerzen (edit | edit source)

Laterale Ellenbogenschmerzen (auch „laterale Epikondylalgie“ genannt) stellen die häufigste Schmerzlokalisation am Ellenbogen dar.⁽⁶⁾ Die laterale Epikondylopathie („Tennisellenbogen“) ist eine häufige Ursache für Schmerzen am lateralen Ellenbogen⁽⁷⁾ und betrifft zwischen 1 % und 3 % der Bevölkerung,⁽⁸⁾ ist jedoch nicht die einzige Ursache dafür. Es gibt viele Erkrankungen, die Schmerzen und Funktionsstörungen am Ellenbogen verursachen können. Eine systematische Differenzialdiagnose ist wichtig, um alle beitragenden und prädisponierenden Faktoren zu identifizieren.

Differenzialdiagnosen am lateralen Ellenbogen:

• Laterale Epikondylopathie (Tennisellenbogen, laterale Epikondylitis)
• Osteochondrale Frakturen des Capitulum humeri
• Osteochondrosis dissecans (OD)
• Plica synovialis
• Ruptur/Zerrung des LCLC
• Radiusköpfchenfrakturen
• Freier Gelenkkörper
• Arthrose des Humeroradialgelenks
• Synovitis des Humeroradialgelenks
• Supinatortunnelsyndrom
• Engpasssyndrom des N. interosseus posterior

Differenzialdiagnosen am medialen Ellenbogen:

• Mediale Epikondylopathie (Golferellenbogen, mediale Epikondylitis)
• Ruptur/Zerrung des MCLC
• Engpasssyndrom des N. ulnaris
• Impingement am medialen Rand der Fossa olecrani

Differenzialdiagnosen am posterioren Ellenbogen:

• Abrissfrakturen des Olekranons
• Olekranonsporne
• Posteriores Impingement (Olekranon)
• Tendinopathie / Ruptur der distalen Trizepssehne
• Bursitis olecrani
• Posterolaterale Luxation

Differenzialdiagnosen am anterioren Ellenbogen:

• Tendinopathie / Ruptur der distalen Bizepssehne
• Zerrung / Riss des M. brachialis
• Degenerative Gelenkveränderungen
• Zerrung des Lig. anulare beim Erwachsenen

Faktoren, die zu Ellenbogenschmerzen beitragen (edit | edit source)

Ellenbogenschmerzen müssen nicht unbedingt nur lokale Ursachen haben.
Viele Strukturen können Schmerzen auf den Ellenbogen übertragen und andere können zur Entwicklung von Ellenbogenschmerzen und -dysfunktionen beitragen.⁽⁶⁾ Verschiedene Studien konnten bisher zeigen, dass auch Strukturen, die weit vom Ellenbogen entfernt sind, zur Entstehung von Schmerzen und Funktionsstörungen im Ellenbogen beitragen. Darüber hinaus können Störungen sowohl des Ellenbogens als auch entfernter Strukturen aus einer Vielzahl von Mechanismen resultieren (neural, myofaszial, artikulär, zentral vermittelt).

Schulter, Halswirbelsäule und Brustwirbelsäule (edit | edit source)

Es ist erwiesen, dass sowohl Halswirbelsäule (HWS) als auch Brustwirbelsäule (BWS) einen Einfluss auf Ellenbogenschmerzen haben können. Berglund et al.⁽⁹⁾ fanden heraus, dass 70 % der Probanden mit lateralen Ellenbogenschmerzen auch Schmerzen im Bereich der HWS und/oder BWS hatten, während in der asymptomatischen Gruppe nur 16 % darüber berichteten. Zunke et al. stellten fest, dass die Mobilisation der BWS die schmerzfreie Griffkraft bei Personen mit lateraler Epikondylalgie deutlich erhöhen kann.⁽¹⁰⁾

Eine Schwäche der skapulären Muskulatur, insbesondere des M. serratus anterior sowie des unteren und mittleren Trapezius, hat sich als signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Pathologie des Ellenbogens erwiesen.⁽¹¹⁾ Eine Ermüdung dieser Muskeln kann die Biomechanik der oberen Extremitäten verändern und dadurch zu Funktionsstörungen am Ellenbogen führen.⁽¹¹⁾ Eine 2012 durchgeführte Studie von Lucado et al. ergab, dass weibliche Tennisspielerinnen mit lateraler Epikondylalgie im Vergleich zu asymptomatischen Spielerinnen eine größere Schwäche in ihren Extensoren des Handgelenks und im unteren Trapezius aufwiesen.⁽¹²⁾ Diese Studie umfasste eine relativ kleine Stichprobe und stellt keinen direkten Kausalzusammenhang dar, sondern eher Faktoren, die bei der Betrachtung von Pathologien des Ellenbogens zu berücksichtigen sind.

