Sportlerellenbogen – Klinisches Reasoning und Differenzialdiagnose

Originale AutorinWanda van Niekerk basierend auf dem Kurs von Ian Gatt
Top-BeitragendeWanda van Niekerk, Kim Jackson, Jess Bell, Robin Leigh Tacchetti und Robin Tacchetti

Einleitung(edit | edit source)

Der Ellenbogen ist ein komplexes Gelenk, dessen Stabilität durch knöcherne und weichteilige Strukturen gewährleistet wird. Die relative Instabilität des Ellenbogens macht ihn anfällig für Verletzungen, die häufig durch Sport verursacht werden.(1) Diese Verletzungen betreffen häufig mehrere mit dem Gelenk verbundene Strukturen.(2) Neben der Anamnese sind das klinische Reasoning und die körperliche Untersuchung für die Diagnosestellung unerlässlich.

Anatomie des Ellenbogens ( edit | edit source )

Der distale Humerus (Oberarmknochen) trifft auf die proximalen Anteile des Radius (Speiche) und der Ulna (Elle) und bildet so das Ellenbogengelenk. Es wird als Drehscharniergelenk bezeichnet, da es sich wie ein Scharniergelenk (Ginglymus) beugen und strecken sowie als Drehgelenk (Art. trochoidea) um eine Achse drehen kann (d. h. Pronation und Supination). Das Ellenbogengelenk bildet eine äußerst kongruente und stabile gelenkige Verbindung.(3)(4) Die Stabilität des Ellenbogens wird durch die knöcherne Anatomie, die kapsuloligamentären Strukturen und die muskulotendinösen Einheiten gewährleistet, die den Ellenbogen durchziehen.(5)

Gelenke(edit | edit source)

Humerus, Radius und Ulna bilden die drei Gelenke, aus denen der Ellbogen besteht.(2) Tabelle 1 gibt einen anatomischen Überblick über den Ellenbogen. Ausführlichere Informationen zu den einzelnen Ellenbogengelenken finden Sie in: Die komplexe Anatomie des Ellenbogens – Gelenke

Tabelle 1: Anatomische Übersicht des Ellenbogens(6)
Humeroulnargelenk (Art. humeroulnaris) Humeroradialgelenk (Art. humeroradialis) Proximales Radioulnargelenk (Art. radioulnaris proximalis)
Normwerte für das aktive Bewegungsausmaß Flexion 140°; Extension 0-10° Flexion 140°; Extension 0-10° Pronation 80-90°; Supination 80-90°
Kapselmuster Flexion und Extension Flexion und Extension Gleiche Einschränkungen für Supination und Pronation
Bänder Lig. collaterale ulnare / ulnares bzw. mediales Kollateralband (UCL bzw. MCL) – Pars anterior; Pars posteriore; Pars transversa / Cooper-Ligament; Lig. collaterale ulnare laterale / laterales ulnares Kollateralband (LUCL) Lig. collaterale radiale / radiales Kollateralband (RCL) Lig. anulare radii; Lig. quadratum; Chorda obliqua; Membrana interossea antebrachii

Bänder und Kapsel ( edit | edit source )

Ellenbogengelenk

Der mediale Kollateralbandkomplex (MCLC) / das ulnare Kollateralband ist der wichtigste Stabilisator des Ellenbogens. Es verhindert den Valgus und sorgt für die posteromediale Stabilität. Es besteht aus Pars anterior und Pars posterior sowie einem stützenden transversalem Band (Cooper-Ligament). Die Pars anterior ist in der Extension stärker gespannt und entspannt sich in der Flexion, während sich die Pars posterior in der Flexion anspannt und in der Extension entspannt. So ist die Pars anterior bei der Ellbogenextension anfälliger für Valgusbelastungen, während die Pars posterior bei der Ellbogenflexion anfälliger für Valgusbelastungen ist.(7)

Der laterale Kollateralbandkomplex (LCLC) verhindert einen Varus und ist der primäre Stabilisator gegen Außenrotationsbelastungen. Er wird durch das Lig. collaterale ulnare laterale (LUCL), das Lig. collaterale radiale und das Lig. anulare radii gebildet.