Kompensationsbewegungen am Ellenbogen können als Folge von Funktionsstörungen an anderen Gelenkkomplexen im Körper auftreten. Ein Beispiel: Wenn das Bewegungsausmaß der Außenrotation des Schultergelenks abnimmt, kann dies zu einer verstärkten Supination oder Valgusstellung des Unterarms als Kompensationsstrategie führen.⁽¹³⁾ Umgekehrt kann ein Verlust des Bewegungsausmaßes der Innenrotation des Schultergelenks zu einer verstärkten Pronation des Unterarms führen.⁽¹³⁾ Diese kompensatorischen Bewegungen können zu Problemen an den verschiedenen Strukturen des Ellenbogens führen. Die lokale Behandlung von Schmerzen im Ellenbogenbereich wird die Symptome nicht beheben, da das Hauptproblem, nämlich die eingeschränkte Beweglichkeit der Schulter, angegangen werden muss, um die erhöhte Belastung des Ellenbogens zu reduzieren.

Die Rolle des zentralen Nervensystems (edit | edit source)

Wie bei jeder Erkrankung, die mit Schmerzen einhergeht, spielt das zentrale Nervensystem (ZNS) auch bei Schmerzen und Funktionsstörungen des Ellenbogens eine wichtige Rolle. Depressionen und Angstzustände werden mit Beschwerden der oberen Extremitäten in Verbindung gebracht und sollten bei der Behandlung von Ellenbogenerkrankungen berücksichtigt werden.⁽¹⁴⁾ Eine zentrale Sensibilisierung kann eine Ursache für Hyperalgesie und veränderte Schmerzverarbeitung am Ellenbogen sein.⁽¹⁵⁾ Es ist wichtig, diesen zentral vermittelten Prozess zu erkennen, da die standardmäßige periphere biomechanische Behandlung bei Patienten mit Symptomen einer zentralen Sensibilisierung möglicherweise nicht so wirksam ist. Bei Patienten mit zentraler Sensibilisierung können sowohl kurz- als auch langfristige Schmerzen sowie eine erhöhte Behinderung auftreten.⁽¹⁵⁾ Die Erkennung einer zentralen Sensibilisierung im Ellenbogenbereich durch Kältehyperalgesie könnte ein nützlicher diagnostischer Test zur Erkennung einer veränderten Schmerzverarbeitung sein.⁽¹⁵⁾ Eine von Maxwell und Sterling im Jahr 2013 durchgeführte Studie an Patienten mit Nackenschmerzen zeigte, dass eine numerische Schmerzskala von mehr als 5 nach einer 10-sekündigen Eisanwendung am Nacken ein guter Indikator für eine Kältehyperalgesie ist.⁽¹⁶⁾ Weitere Forschungen auf diesem Gebiet speziell für den Ellenbogen sind erforderlich.

Physiotherapeutische Befunderhebung des Ellenbogens (edit | edit source)

Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

Wie bei allen Erkrankungen ist eine detaillierte subjektive Untersuchung die Grundlage für das klinische Reasoning.
Gezielte Fragen zum Verlauf der Beschwerden (Geschichte), zu verschlimmernden und lindernden Faktoren sowie zum 24-Stunden-Verhalten helfen dabei, sich ein Bild von dem Problem zu machen.
Die Frage nach weiteren Problemen an anderen Stellen des Körpers kann einen Hinweis auf beitragende Faktoren geben. Die Ermittlung des allgemeinen Gesundheitszustands und ein Screening auf Red Flags sind wichtig, um ernsthafte Pathologien auszuschließen und festzustellen, ob Begleiterkrankungen zu dem Hauptproblem beitragen können.

Ergebnismessungen (edit | edit source)

Es gibt eine Vielzahl von Ergebnismessungen, die bei Funktionsstörungen des Ellenbogens und der oberen Extremität verwendet werden können. Evans et al. (2019) empfahlen die Verwendung des DASH, Quick-Dash, der Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) und des Oxford Elbow Score für die laterale Epikondylalgie.⁽¹⁷⁾

Bildgebung(edit | edit source)

Röntgenaufnahmen werden normalerweise bei Ellenbogenverletzungen durchgeführt und sind wichtig, um Frakturen und Luxationen auszuschließen. Ultraschall- und MRT-Untersuchungen werden normalerweise durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine Beteiligung von Weichteilgewebe (z. B. Sehnen) besteht. Bildgebende Verfahren für den Ellenbogen können zur Visualisierung der Pathophysiologie nützlich sein, aber der Schweregrad der Pathophysiologie, der auf den Bildern zu sehen ist, korreliert nicht immer mit dem Ausmaß der Symptome.⁽¹⁸⁾ Positive Befunde bei bildgebenden Verfahren sollten mit Vorsicht interpretiert werden und nicht als primäres klinisches Beurteilungsinstrument verwendet werden. Negative Befunde in der Bildgebung können hilfreich sein, um eine Pathologie auszuschließen.

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

Eine umfassende körperliche Untersuchung wird durchgeführt, um Ihre mögliche Hypothese, die Sie nach der subjektiven Untersuchung aufgestellt haben, zu bestätigen oder zu widerlegen.

Lokale Untersuchung des Ellenbogens

• Aktive und passive Bewegungen
• Prüfung der Muskelkraft
• Ligamentäre Belastungstests (Stresstests)
• Weitere geeignete spezielle Tests
• Griffkraft gemessen mit einem Dynamometer⁽¹⁸⁾
• Palpation und manuelle Untersuchung der Gelenke und Weichteilstrukturen
• Thermische Hyperalgesie

Untersuchung anderer Strukturen, die bei der subjektiven Untersuchung aufgefallen sind

• Halswirbelsäule
• Brustwirbelsäule
• Schulter
• Handgelenk
• Neurologisches System und Neurodynamik
• Jedes andere potenziell beitragende System

Physiotherapeutisches Management von Schmerzen und Funktionsstörungen des Ellenbogens (edit | edit source)

Die Behandlung der lateralen Epikondylalgie ist gut erforscht. Andere Erkrankungen im Bereich des Ellenbogens sind nicht so umfassend erforscht und die evidenzbasierte Praxis für diese Pathologien konzentriert sich möglicherweise mehr auf allgemeine klinische Erfahrungen als auf spezifische Forschungsergebnisse.

Es ist allgemein anerkannt, dass ein umfassendes Behandlungsprogramm für Ellenbogenschmerzen und -funktionsstörungen einen multimodalen Ansatz erfordert. Ein aktives Management von muskuloskelettalen Schmerzstörungen, das ein Selbstmanagement einschließt, wird durch Evidenz stärker unterstützt als passive Managementstrategien.⁽¹⁹⁾ Die Behandlung sollte nicht nur auf die bei der Untersuchung festgestellten lokalen Ellenbogenstrukturen abzielen, sondern auf alle während der Befunderhebung identifizierten Faktoren.

Management der Lateralen Ellenbogentendinopathie (LET) (edit | edit source)

Medikamentöse Therapie⁽²⁰⁾

NSARs – möglicherweise nützlicher bei reaktiver Tendinopathie als bei degenerativer Tendinopathie

Kortikosteroide – die Evidenz zeigt kurzfristige Linderung, aber die Ergebnisse sind nach 6–12 Monaten schlechter als bei abwartender Haltung oder physiotherapeutischer Behandlung.
Kortikosteroid-Injektionen sind möglicherweise nicht als Erstbehandlung bei lateraler Ellenbogentendinopathie geeignet

Zentral wirkende Analgetika – können für Patienten mit zentraler Sensibilisierung geeignet sein

Prolotherapie und NO-Pflaster – möglicherweise vorteilhafter bei Patienten mit einer chronischen lateralen Ellenbogentendinopathie von mehr als 3 Monaten

Manuelle Therapie⁽²⁰⁾

Es gibt mäßige Evidenz dafür, dass eine manuelle Therapie unmittelbare positive Auswirkungen auf Schmerzen und Griffkraft haben kann. Mulligan-Mobilisationen, die auf eine schmerzfreie Bewegung während einer Mobilisationstechnik abzielen, haben sich als vorteilhaft erwiesen. Die manuelle Therapie an der HWS und BWS hat sich auch als klinisch vorteilhaft bei der Behandlung der lateralen Ellenbogentendinopathie erwiesen

Edukation⁽²⁰⁾

Wie bei jeder Erkrankung ist die Edukation zur Pathophysiologie der Erkrankung, Symptommodifikation, Heilungsphasen und zum allgemeinen Selbstmanagement wichtig.

Übungstherapie⁽²⁰⁾

Die beste Evidenz für gute Behandlungsergebnisse bei lateraler Epikondylalgie liefert die Übungstherapie. Die optimale Belastung wurde noch nicht ermittelt, und verschiedene Subgruppen von Patienten können von unterschiedlichen Belastungsstrategien profitieren. Isometrische Übungen können eine schmerzlindernde Wirkung haben, und im Allgemeinen sollten Übungen, bei denen die Sehne belastet wird, die Schmerzen nicht verschlimmern.

Neuroplastisches Training der Sehnen

Das neuroplastische Training der Sehnen, wie es von Rio et al. beschrieben wurde, hat sich als effektives Behandlungsprogramm für Tendinopathien der unteren Extremitäten erwiesen.⁽²¹⁾ Bei Tendinopathien der oberen Extremitäten wurde es noch nicht im Detail untersucht. Welsh (2018) veröffentlichte einen Fallbericht über die Anwendung eines Sehnentrainingsprogramms bei zwei verschiedenen Patienten mit lateraler Ellenbogentendinopathie mit vielversprechenden Ergebnissen.⁽²²⁾ Auf diesem Gebiet ist weitere Forschung erforderlich

Fazit(edit | edit source)

Physiotherapeuten spielen bei der Behandlung von Erkrankungen im Bereich des Ellenbogens eine wichtige Rolle. Physiotherapeuten können eine detaillierte Befunderhebung und eine umfassende multimodale Managementstrategie anbieten, die die komplexe Anatomie und Biomechanik des Ellenbogens sowie die beitragenden Faktoren von entfernteren Strukturen berücksichtigt.

Referenzen(edit | edit source)