Die Gelenkkapsel umgibt alle drei Gelenke des Ellenbogens. Medial und lateral gibt es eine Verdickung der Gelenkkapsel, die mit dem MCLC bzw. LCLC verschmilzt, was zur Stabilität des Ellenbogens beiträgt.(8)

Für weitere Informationen lesen Sie bitte: Die komplexe Anatomie des Ellenbogens – Bänder und Kapsel

Muskeln(edit | edit source)

Muskelsynergie des Ellenbogens
Flexion Primäre Flexoren:

  • M. biceps brachii
  • M. brachialis
  • M. brachio­ra­dia­lis

Sekundäre Flexoren:

Extension Primäre Extensoren:

Sekundäre Extensoren:

Pronation
Supination

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Berücksichtigen Sie bei der Differenzialdiagnose des Ellenbogens sowohl die Form (Strukturen) als auch die Funktion.(9)

Form(edit | edit source)

  • Posteriorer Ellenbogen
    • Zerrung, Ruptur oder Tendinopathie des M. triceps brachii(15)
    • Bursitis olecrani(16)
    • Osteochondritis dissecans (Olekranon)(14)
    • Olekranonsporne/Freie Gelenkkörper(17)
  • Ulnare Seite
    • Mediale Epikondylalgie (Golferellenbogen)(22)
    • Nervenkompressionssyndrom des N. ulnaris(23)
    • Luxationen können zu Verletzungen des N. ulnaris führen
  • Frakturen

Es ist offensichtlich, dass es eine große Anzahl von Erkrankungen gibt, die mit der Form zusammenhängen und bei der Differenzialdiagnose von Ellenbogenschmerzen berücksichtigt werden sollten. Daher kann es hilfreich sein, zwischen traumatischen und nicht traumatischen Mechanismen zu unterscheiden.(9)

Tabelle 1: Sportliche Ellenbogenerkrankungen und die häufigsten Sportarten, bei denen sie auftreten können
Diagnose Sportarten, bei denen die Verletzung besonders häufig vorkommt
Bizepssehnenruptur Krafttraining; Gewichtheben(24)
Laterale Ellenbogentendinopathie Sportarten, die mit wiederholtem Greifen und/oder Dorsalextension des Handgelenks verbunden sind, wie z. B. Tennis, Squash, Badminton(5)
Tendinopathie der Flexoren/Pronatoren (Golferellenbogen) Golfer sowie Tennisspieler, die ihre Vorhand mit viel Topspin spielen
Zerrung des Lig. collaterale ulnare Wurfsportarten wie Baseball, Speerwurf, Wasserball, Handball, Cricket(5)
Einklemmung des N. ulnaris Wurfsportarten(5)
Bursitis olecrani Athleten, die bei Sportarten wie Fußball (Torhüter) und Basketball auf hartem Untergrund auf den hinteren Teil des Ellenbogens fallen(5)
Posteriore Luxation Kontaktsportarten oder Stürze aus großer Höhe wie beim Stabhochsprung(5)

Funktion(edit | edit source)

Obwohl die Form/Strukturen bei Sportlern mit Ellenbogenverletzungen beeinträchtigt sein können, weisen diese Personen oft noch ein hohes Funktionsniveau im verletzten Bereich auf. Bei der Differenzialdiagnose kommt es nicht nur darauf an, die betroffenen Strukturen zu identifizieren, sondern auch ein klares Bild von der Funktion zu erhalten (d. h. was der Sportler tun kann, das Schmerzmuster im Zeitverlauf, traumatische oder nicht traumatische Verletzungen sowie Dringlichkeit oder Nichtdringlichkeit in Bezug auf die chirurgische Behandlung).(9)

Kinetische Kette

Zu den für die Funktion relevanten Faktoren gehören:

  • Kinetische Kette
    • Es ist wichtig, die kinetische Kette zu kennen und zu verstehen, wie die verschiedenen Komponenten beeinflusst werden können. Wenn zum Beispiel ein Boxer einen Schlag mit dem vorderen Arm ausführt, kommt die Kraft von den Füßen und drückt nach oben durch die Hüfte. Ungefähr 50 % der Kraft kommt aus den Unterschenkeln, 30 % aus dem Rumpf und 20 % aus der oberen Extremität.
    • Beachten Sie, dass diese Prozentsätze bei verschiedenen Sportlern unterschiedlich sein können (z. B. bei Rollstuhlfahrern und Schwimmern).
    • Der Hauptgedanke ist, den Beitrag des gesamten Körpers bei einer Verletzung, Pathologie oder Dysfunktion zu erkennen und zu verstehen.(9)
  • Krafttests
    • Isometrische Tests
      • Der manuelle Widerstand durch den Untersucher in verschiedenen Winkeln des Bewegungsbereichs gibt Auskunft über die Qualität der Kraft
      • Isometrische Tests mit einem Handdynamometer in verschiedenen Winkeln des Bewegungsbereichs liefern quantitative Informationen
    • Isokinetische Tests
      • Prüfung der Kraft über das gesamte Bewegungsausmaß
    • Krafttests beim Tennisellenbogen
      • Dorf et al.(25) untersuchten die Auswirkung der Ellenbogenposition auf die Griffkraft bei lateraler Epicondylitis. Sie stellten fest, dass es bei der gesunden Extremität keinen Unterschied in der Griffkraft im Bezug auf Flexion oder Extension des Ellenbogens gab. Bei der betroffenen Extremität war die Griffkraft in Flexion des Ellenbogens um 29 % stärker als in Extension. Beim Vergleich der gesunden Extremität mit der betroffenen Extremität war die betroffene Extremität in Extension des Ellenbogens um 50 % schwächer als die gesunde Extremität. In Flexion war die betroffene Extremität 31 % schwächer als die gesunde Extremität. Dies ist vor allem deshalb von Bedeutung, da die Extension des Ellenbogens grundsätzlich einen mechanischen Vorteil bei der Griffkraft der Hand bietet. Die Anwendung von Krafttests bei Personen mit Tennisellenbogen kann eine bessere Objektivität gewährleisten.(25)
  • Bewegungsausmaß

    Messung des Bewegungsausmaßes des Ellenbogens mit dem Smartphone

    • Zu messende Bewegungen des Ellenbogens:
      • Flexion und Extension
      • Pronation und Supination
    • Es gibt Smartphone-Apps, mit denen Kliniker das Bewegungsausmaß des Ellenbogens messen können.(26)
    • Messung von Flexion und Extension mit einer Neigungsmesser-App (Inklinometer-App) auf dem Smartphone
      • Der Patient legt den Arm flach auf den Tisch, so dass der Humerus parallel zur horizontalen Ebene liegt. Der Unterarm befindet sich in Neutralstellung. Der Neigungsmesser wird auf dem Tisch auf Null gestellt. Der Patient beugt den Ellbogen maximal. Das Smartphone wird parallel zum Unterarm gehalten und der Wert kann abgelesen werden.(26)
      • Bei der Extension des Ellenbogens wird das Smartphone auf den Unterarm in maximaler Streckung ausgerichtet.(26)
  • Endgefühl
    • Aus Sicht der manuellen Therapie (insbesondere bei ähnlichem Bewegungsausmaß auf beiden Seiten) ist es ratsam, das Endgefühl der Ellenbogengelenke zu berücksichtigen. Berücksichtigen Sie die Art des Endgefühls sowie die Reaktion des Sportlers auf diese Art der Provokation.(9)

Spezielle Diagnostik ( edit | edit source )

  • Ultraschall
    • Kann beim Management hartnäckiger Fälle von lateraler Epikondylalgie helfen, indem es das Ausmaß des Sehnenrisses charakterisiert und das Vorhandensein einer begleitenden RCL-Verletzung feststellt.(27)
  • Magnetresonanztomographie (MRT)
  • Injektion (Lignocain oder Marcain)(28)

Klinische Tests ( edit | edit source )

Valgusstress-Test – Video zur Verfügung gestellt von Clinically Relevant

Milking-Manöver – Video zur Verfügung gestellt von Clinically Relevant

  • Posterolaterale rotatorische Instabilität
    • Tabletop Relocation Test
    • Stand-up-Test / Chair Sign / Hochdrücken am Stuhl
    • Liegestütz-Test / Push-up-Test
    • Lateral Pivot Shift Apprehension Test

Table Top Relocation Test – Video bereitgestellt von Clinically Relevant

Lateral Pivot Shift Apprehension Test – Video bereitgestellt von Clinically Relevant

Chair Sign – Video bereitgestellt von Clinically Relevant

  • Vollständige distale Bizepssehnenruptur
  • Vollständige Trizepssehnenruptur
    • Triceps Squeeze Test
  • Posteromediales Impingement-Syndrom
    • Arm-Bar-Test
    • Valgus Overload Test / Posteromedial Impingement Test
  • Mediale Epikondylalgie
    • Epicondylitis-Medialis-Test / Umgekehrter Cozen-Test / Test für den Golferellenbogen
    • Polk-Test medial

Unabhängig davon, welche klinische Prüfung durchgeführt wird, sind stets die auf die Struktur einwirkende Belastung und entsprechende Sicherheitsaspekte zu berücksichtigen.(9)

Proximales Radioulnargelenk und Humeroradialgelenk bei lateraler Epikondylalgie ( edit | edit source )

Es ist wichtig, das proximale Radioulnargelenk (PRUG) und das Humeroradialgelenk (HR) im Zusammenhang mit der lateralen Epikondylalgie zu betrachten. Dabei ist insbesondere Folgendes zu berücksichtigen:

  • Der M. extensor carpi radialis brevis (ECRB) entspringt aus dem Epicondylus lateralis humeri und dem Lig. anulare radii
  • Das radiale Kollateralband (RCL) entspringt ebenfalls am lateralen Epikondylus und strahlt in das Lig. anulare radii ein.
  • Die enge Beziehung zwischen ECRB und RCL zeigt sich in folgenden Aspekten:
    • Begleitende Verletzungen
    • Eine mögliche Instabilität in diesem Bereich kann zu einer lateralen Epikondylalgie (Tennisellenbogen) führen.

Ein gutes Verständnis der engen Beziehung zwischen ECRB und RCL sowie der Beweglichkeit des Humeroradialgelenks wird sich daher auf die Behandlung der lateralen Epikondylalgie (Tennisellenbogen) auswirken. Berücksichtigen Sie außerdem die Ruhestellung (loose packed position) und die verriegelte Stellung (closed packed position) der Gelenke des Ellenbogens, um Verwechslungen bei der Palpation oder Mobilisation der jeweiligen Gelenke zu vermeiden.

PRUG und HR bei lateraler Epikondylalgie
Gelenke Ruhestellung Verriegelte Stellung
PRUG Flexion (70°); Supination (5°) Extension; Volle Supination
HR Extension; Volle Supination Flexion (70°); Supination (5°)

Mediale Epikondylalgie und der M. pronator teres ( edit | edit source )

  • Eine Hypertrophie des M. pronator teres kann zu Beschwerden im Bereich des medialen Epikondylus des Ellenbogens führen.
  • Beim Pronator-Teres-Syndrom, bei dem der N. medianus zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres eingeklemmt ist, treten die Symptome hauptsächlich distal und nicht lokal auf.

Fazit(edit | edit source)

Zu berücksichtigende allgemeine Empfehlungen:(9)

  • Diagnose
    • Traumatische und nicht traumatische Verletzungen berücksichtigen
    • Beteiligte Strukturen (Form)
  • Prognose = Funktion
    • Was kann der Sportler tun oder nicht tun?
    • Kraft
    • Bewegungsausmaß
    • Endgefühl
  • Bei nicht traumatischen Verletzungen sind die Einflüsse von Schulter und Unterarm sowie von Hand und Handgelenk zu berücksichtigen.
  • Bei der lateralen Epikondylalgie und der medialen Epikondylalgie sind die umliegenden Strukturen zu berücksichtigen, die ebenfalls betroffen sein könnten
  • Der Ellbogen kann knifflig sein – wenn Sie unsicher sind, holen Sie eine zweite Meinung ein!

Referenzen(edit | edit source)

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